Делать ли прививку от гриппа ребёнку?

27.11.2020 @pediatrics_rus Нет комментариев

Многие родители часто задаются вопросом — делать ли прививку от гриппа ребёнку? Международные организации, включая Всемирную организацию здравоохранения, настоятельно рекомендуют прививаться, но, к сожалению, периодически встречаются сообщения учёных о том, что вакцина недостаточно эффективна.

Итак, разберёмся, что написано в современных рекомендациях, на чём они основаны, и что указано в клинических исследованиях.

Рекомендации ВОЗ

В рекомендациях ВОЗ 2012 года указано, что грипп может быть опасным для детей, поэтому вакцинация является неотъемлемой частью профилактики этой инфекции [1].

В разделе «Эффективность вакцинации» каких-либо конкретных данных о том, насколько хорошо работает прививка у детей нет. Однако, имеется сноска о наличии доказательств в приложении. Открыв приложение, видим: «У детей 6 месяцев — двух лет трёхвалентная инактивированная вакцина против гриппа не является более эффективной, чем плацебо в профилактике гриппа» [2]. К сожалению, не открыв приложения, а просто прочитав рекомендации, мы не узнали бы этого.

Открыв другое приложение, где имеется описание эффективности вакцины для более старших детей, видим: «У детей 2—6 лет инактивированная противогриппозная вакцина не является более эффективной по сравнению с плацебо или отсутствием какого-либо вмешательства в профилактике гриппа» [3].

Обратившись к источникам литературы, на которые ссылаются эксперты ВОЗ, мы можем найти несколько рандомизированных исследований (РКИ) — исследований, являющимися «золотым» стандартом в оценке эффективности и безопасности любых лекарств и вакцин. Приведённые публикации — Gruber 1990, Clover 1991, Colombo 2001, Neuzil 2001, Vesikari 2011 [4—8] – показали, что привитые дети меньше болеют гриппом. Однако, учитывая наличие смещений (bias) в этих работах:

  • отсутствие чётких данных о рандомизации — распределении участников по группам испытуемых — группе сравнения и группе контроля;
  • отсутствие описания о сокрытии от участников информации о том, какое конкретно лечение (вакцину или плацебо) они получают;
  • отсутствие информации об «ослеплении» тех, кто оценивает результаты эксперимента;
  • а также наличие неполного представления результатов обо всех группах испытуемых.

Очевидно, что доверять полученным итогам следует с осторожностью.

Например, известно, что распределение участников неслучайным образом, а в соответствии с их состоянием здоровья или прочими предпочтениями, а также информированность о получаемом лечении как среди участников, так и среди организаторов значительно влияет на итог эксперимента в желаемую сторону [9]. И также стоит дополнить, что некоторые авторы указанных исследований имеют конфликт интересов – исследования проведены при поддержке производителей вакцин [8,10].

В рекомендациях ВОЗ также указано, что вакцинация детей и подростков может защитить от гриппа не только привитых, но и оказать непрямую защиту тем, кто совместно проживает и регулярно контактирует с ними. Однако, исследование, на которое имеется ссылка [10], совсем не подтверждает этого. Что самое интересное – результаты этой работы проанализированы некорректно, а для самостоятельных расчётов данных недостаточно.

Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)  

Ежегодно Центр по контролю и профилактике заболеваний публикует новые рекомендации по специфической профилактике гриппа для взрослых и детей на период грядущего эпидемиологического сезона [11]. Этот год не стал исключением. Однако в рекомендациях нет информации об эффективности вакцины. Это приходится искать самостоятельно на сайте организации.

Итак, перейдя в раздел «Эффективность вакцинации против гриппа у детей» [12], видим:

  1. «В исследовании продолжительностью четыре года эффективность вакцины против гриппа составила 77—91%» [12]. Обращаемся к источнику — исследованию Neuzil 2001 [7].

Работа представляет собой анализ проведённого ранее исследования (Edwards 1994, [13]), где участниками были не только дети, но и взрослые. И небольшое уточнение — четыре года наблюдали не одних и тех же участников, 25% из них каждый год покидало исследование и на их место приходили другие. Причина, по которой участники выходили из эксперимента не указана. Возможно, они меняли место жительства или у них менялись планы и взгляды на жизнь, а может быть возникали побочные эффекты, или они были неудовлетворены итогами вакцинации.

