По многим наблюдениям установлено, что при первом контакте с мамой ребёнок переживает особый опыт, который проявляется в его поведении. Описано девять шагов / стадий единения малыша с мамой [1,2]. Каждая стадия имеет свои особенности и рекомендации для благоприятного течения.
1 стадия — первый крик
Первый крик — это показатель хорошего начала дыхательной деятельности. Крик необходим для эффективного расправления лёгких и становления их функции. Первый крик следует за первым вдохом. При наличии крика, дыхания, сердцебиения и стабильного состояния ребёнок может быть выложен на грудь матери.
Крик также является проявлением стресса, связанного с рождением. Показано, что дети, приложенные к груди сразу после рождения, в дальнейшем плачут в 10 раз меньше и менее подвержены негативным влияниям [3].
Рекомендации:
- Сразу после рождения здоровому доношенному ребёнку не следует проводить санацию ротовой и носовой полостей. Излишние манипуляции могут стать препятствием для реализации врождённого рефлекторного поведения ребёнка у груди матери и вызвать неприятные осложнения — брадикардию, остановку дыхания и пр. [4].
- Сразу после рождения ребёнка необходимо обсушить. Обсушивание можно выполнить на животе у мамы, а после пережатия пуповины положить ребёнка на грудь матери [5,6].
- Пережатие пуповины должно быть выполнено не ранее 1—5 минут после рождения [7,8]. Наложение зажима рекомендуется выполнить на достаточном расстоянии от пупочного кольца ребёнка, чтобы он не был причиной беспокойства и не мешал взаимодействию новорождённого с мамой.
- Во время обсушивания ребёнку важно не вытирать ручки — кулачки. На их поверхности имеются остатки амниотической жидкости, запах и вкус которой способствуют успокоению малыша, так как являются знакомыми ему ещё с внутриутробной жизни [9].
- После обсушивания ребёнка не рекомендуется пеленать или одевать, ребёнок должен быть обнажённым для обеспечения эффективного контакта «кожа к коже». Допустимо использование памперса [10]. Одевать шапочку ребёнку также не рекомендуется. Голова новорождённого источает запах, который помогает маме сильнее чувствовать её малыша [11].
Первый контакт начинается в первые минуты жизни ребёнка (первые 10 минут) и длится в среднем 1—3 часа [2,12,13].
- Перед выкладыванием ребёнка важно чтобы персонал помог матери принять малыша – обеспечить ей комфортную позу — лёжа с приподнятым головным концом — и освободить грудную клетку от одежды — для контакта «кожа к коже» [11]. Кроме того, при возвышенном головном конце становление дыхания у ребёнка протекает лучше, чем при нахождении горизонтально.
- Предпочтительное положение ребёнка при выкладывании — на животе, вдоль тела матери [11]. Рекомендуется, чтобы голова малыша находилась выше её груди (молочных желёз) и была повёрнутой в сторону, для обеспечения свободного дыхания и непрерывного наблюдения [2,13]. Не желательно сразу же располагать ребёнка близко к груди или соску матери — это обусловит немедленное грудное вскармливание, а сразу после рождения ребёнок к нему ещё не готов [11].
- После выкладывания ребёнка необходимо накрыть сухой тёплой пелёнкой для сохранения тепла и комфорта. Кроме того, условия окружающей среды родильного зала тоже должны быть благоприятными – оптимальная температура воздуха составляет 25°C, без яркого света и резких звуков и запахов рядом с ребёнком [2].
- При использовании седативных и обезболивающих препаратов контакт «кожа к коже» возможен, но требует внимания и присмотра медицинского персонала. Подробнее о совместимости грудного вскармливания с анестезией в статье «Можно ли кормить грудью после анестезии?».
- При проведении кесарева сечения или рождения двойни, ребёнок / дети также могут быть выложены на грудь матери [5]. Если мать ребёнка не планирует грудное вскармливание, то выкладывание на грудь всё равно рекомендовано [2,10].
- При невозможности раннего контакта с мамой ребёнок должен быть приложен к груди, как только это станет возможным [10].
2 стадия — расслабление
После выкладывания на грудь матери ребёнок слышит её сердцебиение — знакомый звук, его он регулярно слышал ещё до рождения, внутриутробно. Он успокаивается и расслабляется — уменьшается двигательная активность и плач. И также снижается восприимчивость к внешним стимулам [11].
Рекомендации:
- Случается, что доктора испытывают тревогу при подобном затихании новорождённого и начинают стимуляцию — трут его по спинке, массажируют стопы, переносят на реанимационный стол. Однако снижение активности является физиологичным и прерывание процесса единения с мамой нежелательно [11].
- Выполнение рутинных процедур также не повод для разлуки новорождённого с мамой. Провести осмотр и оценить состояние ребёнка по шкале Апгар можно при его нахождении на груди матери [5,10]. Кроме того, спокойное состояние новорождённого позволит лучше провести аускультацию.
- Взвешивание, измерение длины тела и прочие манипуляции могут быть выполнены после первого кормления. Профилактика гонобленорреи, введение витамина К и вакцинация против гепатита В также возможны позже – спустя 1—4—6 часов после рождения [2,5,10].
