Для лечения гриппа профессиональные сообщества многих стран рекомендуют использовать осельтамивир или занамивир [1—7].
Какими эффектами обладают эти препараты?
- Незначительное снижение продолжительности заболевания.
Осельтамивир снижает продолжительность гриппа на 16.8 часов у взрослых и на 29 часов у детей [8]. Однако не оказывает никакого влияния на течение гриппа у детей, страдающих бронхиальной астмой [8] — больных, кто входит в группу риска и кому этот препарат рекомендован, по мнению экспертов [1—7], в первую очередь.
Занамивир снижает продолжительность гриппа на 14.4 часа у взрослых и не оказывает никакого влияния у детей [8].
Похожий эффект действия блокаторов нейроминидазы можно получить, например, при приёме парацетамола, более дешёвого и менее токсичного препарата [9].
- Отсутствие снижение риска госпитализации.
Осельтамивир не снижает риск госпитализации. Данные относительно занамивира отсутствуют [8].
*необходимость в госпитализации возникает при тяжёлом течении гриппа [10].
- Отсутствие снижения возникновения осложнений гриппа.
Ни осельтамивир, ни занамивир не влияют на частоту возникновения осложнений — пневмонии, бронхита, синусита, отита и другой серьёзной патологии, включая гибель от гриппа или его осложнений [8].
По данным систематического обзора, осельтамивир предупреждает пневмонию у каждого 100 (NNT=100, 95% CI 67—451) больного гриппом и получающего лекарство [8].
Следует отметить, что в проведённых исследований в группе участников, получающих плацебо, ни один пациент (взрослый или ребёнок) не умер от гриппа. Вероятно, это подтверждает не осложнённое течение гриппа у большей части населения и отсутствие необходимости в приёме каких-либо противовирусных лекарств и специфической профилактике этой инфекции. Подробнее о вакцинации в статье «Вакцинация против гриппа».
Во время пандемии 2009 года ВОЗ регулярно сообщала о бесчисленных жертвах гриппа, призывая население вакцинироваться и запасаться противовирусными препаратами. После тщательного подсчёта оказалось, что количество смертей от гриппа, например, в Канаде составило 428 [9,11], а в Японии — 198 [8].
- Отсутствие влияния на распространение вирусов гриппа.
Осельтамивир и занамивир не влияют на репликацию вирусов и не снижают выделение вирусов больными гриппом в окружающую среду [8]. Данных, подтверждающих уменьшение распространения вирусов при приёме осельтамивира или занамивира нет. Ни в одном исследовании не представлено исчерпывающих доказательств.
- Отсутствие профилактического эффекта.
Во многих рекомендациях можно найти упоминания о профилактическом приёме противовирусных средств при контакте с инфекционным больным (постэкспозиционная профилактика). Однако, профилактический приём не влияет на частоту возникновения гриппа у контактных лиц [8].
В эксперименте показано, что осельтамивир не предупреждает возникновение гриппа даже при его приёме до контакта с больным [8,12].
Профилактический приём осельтамивира помогает избежать гриппа каждому 50, однако регулярное мытьё рук помогает избежать респираторной инфекции каждому 8 [8,13].
- Вероятность возникновения побочных эффектов.
Побочные эффекты при приёме осельтамивира возникают в три раза чаще, чем при приёме плацебо [8].
Приём осельтамивира часто сопровождается тошнотой и рвотой. Рвота возникает у каждого 22 взрослого (NNН=28, 95% CI 14—42) и каждого 19 ребёнка (NNT=19, 95% CI 10—57) [8]. И также возможны нарушения работы сердца — удлинение интервала QT — у каждого 25 пациента (NNН=25, 95% CI 14—140), головная боль у каждого 32 (NNН=32, 95% CI 18—115) и психические расстройства (редко нарушения поведения, психоз, агрессия, суицид), что связано с прямым влиянием препарата на центральную нервную систему [8,9].
Наибольшее упоминание случаев нарушений психического здоровья у детей при приёме осельтамивира отмечено в Японии. В некоторых случаях употребление препарата привело к гибели детей: внезапной гибели и гибели ввиду опасного поведения из-за действия лекарства.
Приём занамивира имеет похожие побочные эффекты, однако частота их возникновения более редкая. Вероятно, это связано с формой введения препарата – ингаляционной, т. е. всасывание препарата и попадание в системный кровоток меньше.
Некоторые побочные эффекты препаратов удалось идентифицировать только при тщательной проверке «сырых» данных исследований. В публикациях, доступных общественности, о многих эффектах не сообщено.
Лечение пациентов из групп риска
Использование осельтамивира или занамивира у пациентов, относящихся к группе риска сложно назвать обоснованным. Убедительных доказательств их влиянию на течение гриппа и его осложнений при анализе доступных исследований не получено, однако имеются данные о вероятности возникновения побочных эффектов, которые могут усугубить состояние пациента и течение его основного заболевания (например, гипергликемия, нарушение функции почек и пр.) [8].
| Группы риска |
|---|
| Дети (6—59 месяцев) |
| Лица с хроническими заболеваниями и ожирением (ИМТ более 40 кг/м2) |
| Лица с ослабленным иммунитетом (страдающие врожденными иммунодефицитными состояниями, ВИЧ, онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию и пр.) |
| Лица, которым проводится длительная терапия аспирином (салицилатами) |
| Беременные и кормящие женщины, а также женщины, родоразрешение которых было проведено менее, чем 2 недели назад |
| Медицинские работники |
| Путешественники (за 2 недели до выезда) |
Производитель заявляет, что осельтамивир не влияет на иммунную систему [8] и уменьшает проявления гриппа благодаря подавлению репликации вируса в организме. Однако данные свойства препарата при анализе исследований не установлены и, наоборот, обнаружена его способность подавления синтеза защитных антител s-IgA [8,14] и провоспалительных цитокинов. Следовательно, их приём у пациентов со сниженным иммунитетом нежелателен несмотря на заявления авторитетных организаций, чей конфликт интересов остаётся публично нераскрытым [9,15,16].
Приём блокаторов нейроминидазы может быть сопряжён с иммунносупрессией и увеличением риска возникновения вторичных бактериальных осложнений, хотя подавление синтеза ФНО-альфа и ряда других интерлейкинов способствует снижению температуры тела пациента, что и проявляется меньшей продолжительностью гриппа на 14—29 часов по сравнению с плацебо [8].
Несмотря на то что осельтамивир появился на фармацевтическом рынке с 1999 года, 60% данных о его испытаниях по оценке эффективности и безопасности до сих пор не опубликованы и недоступны общественности [8]. Все имеющие исследования (РКИ) о его эффективности и безопасности выполнены при поддержке производителя, независимых исследований нет.
Как насчёт других противовирусных препаратов от гриппа?
Индукторы интерферонов и гомеопатические препараты признаны всеобще неэффективными. Подробнее в статье «Лучшие противовирусные от гриппа».
Адамантаны обладают более выраженным влиянием на центральную нервную систему, поэтому могут быть более токсичными, чем блокаторы нейроминидазы [8]. И также следует учитывать, что более 99% циркулирующих штаммов гриппа полностью устойчивы к ним [17].
Применение противовоспалительных средств (НПВС) также может представлять риск в плане реализации побочных эффектов и их недоказанного действия — в исследованиях не установлено, что эти препараты обладают противовоспалительным эффектом [18], как заявляют изготовители, а использование аспирина при гриппе может грозить развитием синдрома Рейя — тяжёлого поражения мозга и печени, нередко со смертельным исходом [19].