И также в исследовании имеется ещё ряд смещений / отклонений:

  • Дети представляли только часть испытуемых, наряду с ними в исследовании участвовали и взрослые до 65 лет. Анализ данных только части испытуемых первоначально не был заложен в дизайн исследования, поэтому вычленение и оценка выборочной информации не может быть основой для достоверного вывода.
  • Во всех группах испытуемые получали противогриппозные вакцины разного состава и способа введения, что не позволяет оценить истинную эффективность и безопасность вмешательства в силу наличия похожих клинических проявлений у всех участников эксперимента. Данные сравнения вакцин/вакцины с плацебо отсутствуют, хотя в первый год участники одной из групп получали его.
  • Все данные участников приведены только в относительных величинах, абсолютные цифры не указаны, поэтому самостоятельный подсчёт и проверка, полученных автором результатов, невозможна.
  1. «Исследование с участием детей первых 6—24 месяцев жизни показало эффективность вакцины против лабораторно подтверждённого гриппа 66% в течение первого года наблюдения и отсутствие эффекта в течение второго года наблюдения» [12,14].

С самого начала стоит сказать, что основной целью указанной работы [14] была оценка влияния вакцины на возникновение такого частого осложнения гриппа у маленьких детей как средний отит. Результаты наблюдения в течение двух лет не показали никакого эффекта вакцины в предупреждении этой патологии, о чём на сайте CDC не упоминается.

И также следует отметить, что в первый и второй год наблюдения в эксперименте участвовали разные дети, и если быть более точным, то следует сказать, не в первый и второй год наблюдения, а в первой и второй когортах детей. И эффективность вакцины следует оценивать в целом, полагаясь на данные всех участников эксперимента, а не отдельно для разных когорт. Только при оценке суммарного влияния вмешательства на всех участниках можно получить достоверные выводы.

  1. «В течение сезона 2010—2011 эффективность инактивированной четырёхвалентной вакцины против гриппа у детей 3—8 лет составила 59%» [12,15]. В пересчёте на абсолютные значения это означает, что вакцина помогла предупредить грипп у каждого 30 ребёнка, точнее, у каждого 23—43 (NNV=30, 95% CI 23—43).
  2. «Исследование, проведённое в Канаде, показало — вакцинация детей 3—15 лет снижает риск гриппа, подтверждённого лабораторно, на 61% во всём обществе, в котором находятся привитые дети. Это позволяет судить о непрямом защитном эффекте вакцины и её влиянии на снижение распространения инфекции» [12,10].

Источником, подтверждающим данное суждение [10], является исследование, которое также цитирует ВОЗ (см. выше). Работа содержит некорректные результаты, ввиду того, что способ обработки полученных данных не соответствует дизайну эксперимента. Следовательно, и выводы являются некорректными и неприменимыми.

Остальная информация, представленная на сайте, относится к эффективности живой интраназальной противогриппозной вакцины. Эксперты CDC, основываясь на данных четырёх РКИ говорят, что живая прививка снижает риск заболевания гриппом у детей на 74—94% [12].

При знакомстве с указанными публикациями опять встречаются смещения / отклонения [16—18]. Только одна работа [19] содержит полную информацию с общим итогом, что эффективность вакцины против лабораторно подтверждённого гриппа составляет 93%. В пересчёте на абсолютные значения это означает, что гриппа избежит каждый 6 привитый ребёнок (NNV=6).

На рекомендации CDC часто ссылаются AAP, AAFP, IDSA, Immunization Coalition — ACIP, ACOG и другие авторитетные организации. Поэтому следует помнить о том, какого качества исследования эксперты CDC выбрали для обоснования своих рекомендаций и суждения об эффективности и безопасности противогриппозных вакцин.

Рекомендации Американской академии педиатрии (ААР)

В сезоне 2020—2021 Академия педиатрии советует всем детям и подросткам привиться от гриппа [20]. В текущем году, как и в прошлом, эксперты поощряют использование четырёхвалентных вакцин для детей.

Интересно, что в разделе «Эффективность вакцинации» все утверждения подкреплены результатами наблюдательных исследований. Ссылки на рандомизированные исследования (РКИ) отсутствуют. Как известно, для оценки лекарственных препаратов и вакцин лучше прибегать к помощи РКИ, так как их результаты являются наиболее надёжными [21] и, порой, совершенно отличными от результатов, полученных в наблюдательных исследованиях.

В разделе «Вакцины» имеется несколько ссылок на РКИ, однако только одно из них посвящено оценке эффективности вакцины на основании случаев заболевания гриппом, а не на определении наличия антител после вакцинации. В работе Clayes 2018 [22] инактивированная четырёхвалентная вакцина имела эффективность 50%. В пересчёте на абсолютные значения вакцина защитила каждого 18 привитого ребёнка, точнее,  каждого 15—21 (NNV=18, 95% CI 15—21). Однако примечателен факт того, что у каждого 37 привитого имелись серьёзные побочные эффекты (NNH=37, 95% CI 30—49), и сравнение вакцины проводилось с другой прививкой (непротивогриппозной), а не плацебо. Следовательно, в реальности вред вакцины, как и защитный эффект, может быть другим.