В некоторых случаях инъекции можно выполнить во время нахождения ребёнка на груди матери. Инъекция причинит меньше боли ребёнку, когда вокруг имеется такая приятная среда — запах, звуки и тепло мамы [11]. О немедикаментозных методах обезболивания у грудных детей в статье «Как справиться с болью у новорождённых детей без лекарств?».
3 стадия — пробуждение.
После расслабления — небольшого отдыха — ребёнок начинает совершать небольшие движения головой, руками, ртом, открывает глаза и пытается фокусировать взгляд [11].
Рекомендации:
Самым важным со стороны персонала является соблюдение непрерывности контакта матери и её ребёнка. Не рекомендуется вмешиваться в этот процесс [2].
4 стадия — активность
В эту стадию движения ребёнка приобретают распространённый характер — малыш поднимает голову, изучает грудь матери, пытается подползти к ней ближе, совершает движения языком. Грудь матери источает запах, который похож на запах амниотической жидкости и ребёнок узнаёт его. Важно, чтобы в этот процесс не вмешивались посторонние запахи [11].
Голос матери также кажется знакомым малышу (до рождения он слышал его много раз). Голос привлекает его внимание, стимулирует его поднять голову и посмотреть на маму.
Активность ребёнка — это не только поиск груди, но и первый контакт с мамой глаза в глаза.
Рекомендации:
Важно исключить резкие запахи и звуки рядом с матерью и ребёнком.
5 стадия — отдых
Отдых может случиться в любое время и на любой стадии, это естественно. Во время перерыва ребёнок может просто смотреть на грудь мамы, сосать свои пальчики или лежать с закрытыми глазами [11].
Рекомендации:
Если малыш решил отдохнуть, это не означает, что он не сможет найти грудь матери и пососать её. Он сделает это чуть позже, не надо активно помогать ему [11].
6 стадия — ползание
На этой стадии ребёнок совершает различные движения, чтобы выбраться из пребывания между грудями матери и достичь одну из них. Кроме того, ребёнок не только движется в нужном ему направлении, но и стимулирует отделение плаценты у мамы, ведь ползание сопряжено с движениями ног и касанием её живота. Мама может оказать помощь ребёнку – подложить ладонь под стопы ребёнка, чтобы дать опору и облегчить достижение цели и поместить грудь — сосок — поближе к малышу [11].
Рекомендации:
При движениях ребёнка докторам важно позаботиться о безопасности малыша, чтобы он не соскользнул и не упал [2]. Разумно предложить маме дополнительные подушки или полотенца для фиксации позы.
7 стадия — знакомство
Приближаясь к груди, малыш может издавать звуки, часто мама тоже отвечает ему — начинает общаться. Запахи груди и молозива определённо привлекают ребёнка, указывают ему на цель и, становясь всё ближе, малыш более отчётливо чувствует их и издаёт звуки всё чаще.
Во время этой стадии ребёнок достигает цели — знакомиться с грудью матери – трогает её, лижет сосок и ареолу. Такое знакомство может продолжаться до 20 минут и более [11]. При лизании груди малыш совершает частые движения языком, с каждым движением возрастает координация и орально-моторные функции.
Кроме того, стимуляция соска матери языком ребёнка обуславливает изменение его формы — он становится более чётким, что способствует более лёгкому его захвату и началу сосания [11]. Часто перед захватом или сразу после первого сосательного движения ребёнок нуждается в отдыхе. В глазах медицинского персонала это может выглядеть как недостаток сил у ребёнка, что может спровоцировать помощь с их стороны. На самом деле, в этом нет необходимости [11].
Рекомендации:
Важно обеспечить единство матери и ребёнка и не мешать [2]. В исследованиях установлено, что нарушения этого процесса — внешние стимулы — часто сопровождаются трудностями при грудном вскармливании — нарушениями захвата [11].
8 стадия — сосание
При самостоятельном начале сосания малыш широко открывает рот и захватывает сосок матери с ареолой. После начала сосания груди руки малыша, которые были так заняты до этого, прекращают двигаться, взгляд ребёнка фиксируется на груди или лице мамы. Обычно сосание случается на первом часу жизни. Иногда во время первого кормления ребёнок может подстраиваться под грудь и искать удобную позу. Однако даже в такие моменты он не нуждается в посторонней помощи [2,10,11].
Грудное вскармливание, начатое в первый час после рождения ребёнка, способствует благоприятному вскармливанию в дальнейшем [14].
9 стадия — сон
После сосания, спустя час-два после рождения, ребёнок засыпает. Часто мама тоже желает отдохнуть.
Сосание груди стимулирует выработку окситоцина в организме матери, окситоцин стимулирует секрецию холецистокинина, и он вызывает расслабление. Холецистокинин вырабатывается и у малыша, причина этому — поступление молока в желудок [11].
Обычно спокойное и расслабленное состояние настигает маму и его малыша после каждого кормления.
Рекомендации:
Контакт «кожа к коже» может практиковаться не только сразу после родов. Мама может выкладывать ребёнка себе на грудь регулярно. Это способствует успокоению малыша и устойчивому грудному вскармливанию [5,10]. О преимуществах раннего контакта кожа к коже в статье «Значение раннего прикладывания ребёнка к груди».