Прививка от гриппа беременным

01.10.2020 @pediatrics_rus Нет комментариев

Многие эксперты рекомендуют прививку от гриппа беременным для наилучшей защиты. Эффективна и безопасна ли она?

Введение

Оценка эффективности и безопасности любого лекарственного препарата проводится в клинических исследованиях. Именно во время исследования оценивается реакция организма на введение лекарства и возникающие при этом эффекты – как положительные, так и отрицательные. Только в клинических испытаниях возможно подтвердить или опровергнуть предполагаемый эффект (гипотезу), полученный при помощи теоретических изысканий или опытах на животных или небольших группах добровольцев [1].

Стандартом таких исследований являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Эти исследования позволяют наиболее точно и достоверно определить эффективность и безопасность вакцины и/или лекарственного препарата [2].

Рандомизированное – участники случайным образом распределяются в группу сравнения — где используется исследуемый препарат и группу контроля — где используется плацебо. Распределение проводится вне зависимости от степени тяжести заболевания, возраста или каких-либо других характеристик испытуемых.

Контролируемое – имеется две группы – сравнения и контроля — тех, кого сравнивают и тех, с кем сравнивают.

Слепое – участники и те, кто оценивает результат (проявление изменений у участников) не знают, какое конкретно лечение проводится — получают ли они лекарство или плацебо, поэтому влияние субъективного мнения сведено к минимуму.

Наблюдательные исследования, коих большинство и проведение которых представляется менее сложным и затратным, чем РКИ, могут дать ценную информацию о влиянии вакцин / лекарств на организм человека, однако ввиду определённых ограничений — методики проведения, сбора информации, влияния субъективного мнения и прочих факторов — не могут рассматриваться как эталон [1,2]. Кроме того, данные, полученные в нескольких наблюдательных исследованиях порой могут совершенно не совпадать с результатами РКИ, доверия к которым значимо больше.

Итак, приступим к анализу.

1. Рекомендации ВОЗ 

В рекомендациях ВОЗ 2012 года [3] в разделе «Эффективность вакцинации» указано, что прививка против гриппа защищает мать и ребёнка от гриппа. Рядом указаны две ссылки на дополнительные материалы, в которых находится научное обоснование этому.

Перейдя по первой ссылке, замечаем надпись: «Информация по оценке эффективности вакцины у беременных женщин ограничена», чуть ниже — «Информация о влиянии вакцины на возникновение гриппа у беременных, подтверждённого лабораторно, отсутствует» [4].

Выходит, что в рекомендациях написано — вакцина эффективна и защищает беременную от гриппа, а в дополнительных материалах —  данных, подтверждающих это, нет.

Перейдя по второй ссылке, замечаем, что вакцинация беременной против гриппа снижает заболеваемость гриппом, подтверждённого лабораторно, у новорождённых на 63% [5]. Имеется источник данных, обращаемся к нему.

Исследование «Эффективность вакцинации беременных против гриппа у женщин и их новорождённых» (Zaman, 2008) [6].

Исследование проведено в Бангладеш в 2004—2005 годах с участием 340 беременных женщин. В группе сравнения (172 чел.) использована трёхвалентная вакцина против гриппа, в группе контроля (168 чел.) — вакцина против пневмококка (не плацебо).

Цель исследования — определение влияния вакцинации беременной женщины против гриппа на число случаев подтверждённого гриппа у их новорождённых детей в первые 24 недели жизни.

О каких результатах заявляют авторы?

В результатах исследования указано следующее: вакцинация беременной женщины против гриппа

  1. снижает заболеваемость гриппом среди новорождённых на 63% (95% CI 5—85) по сравнению с детьми, чьи матери вакцинировались против пневмококковой инфекции;
  2. снижает заболеваемость ОРВИ среди новорождённых на 23% (95% CI 7—46) по сравнению с детьми, чьи матери вакцинировались против пневмококковой инфекции;
  3. снижает заболеваемость ОРВИ среди матерей на 36% (95% CI 4—57) по сравнению с женщинами, вакцинированными против пневмококковой инфекции.

Что эти результаты означают?

Используя приведённые авторами данные, переводим относительные величины в абсолютные, и получается, что вакцинация беременной женщины в третьем триместре беременности в среднем

  1. защищает от гриппа каждого 17 ребёнка (матери привитой от гриппа), точнее, каждого 10—125 (NNV=17, 95% CI 10—125) в течение его первых 24 недель жизни;
  2. предупреждает ОРВИ у каждого 3 ребёнка в первые 24 недели жизни, точнее, у каждого 3—5 (NNV=3, 95% CI 3—5);
  3. предупреждает ОРВИ у каждой 6 привитой женщины, точнее, у каждой 4—11 (NNV=6, 95% CI 4—11)

по сравнению с вакцинацией против пневмококковой инфекции.