Кроме того, для заботы о здоровье новорождённых и грудных детей эксперты рекомендуют привиться от гриппа всем беременным женщинам, так как вакцина противопоказана к использованию у детей первых 6 месяцев жизни. Эксперты пишут: «Значительные доказательства накоплены в отношении эффективности иммунизации беременных для предупреждения гриппа и его осложнений у обоих — у матери и её ребёнка» [20], подкрепляя это четырьмя исследованиями [23—26]. Кстати говоря, эксперты CDC также ссылаются на эти работы. Если сказать кратко, результаты исследований таковы, что вакцинация от гриппа предупреждает грипп у каждой 42—56 женщины и у каждого 58—82 ребёнка привитой матери. Очевидно, что указанные источники совсем не подтверждают заявленное, а скорее, наоборот, опровергают. Полный обзор представлен в статье «Прививка от гриппа беременным».

Обзор исследований Cochrane

Примечательно, что для составления рекомендаций выше перечисленные организации практически не использовали работы, в которых эффективность вакцин против гриппа сравнивалась с плацебо (пустышкой). Эксперты Cochrane смогли найти 41 подобное РКИ — вакцина против гриппа vs плацебо — для составления своего обзора [27].

В целом при анализе многих исследований, выполненных учёными из многих стран мира, оказалось, что живая вакцина против гриппа предупреждает грипп у каждого 7 привитого ребёнка и ОРВИ у каждого 20, инактивированная вакцина — предупреждает грипп у каждого 5 привитого ребёнка и ОРВИ у каждого 12. Вакцина от гриппа не влияет на частоту возникновения осложнений (отита). Для оценки эффективности вакцинации в отношении госпитализации, количества дней пропуска школьных занятий и отрыва от работы у родителей привитых и болеющих гриппом детей данных недостаточно / данные отсутствуют [27]. То есть все подобные заявления в современной литературе на самом деле являются безосновательными.

Кроме того, в обзоре отмечено, что безопасность вакцин против гриппа в проанализированных исследованиях освещена недостаточно.

Безопасность вакцины

В целом вакцинация против гриппа у детей рассматривается безопасной, но как отмечено выше, сказать об этом уверенно пока не представляется возможным.

Во-первых, наблюдение за детьми, получившими прививку от гриппа в вышеупомянутых исследованиях и, соответственно, рекомендациях авторитетных организаций, проводилось в течение короткого промежутка времени — одного эпидемиологического сезона. Исследования, которые длились в течение нескольких лет, также не дают исчерпывающей информации в связи с тем, что каждый год в исследовании участвовали разные дети, а не те же самые, например, что и в первый год эксперимента [7,14]. А в некоторых исследованиях, на которые ссылается ВОЗ вообще нет упоминания о побочных эффектах вакцинации [4,5].

Во-вторых, во многих исследованиях сравнение эффективности противогриппозных вакцин проводилось с другими вакцинами, а не плацебо, что не позволяет провести полную оценку как безопасности, так и эффективности.

И также стоит упомянуть тот факт, что частое введение неживых вакцин может оказывать неблагоприятное неспецифическое воздействие на иммунную систему [28,29]. Даже на сайте CDC указана эта информация: «повторная вакцинация против гриппа может влиять на снижение иммунной защиты при очередной вакцинации», «люди, вакцинированные против гриппа в предшествующих сезонах, могут быть более восприимчивыми к гриппу при вакцинации в текущем сезоне по сравнению с теми, кто не прививался против гриппа ранее и привился в текущем сезоне» [30].

Вывод

В целом вакцинация детей против гриппа расценивается недостаточно эффективной — вакцина может защитить от гриппа, но в случае возникновения заболевания не оказывает влияния на возникновение осложнений, а также не оказывает влияния на распространение вирусов в окружающей среде. И также вакцина считается безопасной, однако для полноценной оценки безопасности противогриппозных вакцин в долгосрочной перспективе в настоящее время недостаточно данных.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(47):461-476.

[2] Grading of scientific evidence – Table 2a. Is inactivated influenza vaccine versus placebo or control vaccine effective to prevent influenza infection in children aged 6 months to 2 years of age? Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_efficacy_age_6to24_months.pdf. (September 2020).

[3] Grading of scientific evidence – Table 2b. Is inactivated influenza vaccine versus placebo or control vaccine effective to prevent influenza infection in children aged 2 to below 6 years? Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_efficacy_age_2to6_years.pdf. (September 2020).

[4] Gruber WC, Taber LH, Glezen WP, et al. Live attenuated and inactivated influenza vaccine in school-age children. Am J Dis Child. 1990;144(5):595-600. doi:10.1001/archpedi.1990.02150290089035.

[5] Clover RD, Crawford S, Glezen WP, Taber LH, Matson CC, Couch RB. Comparison of heterotypic protection against influenza A/Taiwan/86 (H1N1) by attenuated and inactivated vaccines to A/Chile/83-like viruses. J Infect Dis. 1991;163(2):300-304. doi:10.1093/infdis/163.2.300.

