О хорошем самочувствии новорождённого ребёнка принято судить по его активности, способности к коммуникации и нормальным показателям витальных функций. Однако, что является нормой, а на что стоит обратить особое внимание?
*Представленные данные характерны для здоровых доношенных новорождённых детей в первые дни и первый месяц их жизни.
Дыхание новорождённого
Мгновенно после рождения ребёнок делает первый самостоятельный вдох. Во многом этому способствуют:
— интенсивное воздействие внешних раздражителей — низкая температура окружающей среды (по сравнению с внутриматочной), обильные прикосновения, окружающий шум, свет и прочие стимулы;
— снижение содержания кислорода в крови, вызванное пережатием сосудов пуповины и прекращением плацентарного кровотока;
— высокая концентрация гормонов стресса, вызванная прохождением через родовые пути матери и последующим рождением.
При первом вдохе расправляются лёгкие, начинает функционировать малый круг кровообращения (а это значит, что кровь поступает в лёгкие для насыщения кислородом; у плода этого нет), происходит газообмен.
В первые 10—30 секунд жизни первый вдох успешно делают 85% новорождённых, 10% новорождённых — после дополнительной тактильной стимуляции — обсушивания пелёнкой, поглаживания по спине и грудной клетке — и только 5% новорождённых детей требуют проведения реанимационных мероприятий для инициации дыхания [1].
Нормальная частота дыхания ребёнка в первые часы после рождения и на протяжении всего первого месяца жизни составляет 30—60 дыхательных движений в минуту [2]. В среднем в спокойном состоянии новорождённый совершает 40—45 дыхательных движений в минуту, во сне — 35—40 дыхательных движений в минуту [3].
Подсчёт частоты дыхания у новорождённых рекомендуется проводить в течение полных 60 секунд — 1 минуты [4]. Дело в том, что в связи с незрелостью механизмов регуляции, у детей отмечается нерегулярный ритм дыхания. Могут присутствовать небольшие паузы продолжительностью до 5—10 секунд с последующим увеличением частоты дыхательных движений и далее возвращением к нормальному привычному ритму дыхания.
Подобные паузы наиболее часто случаются во время сна (спокойного сна), не сопровождаются дополнительными симптомами — цианозом и/или урежением частоты сердечных сокращений — наиболее часто отмечаются у детей первых 2—4 недель жизни и полностью исчезают к 6 месяцам [5—7].
Остановка дыхания на 20 секунд и более или менее, но сопровождающая брадикардией (ЧСС менее 100 ударов в минуту) и/или изменением цвета кожных покровов – цианозом или бледностью и/или снижением мышечного тонуса у доношенных новорождённых детей называется апноэ и требует особого внимания врача [5].
Плач новорождённого
С началом дыхания связан и первый крик ребёнка. Крик имеет важное значение — он способствует более быстрой и эффективной аэрации — заполнению легких воздухом — и поддержанию функциональной остаточной емкости легких.
В последующем дети тоже кричат. Плач является проявлением потребности во внимании родителей и обусловлен голодом, болью, дискомфортом, сложностью при совершении физиологических отправлений, скукой. В некоторых случаях плач ребёнка может быть тревожным сигналом [8].
В среднем в первые две недели жизни новорождённый ребёнок плачет 1.5 часа в день [9]. В первые месяцы жизни дневная норма плача составляет около 2—2.5 часов в сутки [10].
Наибольшей продолжительности плач достигает к шестой неделе жизни ребёнка, постепенно уменьшается к 12 неделе, составляя в среднем 1—2 часа в день [11].
Замечено, что в первые недели жизни плач преобладает преимущественно во второй половине дня. По данным наблюдений, 40% детей больше плачут в промежутке с 18.00 до 24.00. Однако, несмотря на это, плач длительностью 30 минут и менее может случиться в любое время суток [8,12]. Одно из возможных объяснений этому — созревание циркадных ритмов новорождённого [8], подробнее в статье «Детский сон и циркадные ритмы».
Чрезмерным плач считается, если он присутствует у здорового ребёнка возрастом 2 недель — 4 месяцев жизни и длится 3 и более часов в день, 3 и более дней в неделю на протяжении 3 и более недель.
Сердцебиение новорождённого
Первое сердцебиение у ребёнка происходит ещё внутриутробно. При помощи УЗИ сердцебиение у плода регистрируется с 5—6 недели беременности [13].
После рождения и в первые месяцы жизни, частота сердечных сокращений (ЧСС) у ребёнка составляет 110—160 ударов в минуту. Для сравнения – у взрослого ЧСС равняется 60—80 ударам в минуту.
Наибольших значений ЧСС у ребёнка достигает во время рождения и сразу после, что обусловлено значительным стрессом. В течение первых 6—12 часов жизни ЧСС постепенно уменьшается [14].
В норме у здорового новорождённого возможны колебания ЧСС в зависимости от уровня активности. Так, во время сна возможно урежение ЧСС до 80 ударов в минуту, а во время плача — повышение до 190 ударов в минуту [4].
Замедление ЧСС у новорождённого до 60 ударов в минуту и менее во время сна и до 80 ударов в минуту и менее во время бодрствования является не физиологичным и требует внимания врача [15].
Подсчёт ЧСС у здоровых новорождённых рекомендуется проводить во время их спокойного бодрствования. Если перед осмотром ребёнок много кричал, то следует подождать — около 5 минут — пока малыш успокоится. Обычно подсчёт ведётся в течение 6—10—15 секунд [16].