Выходит, снижение заболеваемости гриппом среди детей на 63% означает, что гриппом не заболевает каждый 17-й ребёнок, чья мать привилась во время беременности.

Учитывая, что в представленном исследовании группа контроля получила пневмококковую вакцину (а это имеет влияние на функцию иммунной системы и организм в целом), а не плацебо, выводы об эффективности и безопасности сложны для интерпретации на практике. Эффекты — положительные и отрицательные — могли не проявиться полностью или иметь ограниченное проявление в силу того, например, потому что совпали с такими же эффектами активного контроля (другой вакцины) [7].

Эффективность и безопасность любого лекарственного препарата, включая вакцины, необходимо изучать в исследованиях с использованием плацебо (пустышки), которое не оказывает никакого влияния на организм и не имеет похожих эффектов [1,2,7].

В конце статьи указано, что исследование поддержано фондом Билла и Мелинды Гейтс. Два из десяти авторов имеют конфликт интересов.

В дополнительных материалах, приложенных к рекомендациям ВОЗ, имеется упоминание ещё одного РКИ (см. исследование ниже).

Исследование «Вакцинация беременных против гриппа или столбняка для пассивной защиты младенцев» (Englund, 1993) [8].

Цель исследования – оценка продукции специфических антител в ответ на вакцинацию и их передачи будущему ребёнку. Данных относительно влияния вакцины на заболеваемость гриппом матери и/или её ребёнка не приведено.

Концентрация специфических антител – это суррогатный результат, который позволяет судить о защите против определённой инфекции только опосредованно («имеются антитела – имеется иммунитет»). Получение значимого и достоверного результата в таких исследованиях не всегда означает, что это применимо на практике и воспроизводимо в реальных условиях.

Наличие антител против конкретного вируса гриппа, даже того, что, по данным ВОЗ [9], циркулирует в окружающей среде в конкретный год (и не факт, что эти данные и реальность совпадают, ведь вирусы могут быстро мутировать [10]), не означает защиту от инфекции. Поэтому в исследованиях по оценке эффективности вакцины целесообразнее оценивать заболеваемость — случаи возникновения гриппа и связанной с ним госпитализации, а не уровень защитных антител.

Вывод

Рекомендации ВОЗ о вакцинации беременных женщин для предупреждения гриппа у неё и её ребёнка научно необоснованы.

2. Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

На официальном сайте CDC указано, что «вакцинация является первой и наиболее важной задачей для защиты против гриппа», «вакцинация во время беременности защищает обоих — мать и ребёнка», «вакцинация снижает риск заболеваемости матери гриппом почти наполовину» [11]. Чуть ниже приводится список источников. Приступим к их анализу.

Среди шести научных статей, подтверждающих вышеупомянутые суждения, имеется 4 РКИ. Начнём с самого свежего.

Исследование «Круглогодичная вакцинация беременных против гриппа в Непале» (Steinhoff, 2017) [12].

В исследовании приняло участие 3693 беременных женщин, находящихся на сроке беременности 17—34 недель. Группа сравнения — 1847 человек — получили трёхвалентную противогриппозную вакцину, группа контроля — 1846 человек — получили плацебо (физиологический раствор).

Цель исследования — определение влияния вакцинации беременной женщины против гриппа на число случаев подтверждённого гриппа у их новорождённых детей в первые 180 дней жизни и определение случаев ОРВИ у матери (до и после родов).

О каких результатах заявляют авторы?

Вакцинация способствует снижению заболеваемости ОРВИ у женщин на 19% (95% CI 1—34) и снижению случаев подтверждённого гриппа у новорождённых на 30% (95% CI 5—48).

Что эти результаты означают?

Вакцинация беременной женщины защищает каждую 42 привитую беременную, точнее, каждую 22—146 (NNV=42, 95% CI 22—146) от ОРВИ и каждого 60 новорождённого ребёнка, точнее, каждого 33—333 (NNV=60, 95% CI 33—333) от гриппа.

Исследование «Вакцинация беременных трёхвалентной противогриппозной вакциной для профилактики гриппа среди новорождённых в Мали» (Tapia, 2016) [13].

Участниками исследования стали 4192 беременные женщины на сроке беременности более 28 недель. Группа сравнения (2108 человек) получили трёхвалентную прививку от гриппа, группа контроля (2085 человек) — вакцину от менингококка.

