Многие родители часто задаются вопросом — делать ли прививку от гриппа ребёнку? Международные организации, включая Всемирную организацию здравоохранения, настоятельно рекомендуют прививаться, но, к сожалению, периодически встречаются сообщения учёных о том, что вакцина недостаточно эффективна.
Итак, разберёмся, что написано в современных зарубежных рекомендациях, на чём они основаны, и что указано в клинических исследованиях, на которые они ссылаются.
Рекомендации ВОЗ
В рекомендациях ВОЗ 2012 года указано, что грипп может быть опасным для детей, поэтому вакцинация является неотъемлемой частью профилактики этой инфекции [1].
В разделе «Эффективность вакцинации» каких-либо конкретных данных о том, насколько хорошо работает прививка у детей нет. Однако, имеется сноска о наличии доказательств в приложении.
Открыв приложение, видим: «У детей 6 месяцев — двух лет трёхвалентная инактивированная вакцина против гриппа не является более эффективной, чем плацебо в профилактике гриппа» [2]. К сожалению, не открыв приложения, а просто прочитав рекомендации, мы не узнали бы этого.
Открыв другое приложение, где имеется описание эффективности вакцины для более старших детей, видим: «У детей 2—6 лет инактивированная противогриппозная вакцина не является более эффективной по сравнению с плацебо или отсутствием какого-либо вмешательства в профилактике гриппа» [3].
Обратившись к источникам литературы, на которые ссылаются эксперты ВОЗ, мы можем найти несколько рандомизированных исследований (РКИ) — исследований, являющимися «золотым» стандартом в оценке эффективности и безопасности любых лекарств и вакцин. Приведённые публикации — Gruber 1990, Clover 1991, Colombo 2001, Neuzil 2001, Vesikari 2011 [4—8] – показали, что привитые дети меньше болеют гриппом. Однако, учитывая наличие смещений (bias / системных ошибок в проведении экспериментов) в этих работах:
- отсутствие чётких данных о рандомизации — распределении участников по группам испытуемых — экспериментальной группе и группе контроля;
- отсутствие описания о сокрытии от участников информации о том, какое конкретно лечение (вакцину или плацебо) они получают;
- отсутствие информации об «ослеплении» тех, кто оценивает результаты эксперимента;
- а также наличие неполного представления результатов обо всех группах испытуемых.
очевидно, что доверять полученным итогам следует с осторожностью.
Например, известно, что распределение участников неслучайным образом, а в соответствии с их состоянием здоровья или прочими предпочтениями, а также информированность о получаемом лечении как среди участников, так и среди организаторов влияет на итог эксперимента в желаемую сторону [9]. И также стоит дополнить, что некоторые авторы указанных исследований имеют конфликт интересов – исследования проведены при поддержке производителей вакцин [8,10].
В рекомендациях ВОЗ также указано, что вакцинация детей и подростков может защитить от гриппа не только привитых, но и оказать непрямую защиту тем, кто совместно проживает и регулярно контактирует с ними. Однако, исследование, на которое имеется ссылка [10], совсем не подтверждает этого. Что самое интересное – результаты этой работы проанализированы некорректно, а для самостоятельных расчётов данных не приведено.
Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Ежегодно Центр по контролю и профилактике заболеваний публикует новые рекомендации по специфической профилактике гриппа для взрослых и детей на период грядущего эпидемиологического сезона [11]. Этот год не стал исключением. Однако в рекомендациях нет информации об эффективности вакцины. Это приходится искать самостоятельно на сайте организации.
Итак, перейдя в раздел «Эффективность вакцинации против гриппа у детей» [12], видим:
- «В исследовании продолжительностью четыре года эффективность вакцины против гриппа составила 77—91%» [12]. Обращаемся к источнику — исследованию Neuzil 2001 [7].
Работа представляет собой анализ проведённого ранее исследования (Edwards 1994, [13]), где участниками были не только дети, но и взрослые. И небольшое уточнение — четыре года наблюдали не одних и тех же участников, 25% из них каждый год покидало исследование и на их место приходили другие. Причина, по которой участники выходили из эксперимента не указана. Возможно, они меняли место жительства или у них менялись планы и взгляды на жизнь, а может быть возникали побочные эффекты, или они были неудовлетворены итогами вакцинации.
И также в исследовании имеется ещё ряд смещений / системных ошибок:
- Дети представляли только часть испытуемых, наряду с ними в исследовании участвовали и взрослые до 65 лет. Анализ данных только части испытуемых первоначально не был заложен в дизайн исследования, поэтому вычленение и оценка выборочной информации не может быть основой для достоверного вывода.