[6] Colombo C, Argiolas L, La Vecchia C, Negri E, Meloni G, Meloni T. Influenza vaccine in healthy preschool children. Rev Epidemiol Sante Publique. 2001;49(2):157-162.

[7] Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, Edwards KM. Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J. 2001;20(8):733-740. doi:10.1097/00006454-200108000-00004.

[8] Vesikari T, Knuf M, Wutzler P, et al. Oil-in-water emulsion adjuvant with influenza vaccine in young children. N Engl J Med. 2011;365(15):1406-1416. doi:10.1056/NEJMoa1010331.

[9] The Design of Experiments. In: Bland M. An Introduction to Medical Statistics. 4th ed. Oxford; 2015. pp.5—24.

[10] Loeb M, Russell ML, Moss L, et al. Effect of influenza vaccination of children on infection rates in Hutterite communities: a randomized trial. JAMA. 2010;303(10):943-950. doi:10.1001/jama.2010.250.

[11] Grohskopf LA, Alyanak E, Broder KR, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2020–21 Influenza Season. MMWR Recomm Rep 2020;69(No. RR-8):1–24. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6908a1.

[12] What is the evidence that influenza vaccines work? Centre for Disease Control and Prevention. Available at: https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/effectivenessqa.htm#evidence. (September 2020).

[13] Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD Jr, Palmer PS, Wright PF. A randomized controlled trial of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention of influenza A disease. J Infect Dis. 1994;169(1):68-76. doi:10.1093/infdis/169.1.68.

[14] Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(12):1608-1616. doi:10.1001/jama.290.12.1608.

[15] Jain VK, Rivera L, Zaman K, et al. Vaccine for prevention of mild and moderate-to-severe influenza in children. N Engl J Med. 2013;369(26):2481-2491. doi:10.1056/NEJMoa1215817.

[16] Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, et al. Efficacy of vaccination with live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine against a variant (A/Sydney) not contained in the vaccine. J Pediatr. 2000;136(2):168-175. doi:10.1016/s0022-3476(00)70097-7.

[17] Vesikari T, Fleming DM, Aristegui JF, et al. Safety, efficacy, and effectiveness of cold-adapted influenza vaccine-trivalent against community-acquired, culture-confirmed influenza in young children attending day care. Pediatrics. 2006;118(6):2298-2312. doi:10.1542/peds.2006-0725.

[18] Bracco Neto H, Farhat CK, Tregnaghi MW, et al. Efficacy and safety of 1 and 2 doses of live attenuated influenza vaccine in vaccine-naive children. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(5):365-371. doi:10.1097/INF.0b013e31819219b8.

[19] Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, et al. The efficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med. 1998;338(20):1405-1412. doi:10.1056/NEJM199805143382002.

[20] Infectious Diseases Con. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2020–2021. Pediatrics. 2020;146(4):e2020024588.

[21] Designing Clinical Research. In: Portney LG. Foundations of Clinical Research. FA Davis; 2020. pp. 179—317.

[22] Claeys C, Zaman K, Dbaibo G, et al. Prevention of vaccine-matched and mismatched influenza in children aged 6-35 months: a multinational randomised trial across five influenza seasons. Lancet Child Adolesc Health. 2018;2(5):338-349. doi:10.1016/S2352-4642(18)30062-2.

[23] Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants [published correction appears in N Engl J Med. 2009 Feb 5;360(6):648.. Breiman, Robert E [corrected to Breiman, Robert F]]. N Engl J Med. 2008;359(15):1555-1564. doi:10.1056/NEJMoa0708630.

[24] Steinhoff MC, Katz J, Englund JA, et al. Year-round influenza immunisation during pregnancy in Nepal: a phase 4, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):981-989. doi:10.1016/S1473-3099(17)30252-9.

[25] Tapia MD, Sow SO, Tamboura B, et al. Maternal immunisation with trivalent inactivated influenza vaccine for prevention of influenza in infants in Mali: a prospective, active-controlled, observer-blind, randomised phase 4 trial. Lancet Infect Dis. 2016;16(9):1026-1035. doi:10.1016/S1473-3099(16)30054-8.

[26] Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda L, et al. Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med. 2014;371(10):918-931. doi:10.1056/NEJMoa1401480.

[27] Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub5.

[28] Aaby P, Benn CS. Developing the concept of beneficial non-specific effect of live vaccines with epidemiological studies. Clinical Microbiology and Infection. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.08.011.

[29] Influenza. In: Gøtzsche PC. Vaccines: truth, lies and controversy. People’s Press; 2020.

[30] Vaccine Effectiveness: How Well Do the Flu Vaccines Work? Centers for Disease Control and Prevention. Available at: https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/vaccineeffect.htm. (September 2020).