Цель исследования — определение влияния вакцинации беременной женщины против гриппа на заболеваемость гриппом, подтверждённым лабораторно, среди новорождённых детей.

О каких результатах заявляют авторы?

Вакцинация беременной женщины против гриппа снижает заболеваемость гриппом среди детей первых 6 месяцев жизни на 33.1% (95% CI 3.7—53.9) по сравнению с вакцинацией против менингококковой инфекции.

Что эти результаты означают?

Вакцинация матери в период беременности защищает от гриппа каждого 82 ребёнка, точнее, каждого 31—454 (NNV=82, 95% CI 31—454).

Исследование «Вакцинация беременных против гриппа и защита из детей» (Madhi, 2014) [14].

Работа состоит из двух исследований: определение эффективности вакцинации у ВИЧ-неинфицированых женщин и ВИЧ-инфицированных, находящихся на сроке беременности 20—36 недель беременности.

Оба исследования проведены на территории Южной Африки (Soweto). У ВИЧ-неинфицированных женщин в группе сравнения (1062 человек) осуществлено введение трёхвалентной противогриппозной вакцины, в группе контроля (1054 человек) — введение плацебо (физиологического раствора).

Цель исследования — определение влияния вакцинации беременной женщины на заболеваемость ребёнка в первые 6 месяцев жизни.

О каких результатах заявляют авторы?

Вакцинация беременной женщины оказала влияние на снижение заболеваемости гриппом у женщин на 50.4%: 1.8% случаев зарегистрировано в группе сравнения и 3.6% — в группе контроля и у их детей на 48.8% — 1.9% случаев зарегистрировано в группе сравнения и 3.6% — в группе контроля.

Что эти результаты означают?

Вакцинация беременной снижает заболеваемость гриппом у каждой 56 матери, точнее, у каждой 31—233 (NNV=56, 95% CI 31—233) и у каждого 58 ребёнка, точнее, у каждого 32—286 (NNV=58, 95% CI 32—286).

Четвёртым РКИ в списке источников CDC является исследование 2008 года [6], которое упоминается в рекомендациях ВОЗ (разбор см. выше).

Стоит отметить, что все приведённые исследования поддержаны благотворительным фондом Билла и Мелинды Гейтс. Многие авторы публикаций имеют конфликт интересов.

Вывод

Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний не являются обоснованными и все исследования, которые приведены как источники, скорее, подтверждают обратное.

Заявления CDC о том, что вакцинация беременной против гриппа защищает мать и её ребёнка также недостоверны — как видно защиту получает только каждая 42—56 привитая мать и каждый 58—60—82-й ребёнок. Кроме того, вакцинация против гриппа может снизить бдительность беременной женщины и способствовать менее качественной неспецифической профилактике респираторных инфекций: соблюдению этикета кашля и чихания, регулярному мытью рук, избеганию контактов с инфицированными и пр.

Единственное, в рекомендациях CDC имеется указание, что вакцинация снижает риск заболевания гриппом у матери до 50%. Действительно, это показано в исследовании Madhi — заболеваемость гриппом с 3.6% снизилась до 1.8%, а по факту защиту получает каждая 56-я мать. (Ох уж эти относительные значения!)

3. Рекомендации Ассоциации акушеров-гинекологов (ACOG)

В рекомендациях Ассоциации акушеров-гинекологов от 2018 г. [15] и 2020 г. [16] прописаны уже знакомые нам утверждения, что вакцинация от гриппа имеет преимущество для матери и её дитя и защищает от гриппа. В списке источников указаны прежние четыре РКИ [6, 12—14], их обзор [17], выполненный одним из авторов указанных публикаций, рекомендации ВОЗ [3] и CDC [11] и ещё несколько наблюдательных исследований.

4. Обзор Cochrane

Последним в нашем списке находится обзор Cochrane [18] — обзор организации, прославленной своей непредвзятостью и достоверностью, лидером доказательной медицины в мире.

Что написано в обзоре?

В обзоре (2015) проведён анализ одного РКИ — «Вакцинация беременных против гриппа и защита их детей» (Madhi, 2014) (краткое описание и расчёты приведены выше). Исследование выбрано потому, что оно является рандомизированным, содержит большое количество участников и самое важное — в нём проведено сравнение противогриппозной вакцины с плацебо, а не активным компонентом.

Вывод: учёные пришли к выводу, что вакцинация против гриппа у беременных не имеет существенных преимуществ по сравнению с плацебо и не вызывает серьёзных побочных эффектов [18].