- Во всех группах испытуемые получали противогриппозные вакцины разного состава и способа введения, что не позволяет оценить истинную эффективность и безопасность вмешательства в силу наличия похожих клинических проявлений у всех участников эксперимента. Данные сравнения вакцин/вакцины с плацебо отсутствуют, хотя в первый год участники одной из групп получали его.
- Все данные участников приведены только в относительных величинах, абсолютные цифры не указаны, поэтому самостоятельный подсчёт и проверка, полученных автором результатов, невозможна.
Продолжим работу с рекомендациями CDC.
- «Исследование с участием детей первых 6—24 месяцев жизни показало эффективность вакцины 66% против лабораторно подтверждённого гриппа в течение первого года наблюдения и отсутствие эффекта в течение второго года наблюдения» [12,14].
С самого начала стоит сказать, что основной целью указанной работы [14] была оценка влияния вакцины на возникновение такого частого осложнения гриппа у маленьких детей как средний отит. Результаты наблюдения в течение двух лет не показали никакого эффекта вакцины в предупреждении этой патологии, о чём на сайте CDC не упоминается.
И также следует отметить, что в первый и второй год наблюдения в эксперименте участвовали разные дети, и если быть более точным, то следует сказать, не в первый и второй год наблюдения, а в первой и второй когортах детей. И эффективность вакцины следует оценивать в целом, полагаясь на данные всех участников эксперимента, а не отдельно для разных когорт. Только при оценке суммарного влияния вмешательства на всех участниках можно получить достоверные выводы.
- «В течение сезона 2010—2011 эффективность инактивированной четырёхвалентной вакцины против гриппа у детей 3—8 лет составила 59%» [12,15]. В пересчёте на абсолютные значения это означает, что вакцина помогла предупредить грипп у каждого 30 ребёнка, точнее, у каждого 23—43 (NNV=30, 95% CI 23—43).
- «Исследование, проведённое в Канаде, показало — вакцинация детей 3—15 лет снижает риск гриппа, подтверждённого лабораторно, на 61% во всём обществе, в котором находятся привитые дети. Это позволяет судить о непрямом защитном эффекте вакцины и её влиянии на снижение распространения инфекции» [12,10].
Источником, подтверждающим данное суждение [10], является исследование, которое также цитирует ВОЗ (см. выше). Работа содержит некорректные результаты, ввиду того, что способ обработки полученных данных не соответствует дизайну эксперимента (проведен анализ не кластеров, а индивидумов). Следовательно, и выводы являются некорректными и неприменимыми.
Остальная информация, представленная на сайте, относится к эффективности живой интраназальной противогриппозной вакцины. Эксперты CDC, основываясь на данных четырёх РКИ говорят, что живая прививка снижает риск заболевания гриппом у детей на 74—94% [12].
При знакомстве с указанными публикациями опять встречаются ошибки [16—18]. Только одна работа [19] содержит полную информацию с общим итогом, что эффективность вакцины против лабораторно подтверждённого гриппа составляет 93%. В пересчёте на абсолютные значения это означает, что гриппа избежит каждый 6 привитый ребёнок (NNV=6).
На рекомендации CDC часто ссылаются AAP, AAFP, IDSA, Immunization Coalition — ACIP, ACOG и другие авторитетные организации. Поэтому следует помнить о том, какого качества исследования эксперты CDC выбрали для обоснования своих рекомендаций и суждения об эффективности и безопасности противогриппозных вакцин.
Рекомендации Американской академии педиатрии (ААР)
Академия педиатрии советует всем детям и подросткам привиться от гриппа [20]. Эксперты поощряют использование четырёхвалентных вакцин для детей.
Интересно, что в разделе «Эффективность вакцинации» все утверждения подкреплены результатами наблюдательных исследований. Ссылки на рандомизированные исследования (РКИ) отсутствуют. Как известно, для оценки лекарственных препаратов и вакцин лучше прибегать к помощи РКИ, так как их результаты являются наиболее надёжными [21] и, порой, совершенно отличными от результатов, полученных в наблюдательных исследованиях. Кроме того, такие исследования существуют.
В разделе «Вакцины» имеется несколько ссылок на РКИ, однако только одно из них посвящено оценке эффективности вакцины на основании случаев заболевания гриппом, а не на определении наличия антител после вакцинации. В работе Clayes 2018 [22] инактивированная четырёхвалентная вакцина имела эффективность 50%. В пересчёте на абсолютные значения вакцина защитила каждого 18 привитого ребёнка, точнее, каждого 15—21 (NNV=18, 95% CI 15—21). Однако примечателен факт того, что у каждого 37 привитого имелись серьёзные побочные эффекты (NNH=37, 95% CI 30—49), и сравнение вакцины проводилось с другой прививкой (непротивогриппозной), а не плацебо. Следовательно, в реальности вред вакцины, как и защитный эффект, может быть другим.
