Рентгенологическая диагностика рахита

05.05.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Рентгенография входит в стандарт диагностики рахита и необходима для подтверждения диагноза [1,2]. Однако следует помнить, что рентгенологические признаки рахита появляются позже гистологических [3,4].

Подробнее о критериях для постановки диагноза рахит в статье «Диагностика рахита».

Кому показана рентгенография?

Рентгенография показана детям и подросткам с подозрением на рахит или другое метаболическое заболевание костей при наличии изменений ряда биохимических показателей [5]. Каких? Подробнее в статьях «Анализ крови при рахите» и «Анализ мочи при рахите».

Снимки каких областей лучше делать?

Маленьким детям рекомендуется проводить рентгенографию запястий — дистальных концов лучевой и локтевой костей, более старшим детям — коленей — дистального конца бедренной кости и проксимального конца большеберцовой кости.

Почему именно этих областей? Эти кости растут быстрее остальных, следовательно, активность деления клеток там выше и патологические изменения появляются там наиболее быстро [6,7]. При необходимости проведения ребёнку рентгенографии органов грудной клетки, для того чтобы избежать нескольких снимков и более высокой лучевой нагрузки, вместо снимков запястий и коленей, можно оценить изменения в проксимальном конце плечевой кости и передних концах рёбер [Caffie’s].

Подросткам рекомендуется проводить рентгенографию костей таза. Это связано с тем, что в подростковом возрасте зоны роста локтевых, лучевых, бедренных и большеберцовых костей более узкие, чем у малышей, и анализ имеющихся изменений может быть затруднён. При рентгенографии костей таза — подвздошных и седалищных — важно оценить наличие вторичных центров окостенения и расстояние между ними, в норме их слияние происходит в 15—25 лет [6].

Какие изменения могут быть на рентгенограмме?

  • Расширение эпифизарных хрящевых пластинок.

Расширение эпифизарных хрящевых пластинок или зон роста костей означает увеличение расстояния между эпифизом и метафизом кости, а также увеличение поперечного размера зоны роста.

Расширение обусловлено избыточным накоплением клеток — хондроцитов в зонах роста костей, так как при рахите их деление происходит, как и прежде, а вот «превращение» во взрослую костную ткань, а именно дифференцировка, гибель (апоптоз) и последующая минерализация (отложение кристаллов кальция и фосфора) нарушаются.

Подробнее об изменениях костной ткани при рахите в статье «Симптомы рахита у детей».

  • Формирование чашеобразной формы метафизов.

Накопление хрящевой ткани в области эпифизов оказывает давление на метафиз кости, что обуславливает его вогнутость — чашеобразную или бокаловидную форму. Однако, накопление клеток в зонах роста происходит неравномерно, и давление, которое они оказывают на метафиз, также носит неравномерный характер, вследствие чего граница между эпифизом и метафизом становится неровной с выступающими перпендикулярными обызвествлёнными трабекулами со стороны метафиза («изъеденность» контуров) и теряет свою чёткость.

Глубина чашеобразного углубления метафиза зависит от активности деления клеток. Наибольшая активность и, следовательно, наибольшая глубина отмечается в дистальном отделе локтевой и лучевой костей.

  • Признаки резорбции кости.

Рахит часто сопровождается повышением уровня паратгормона в крови, который стимулирует процессы резорбции или разрушения костной ткани остеокластами с целью высвобождения кальция для поддержания его оптимальной концентрации в крови и межклеточной жидкости.

Признаки резорбции наиболее часто заметны в поднадкостничном пространстве, под эндостом, также возможны признаки туннелизации кортикального слоя длинных трубчатых костей.

Истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей – один из наиболее ранних признаков рахита [8].

  • Признаки остеопении.

В условиях дефицита кальция и фосфора и их усиленного высвобождения из костей возникает снижение плотности костной ткани: истончение кортикального слоя, потеря его чёткости, истончение и уменьшение количества трабекул, деформация силовых линий и прочее. Как следствие перечисленных изменений, позднее возникает деформация костей, например, вальгусная, варусная или смешанная деформация нижних конечностей).

На ранней стадии рахита могут определяться только признаки остеопении и истончение кортикального слоя [9].

Кроме того, при дефиците минералов становятся размытыми центры оссификации или окостенения, в некоторых случаях они могут полностью исчезать. Появление вторичных центров окостенения происходит с задержкой [1012].

Дефицит минералов также является причиной отрицательного баланса ремоделирования кости – на месте разрушенной костной ткани синтезируется новая (хотя не так активно, как в норме, так как при недостатке витамина Д активность клеток — остеобластов, ответственных за её синтез значимо снижается), но не подвергается минерализации, что также может быть заметным на снимке, особенно под надкостницей.

Признаки остеопении на рентгенограмме появляются при потере 30—50% минералов костной ткани [13].

И также характерно наличие псевдопереломов (Looser’s zone или Milkman’s fracture) – прозрачная линия через кортикальную пластинку, которая перпендикулярна надкостнице. На краях могут присутствовать признаки склероза. Псевдопереломы обычно билатеральны, симметричны, шириной 2—5 мм. Часто встречаются в шейке бедра, диафизе бедренной кости, седалищных и лобковых костей, а также ключице, лопатки, локтевой кости и пястных костях, рёбрах [14,15].