Безопасность вакцины против гриппа у беременных

В представленных исследованиях (2 РКИ, где вместо активного компонента использовано плацебо [12,14]) в группах сравнения (получивших противогриппозную вакцину) отмечалось немного больше побочных реакций на вакцинацию, но все они являются статистически незначимыми, то есть высока вероятность их случайного проявления. Возникновение серьёзных побочных эффектов вакцинации в целом не превышало таковых в группах контроля (получившим плацебо). Однако наблюдение за женщинами и их детьми проводилось в течение непродолжительного промежутка времени – с момента вакцинации и до 6 месяцев после родов, что не позволяет судить о безопасности вакцинации в долгосрочной перспективе.

И также стоит отметить, что в представленных исследованиях [8,12—14] вакцинация против гриппа проводилась всем женщинам в конце второго и в третьем триместрах беременности. Следовательно, заявления о безопасности вакцинации в первом триместре беременности сложно назвать обоснованными (на основании представленных организациями источников).

Дополнительно о вакцинации беременных в статье «Прививка от коклюша беременным».

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Designing Clinical Research. In: Portney LG. Foundations of Clinical Research. FA Davis; 2020. pp. 179—317.

[2] Therapy (Randomized Trials). In: Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, editors. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed. MacGrowHill Education; 2015. pp. 95—178.

[3] Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(47):461-476.

[4] Grading of scientific evidence – Table 1a. Is inactivated influenza vaccine versus no intervention or   non-influenza vaccine in pregnant women effective to prevent influenza infection and severe outcomes of infection in pregnant women? Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_maternal_outcomes.pdf

[5] Grading of scientific evidence – Table 1b. Is inactivated influenza vaccine versus no intervention or   non-influenza vaccine in pregnant women effective to prevent influenza infection and severe outcomes of   infection in infants below 6 months of age? Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_infant_outcomes.pdf

[6] Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants [published correction appears in N Engl J Med. 2009 Feb 5;360(6):648.. Breiman, Robert E [corrected to Breiman, Robert F]]. N Engl J Med. 2008;359(15):1555-1564. doi:10.1056/NEJMoa0708630.

[7] Influenza. In: Gøtzsche PC. Vaccines: truth, lies and controversy. People’sPress; 2020.

[8] Englund JA, Mbawuike IN, Hammill H, Holleman MC, Baxter BD, Glezen WP. Maternal immunization with influenza or tetanus toxoid vaccine for passive antibody protection in young infants. J Infect Dis. 1993;168(3):647-656. doi:10.1093/infdis/168.3.647.

[9] Surveillance and monitoring. World Health Organization. Available at: https://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/en/. (Accessed September 2020).

[10] Committee on Infectious Diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019-2020. Pediatrics. 2019 Oct;144(4). pii: e20192478. doi: 10.1542/peds.2019-2478.

[11] Flu & Pregnant Women. Centre for Disease Control and Prevention. Page last reviewed August 13, 2020. Available at: https://www.cdc.gov/flu/highrisk/pregnant.htm. (Accessed September 2020).

[12] Steinhoff MC, Katz J, Englund JA, et al. Year-round influenza immunisation during pregnancy in Nepal: a phase 4, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):981-989. doi:10.1016/S1473-3099(17)30252-9.

[13] Tapia MD, Sow SO, Tamboura B, et al. Maternal immunisation with trivalent inactivated influenza vaccine for prevention of influenza in infants in Mali: a prospective, active-controlled, observer-blind, randomised phase 4 trial. Lancet Infect Dis. 2016;16(9):1026-1035. doi:10.1016/S1473-3099(16)30054-8.

[14] Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda L, et al. Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med. 2014;371(10):918-931. doi:10.1056/NEJMoa1401480.

[15] ACOG Committee Opinion No. 732: Influenza Vaccination During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(4):e109-e114. doi:10.1097/AOG.0000000000002588.

[16] Immunization for Pregnant Women: A Call to Action. American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020. Available at: https://www.acog.org/programs/immunization-for-women/activities-initiatives/immunization-for-pregnant-women-a-call-to-action. (Accessed September 2020).

[17] Nunes MC and Madhi SA. Prevention of influenza-related illness in young infants by maternal vaccination during pregnancy [version 1; peer review: 2 approved]. F1000Research 2018, 7(F1000 Faculty Rev):122 (https://doi.org/10.12688/f1000research.12473.1).

[18] Salam RA, Das JK, Dojo Soeandy C, Lassi ZS, Bhutta ZA. Impact of Haemophilus influenzae type B (Hib) and viral influenza vaccinations in pregnancy for improving maternal, neonatal and infant health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD009982. DOI: 10.1002/14651858.CD009982.pub2.