Кроме того, для заботы о здоровье новорождённых и грудных детей эксперты рекомендуют прививаться от гриппа всем беременным женщинам, так как вакцина противопоказана к использованию у детей первых 6 месяцев жизни. Эксперты пишут: «Значительные доказательства накоплены в отношении эффективности иммунизации беременных для предупреждения гриппа и его осложнений у обоих — у матери и её ребёнка» [20], подкрепляя это четырьмя исследованиями [23—26]. Кстати говоря, эксперты CDC также ссылаются на эти работы. Если сказать кратко, результаты исследований таковы, что вакцинация от гриппа предупреждает грипп у каждой 42—56 женщины и у каждого 58—82 ребёнка привитой матери. Очевидно, что указанные источники совсем не подтверждают заявленное, а скорее, наоборот, опровергают. Полный обзор представлен в статье «Прививка от гриппа беременным».
Обзор исследований Cochrane
Примечательно, что для составления рекомендаций выше перечисленные организации практически не использовали работы, в которых эффективность вакцин против гриппа сравнивалась с плацебо (пустышкой). Эксперты Cochrane смогли найти 41 РКИ — вакцина против гриппа vs плацебо — для составления своего обзора [27].
В целом при анализе многих исследований, выполненных учёными из многих стран мира, оказалось, что живая вакцина против гриппа предупреждает грипп у каждого 7 привитого ребёнка и ОРВИ у каждого 20, инактивированная вакцина — предупреждает грипп у каждого 5 привитого ребёнка и ОРВИ у каждого 12. Вакцина от гриппа не влияет на частоту возникновения осложнений (отита). Для оценки эффективности вакцинации в отношении госпитализации, количества дней пропуска школьных занятий и отрыва от работы у родителей привитых и болеющих гриппом детей данных недостаточно / данные отсутствуют [27]. То есть все подобные заявления в современной литературе на самом деле являются безосновательными.
Кроме того, в обзоре отмечено, что безопасность вакцин против гриппа в проанализированных исследованиях освещена недостаточно.
Безопасность вакцины
В целом вакцинация против гриппа у детей рассматривается безопасной, но как отмечено выше, сказать об этом уверенно пока не представляется возможным.
Во-первых, все доступные исследования имели своей главной целью оценку эффективности вакцин, а не безопасности.
Во-вторых, наблюдение за детьми, получившими прививку от гриппа в вышеупомянутых исследованиях и, соответственно, рекомендациях авторитетных организаций, проводилось в течение короткого промежутка времени — одного эпидемиологического сезона. Исследования, которые длились в течение нескольких лет, также не дают исчерпывающей информации в связи с тем, что каждый год в исследовании участвовали разные дети, а не те же самые, например, что и в первый год эксперимента [7,14]. А в некоторых исследованиях, на которые ссылается ВОЗ вообще нет упоминания о побочных эффектах вакцинации [4,5].
В-третьих, во многих исследованиях сравнение эффективности противогриппозных вакцин проводилось с другими вакцинами, а не плацебо, что не позволяет провести полную оценку как безопасности, так и эффективности.
И также стоит упомянуть тот факт, что частое введение неживых вакцин может оказывать неблагоприятное неспецифическое воздействие на иммунную систему [28,29]. Даже на сайте CDC указана эта информация: «повторная вакцинация против гриппа может влиять на снижение иммунной защиты при очередной вакцинации», «люди, вакцинированные против гриппа в предшествующих сезонах, могут быть более восприимчивыми к гриппу при вакцинации в текущем сезоне по сравнению с теми, кто не прививался против гриппа ранее и привился в текущем сезоне» [30].
Вывод
В целом вакцинация детей зарубежными вакцинами против гриппа расценивается недостаточно эффективной — вакцина может защитить от гриппа / ОРВИ (симптомов простуды), но в случае возникновения заболевания не оказывает влияния на возникновение осложнений (госпитализацию, смерть от гриппа), а также не оказывает влияния на распространение вирусов в окружающей среде. И также вакцина считается относительно безопасной, однако для полноценной оценки безопасности противогриппозных вакцин в долгосрочной перспективе в настоящее время недостаточно данных.
Стоит дополнить, что в современное время в научных изданиях регулярно появляются новости и работы учёных, посвящённые созданию новой прививки от гриппа. Это является обещающим. Примером этому являются недавно опубликованные статьи в журналах «Science» и «JAMA». Подробнее ознакомиться с материалом можно в статье «Новая прививка против гриппа».