Во время оценки частоты сердечных сокращении важно оценивать и ритм. У новорождённых, в связи с незрелостью, возможны транзиторные изменения ритма в первые дни жизни – непродолжительное учащение или замедление (синусовая брадикардия/синусовая тахикардия) длительностью не более 15 секунд или единичные экстрасистолы [17].
Температура тела новорождённого
Нормальная температура тела новорождённого ребёнка вне зависимости от срока гестации, т. е. доношенного или недоношенного, или веса при рождении, измеренная в подмышечной впадине (аксиллярная температура), составляет 36.5—37.4° C [2,18].
Наилучшим местом измерения температуры у новорождённого является подмышечная впадина. Измерение в других локусах — в ротовой полости или прямой кишке — целесообразно только в особых ситуациях.
Измерение температуры в прямой кишке может быть небезопасным. Во-первых, существует вероятность травмы / перфорации стенки кишки и развития кровотечения. Во-вторых, вероятна стимуляция окончаний блуждающего нерва и развитие угнетения у ребёнка (вагальный рефлекс) [18].
Температура в ротовой полости — оральная температура — обычно превышает значение аксиллярной температуры на 1° C [19]. Температура в прямой кишке — ректальная температура — превышает значение оральной температуры на 1° C [19].
Новорождённые дети склонны к переохлаждению или перегреву. Многое зависит от условий окружающей среды. Способность самостоятельно удерживать температуру тела стабильной появляется у многих доношенных детей спустя первые 6 часов после рождения [20].
При низкой температуре окружающей среды (менее 23—24 °C) в течение 10—20 минут температура тела новорождённого может снизиться на 2—4 °C [21].
Первое кормление новорождённого
Первое кормление ребёнка возможно в течение первых часов жизни ребёнка. Желательно, чтобы первое кормление случилось во время первого контакта мамы и ребёнка — контакта «кожа к коже». Подробнее в статье «Организация раннего прикладывания ребёнка к груди».
Во многих научных работах показано, что первый контакт «кожа к коже» и прикладывание ребёнка к груди матери в течение первых 30—60 минут после рождения имеют неоценимую пользу для здоровья двоих — малыша и его мамы.
Самые ранние преимущества — согревание (новорождённые не могут самостоятельно удерживать температуру тела), успокоение (во время рождения дети испытывают сильный стресс) и первое кормление (помощь в становлении лактации у мамы и пр.) [22]. Подробнее в статье «Значение раннего прикладывания ребёнка к груди».
Продолжительность первого кормления (не контакта) в среднем составляет 10—15 минут. За это время ребёнок высасывает всего несколько миллилитров молозива.
Ёмкость желудка ребёнка при рождении составляет 10—20 мл [23].
В дальнейшем прикладывание к груди и кормление происходят по требованию. Для новорождённого ребёнка физиологично часто — почти каждый час — находится у груди мамы [23].
В первые сутки некоторые дети могут много времени проводить во сне (до 19—23 часов, подробнее в статье «Сон новорождённого ребёнка»), но со вторых суток жизни большинство детей способны питаться по требованию [24].
После установления лактации в среднем новорождённый малыш ест ≥8—12 раз в сутки с интервалом ≤3—4 часа между кормлениями.
Первый стул новорождённого
Первый стул новорождённого ребёнка или меконий выглядит как слизь тёмно-оливкового цвета.
По наблюдениям известно, что первый стул отходит в течение первых суток жизни – первых 24 часов у 98,5% доношенных, 100% переношенных и 76% недоношенных детей [25]. Однако у некоторых детей первый стул отходит позже — в течение первых 48 часов жизни ребёнка [25] — и это тоже считается нормой.
Наличие стула — показатель нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.
Отсутствие стула в первые 48 часов жизни ребёнка расценивается как задержка и зачастую связана с недоношенностью, морфофункциональной незрелостью и/или наличием заболеваний [26]. Вид вскармливания ребёнка — грудное или искусственное — не влияет на время отхождения первого стула [27].
В дальнейшем частота стула у новорождённого в среднем составляет 3—4 и более раз в сутки при грудном вскармливании и 2 раза в сутки при искусственном вскармливании. Минимальным нормальным значением частоты стула на грудном вскармливании считается 1 раз в 7 дней [28,29].
В среднем время транзита составляет около 8 часов в первые три месяца жизни [30].
Первое мочеиспускание новорождённого
17% новорождённых детей мочатся сразу после рождения, 92% — в первые сутки и 99% — в течение первых двух суток — первых 30—48 часов жизни [31]. Это считается нормой.
Моча новорождённого обычного соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, без примесей.
Бывает, что первое мочеиспускание не фиксируется, впоследствии это может доставить немало беспокойства по поводу отсутствия мочи у новорождённого.
Средний объём мочи при мочеиспускании составляет около 20 мл. Суммарно за первые сутки выделяется 15—60 мл, к 10 суткам — до 200 мл в сутки [32].
Количество мочеиспусканий у новорождённого в первые 48 часов составляет 2—6 раз в сутки, с третьих — 5—25 раз в сутки [32].
Задержка мочи у ребёнка — отсутствие мочеиспусканий в первые 48 часов жизни — может быть связана с обезвоживанием и/или наличием заболеваний — инфекцией, поражением или пороками почек.
Активность новорождённого
Бо́льшую часть времени новорождённый ребёнок проводит во сне. В первые дни жизни малыш может спать до 19—23 часов, в течение первого месяца — около 14—17 часов в сутки. Подробнее в статье «Сон новорождённого ребёнка».
По многим наблюдениям известно, что доношенные тратят на сон 70% своего времени, недоношенные — 90% [33].
Новорождённые дети не различают ночное и дневное время суток, поэтому циклы сна и бодрствования у них равномерно распределены в течение 24 часов [34].