Совсем недавно в журнале «JAMA Pediatrics» был представлен анализ международных рекомендаций по ведению детей с аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ) [1]. Оказалось, что многие протоколы диагностики и лечения содержат сомнительные и недостоверные данные [1—3].
Первые рекомендации по ведению детей с АБКМ были составлены в 2007 году [3]. С тех пор многие профессиональные сообщества выпустили похожие документы. Как итог, на сегодняшний день рекомендаций по ведению детей с АБКМ больше, чем рекомендаций, посвящённых другим видам пищевой аллергии.
Что не так с рекомендациями?
1. Конфликт интересов
Анализ имеющихся рекомендаций показал, что многие авторы получают поддержку от производителей молочных смесей для детей [1].
| Рекомендации по ведению детей с АБКМ | Количество авторов, имеющих конфликт интересов |
| Spanish Association of Paediatrics guideline on non-IgE CMA, 2019 | 7 авторов из 11 |
| International interpretation of the CMA in Primary Care guideline, 2017 | 12 авторов из 12 |
| Turkish Consensus statement on CMA in infants and children, 2016 | Не указано |
| CoMiSS, 2015 | 9 авторов из 11 |
| Middle East Consensus Statement on CMA, 2014 | Все авторы |
| BSACI standards of care committee guideline, 2014 | 5 авторов из 7 |
| MAP guideline for diagnosis and management of non-IgE CMA in primary care, 2013 | 4 автора из 5 |
| ESPGHAN GI Committee guideline for CMA in infants and children, 2012 | 9 авторов из 12 |
| Commentary on CMA treatment by the Committee on Nutrition of the French Society of Paediatrics, 2012 | 9 авторов из 12 |
Составленные рекомендации часто активно распространяются в медицинском сообществе, однако помимо полезной информации для практикующего врача, они также содержат и скрытую рекламу.
2. Неточные критерии диагноза
Во многих рекомендациях критерии диагноза не-IgE-опосредованной формы АБКМ включают крайне неспецифичные симптомы — раздражительность, срыгивания, жидкий и/или частый стул, наличие высыпаний и пр., которые встречаются почти у каждого грудного ребёнка [1]. Это приводит к гипердиагностике АБКМ.
По сообщениям родителей, диагноз АБКМ имеется у 14% детей, однако в реальности IgE-опосредованная форма АБКМ встречается всего у 1% детей, не-IgE-опосредованная — примерно так же [1].
Связь между АБКМ и такими симптомами, как колики, срыгивания и сыпь у детей, находящихся на грудном вскармливании, сомнительна [1].
3. Элиминационная диета
Главная проблема многих рекомендаций – назначение элиминационной диеты — полного исключения из рациона кормящей матери молочных продуктов — для подтверждения не-IgE-опосредованной формы АБКМ при относительно умеренных и общих симптомах у ребёнка (см. выше), получающего исключительное грудное вскармливание. В реальности подобная мера нецелесообразна [3].
Не-IgE-опосредованная форма АБКМ имеет неспецифические проявления. В современное время не существует чёткого и достоверного метода её диагностики [1].
По имеющимся наблюдениям известно, что элиминационная диета матери способствует постепенному прекращению грудного вскармливания. Сталкиваясь с трудностями в исполнении ограничений и переживаниями о качестве грудного молока, кормящая мама подвергается значительному стрессу, что крайне отрицательно сказывается на продолжении грудного вскармливания. На фоне возникших проблем и переживаний о здоровье ребёнка предложения об использовании молочных смесей в глазах матери приобретают приемлемость и даже привлекательность [3].
Как показано в опубликованном анализе, ограничения диеты кормящей матери при подтверждённой АБКМ у ребёнка, получающего исключительное грудное вскармливание, не являются необходимостью. В 99% случаев при употреблении молочных продуктов количество аллергенов в грудном молоке настолько мало, что не способно вызвать аллергические реакции и какие-либо характерные симптомы у младенца [1,2].
Рекомендация исключения молочных продуктов из рациона кормящей матери имеет крайне ограниченные и неубедительные доказательства [1,2].
Исключительное грудное вскармливание без каких-либо смесей и добавок способно предупредить 823 тысячи детских смертей ежегодно. Ни одна молочная смесь не имеет подобного эффекта [2].
Вывод
В современное время наблюдается гипердиагностика АБКМ. Это может быть вызвано коммерческим интересом производителей молочных смесей. Диагностика АБКМ должна проводиться с большим вниманием доктора и требовать дифференциальной диагностики с другими нозологиями. Исключение молочных продуктов из рациона кормящей матери при умеренных и неспецифических проявлениях у ребёнка не рекомендовано.