Как оценить выраженность изменений?

Для оценки выраженности изменений и тяжести рахита рекомендуется использовать 10-балльную шкалу Rickets Severity Score [5,7].

Запястие: 1 — норма, 2 — расширение эпифизарных хрящевых пластинок, 3 — чашеобразная форма метафиза и «изъеденность» контура. Колено: 4 — норма, 5 — частичные изменения метафиза, 6 — неоднородная структура метафиза, 7 — увеличение расстояния между эпифизом и диафизом.

1. Оценка рентгенограммы запястий, подсчёт для локтевой и лучевой костей ведется отдельно.

  • 1 балл: расширение эпифизарных хрящевых пластинок, «изъеденность» контура метафиза;
  • 2 балла: чашеобразная форма метафизов.

2 кости х 2 балла = максимально возможно 4 балла.

2. Оценка рентгенограммы коленей, подсчёт для бедренной и большеберцовой костей ведется отдельно.

  • 1 балл: частичное просветление зоны первичной минерализации, при сохранении однородной структуры метафиза;
  • 2 балла: частичное просветление зоны первичной минерализации и неоднородная структура метафиза (размытость);
  • 3 балла: полное просветление зоны первичной минерализации, увеличенное расстояние между эпифизом и диафизом.

Умножение баллов на 0.5, если вовлечено менее 2 надмыщелков кости, на 1 — если вовлечено 2 надмыщелка кости.

2 кости х 1 балл х 3 балла = максимально возможно 6 балла.

Суммарно возможно не более 10 баллов.

*При оценке рентгенограмм необходимо убедиться в том, что положение ребёнка во время снимка не было нарушенным (исключение ротации конечностей).

**Шкала может быть неприменима для оценки изменений у подростков в силу узости зон роста костей.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование не является обязательным. Диагноз рахита правомерен, если отмечается:

  • накопление остеоида (в губчатой кости его доля составляет более 10%, в норме — не более 4%);
  • значительная ширина плавтин роста (более 4 пластин или 15 мкм);
  • минерализация костной ткани происходит более чем в течение 100 дней (в норме 9—20 дней) [8,14].

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Greenbaum LA. Rickets and Hypervitaminosis D. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Elsevier, 2016. pp. 331—41.

[2] Что такое рахит? – ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России [Электронный ресурс]. URL: https://www.endocrincentr.ru/chto-takoe-rahit (дата обращения: 26.03.2021).

[3] Scheimberg I, Perry L. Does low vitamin D have a role in pediatric morbidity and mortality? An observational study of vitamin D in a cohort of 52 postmortem examinations. Pediatr Dev Pathol. 2014 Nov-Dec;17(6):455-64. doi: 10.2350/14-05-1491-OA.1. Epub 2014 Jul 14. PMID: 25019937.

[4] Pettifor JM. Screening for nutritional rickets in a community. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016 Nov;164:139-144. doi: 10.1016/j.jsbmb.2015.09.008. Epub 2015 Sep 10. PMID: 26365554.

[5] Nutritional rickets: a review of disease burden, causes, diagnosis, prevention and treatment. Geneva:World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

[6] Pettifor JM, Thandrayen K, Thacher TD. Vitamin D Deficiency and Nutritional Rickets in Children. In: Feldman D, editor. Vitamin D, Volume 2: Health, Disease and Therapeutics. 4th ed. Elsevier, 2019. pp. 179—202.

[7] Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Radiographic scoring method for the assessment of the severity of nutritional rickets. J Trop Pediatr. 2000 Jun;46(3):132-9. doi: 10.1093/tropej/46.3.132. PMID: 10893912.

[8] Bhan A, Rao AD, Bhadada SK, Rao SD. Rickets and Osteomalaca. In: Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen CJ, editors. Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Elsevier, 2020. pp. 1298—1317.

[9] Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to identify active rickets. Ann Trop Paediatr. 2002 Sep;22(3):229-37. doi: 10.1179/027249302125001525. PMID: 12369487.

[10] Carpenter TO, Shaw NJ, Portale AA, Ward LM, Abrams SA, Pettifor JM. Rickets. Nat Rev Dis Primers. 2017 Dec 21;3:17101. doi: 10.1038/nrdp.2017.101. PMID: 29265106.

[11] Elder CJ, Bishop NJ. Rickets. Lancet. 2014 May 10;383(9929):1665-1676. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61650-5. Epub 2014 Jan 10. PMID: 24412049.

[12] Calder AD. Radiology of Osteogenesis Imperfecta, Rickets and Other Bony Fragility States. In: Allgrove J, Shaw NJ, editors. Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. 2nd ed. Endocr Dev. Basel, Karger, 2015, vol 28, pp 56–71. DOI: 10.1159/000380992.

[13] Allgrove J, Cheung M. The Parathyroid and Disorders of Calcium and Bone Metabolism. In: Dattani MT, Brook CGD, editors. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. 7th ed. Wiley, 2020. pp. 409—80.

[14] Jain S, Camacho PM. Osteomalacia and Rickets. In: Camacho PM, editor. Metabolic Bone Diseases — A Case Based Approach. Springer, 2019. pp.43—54.

[15] Sahay M, Sahay R. Renal rickets-practical approach. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(Suppl 1):S35-S44. doi:10.4103/2230-8210.119503.