Рентгенография входит в стандарт диагностики рахита и необходима для подтверждения диагноза [1,2]. Однако следует помнить, что рентгенологические признаки рахита появляются позже гистологических [3,4].
Подробнее о критериях для постановки диагноза рахит в статье «Диагностика рахита».
Кому показана рентгенография?
Рентгенография показана детям и подросткам с подозрением на рахит или другое метаболическое заболевание костей при наличии изменений ряда биохимических показателей [5]. Каких? Подробнее в статьях «Анализ крови при рахите» и «Анализ мочи при рахите».
Снимки каких областей лучше делать?
Маленьким детям рекомендуется проводить рентгенографию запястий — дистальных концов лучевой и локтевой костей, более старшим детям — коленей — дистального конца бедренной кости и проксимального конца большеберцовой кости.
Почему именно этих областей? Эти кости растут быстрее остальных, следовательно, активность деления клеток там выше и патологические изменения появляются там наиболее быстро [6,7]. При необходимости проведения ребёнку рентгенографии органов грудной клетки, для того чтобы избежать нескольких снимков и более высокой лучевой нагрузки, вместо снимков запястий и коленей, можно оценить изменения в проксимальном конце плечевой кости и передних концах рёбер [Caffie’s].
Подросткам рекомендуется проводить рентгенографию костей таза. Это связано с тем, что в подростковом возрасте зоны роста локтевых, лучевых, бедренных и большеберцовых костей более узкие, чем у малышей, и анализ имеющихся изменений может быть затруднён. При рентгенографии костей таза — подвздошных и седалищных — важно оценить наличие вторичных центров окостенения и расстояние между ними, в норме их слияние происходит в 15—25 лет [6].
Какие изменения могут быть на рентгенограмме?
- Расширение эпифизарных хрящевых пластинок.
Расширение эпифизарных хрящевых пластинок или зон роста костей означает увеличение расстояния между эпифизом и метафизом кости, а также увеличение поперечного размера зоны роста.
Расширение обусловлено избыточным накоплением клеток — хондроцитов в зонах роста костей, так как при рахите их деление происходит, как и прежде, а вот «превращение» во взрослую костную ткань, а именно дифференцировка, гибель (апоптоз) и последующая минерализация (отложение кристаллов кальция и фосфора) нарушаются.
Подробнее об изменениях костной ткани при рахите в статье «Симптомы рахита у детей».
- Формирование чашеобразной формы метафизов.
Накопление хрящевой ткани в области эпифизов оказывает давление на метафиз кости, что обуславливает его вогнутость — чашеобразную или бокаловидную форму. Однако, накопление клеток в зонах роста происходит неравномерно, и давление, которое они оказывают на метафиз, также носит неравномерный характер, вследствие чего граница между эпифизом и метафизом становится неровной с выступающими перпендикулярными обызвествлёнными трабекулами со стороны метафиза («изъеденность» контуров) и теряет свою чёткость.
Глубина чашеобразного углубления метафиза зависит от активности деления клеток. Наибольшая активность и, следовательно, наибольшая глубина отмечается в дистальном отделе локтевой и лучевой костей.
- Признаки резорбции кости.
Рахит часто сопровождается повышением уровня паратгормона в крови, который стимулирует процессы резорбции или разрушения костной ткани остеокластами с целью высвобождения кальция для поддержания его оптимальной концентрации в крови и межклеточной жидкости.
Признаки резорбции наиболее часто заметны в поднадкостничном пространстве, под эндостом, также возможны признаки туннелизации кортикального слоя длинных трубчатых костей.
Истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей – один из наиболее ранних признаков рахита [8].
- Признаки остеопении.
В условиях дефицита кальция и фосфора и их усиленного высвобождения из костей возникает снижение плотности костной ткани: истончение кортикального слоя, потеря его чёткости, истончение и уменьшение количества трабекул, деформация силовых линий и прочее. Как следствие перечисленных изменений, позднее возникает деформация костей, например, вальгусная, варусная или смешанная деформация нижних конечностей).
На ранней стадии рахита могут определяться только признаки остеопении и истончение кортикального слоя [9].
Кроме того, при дефиците минералов становятся размытыми центры оссификации или окостенения, в некоторых случаях они могут полностью исчезать. Появление вторичных центров окостенения происходит с задержкой [10—12].
Дефицит минералов также является причиной отрицательного баланса ремоделирования кости – на месте разрушенной костной ткани синтезируется новая (хотя не так активно, как в норме, так как при недостатке витамина Д активность клеток — остеобластов, ответственных за её синтез значимо снижается), но не подвергается минерализации, что также может быть заметным на снимке, особенно под надкостницей.
Признаки остеопении на рентгенограмме появляются при потере 30—50% минералов костной ткани [13].
И также характерно наличие псевдопереломов (Looser’s zone или Milkman’s fracture) – прозрачная линия через кортикальную пластинку, которая перпендикулярна надкостнице. На краях могут присутствовать признаки склероза. Псевдопереломы обычно билатеральны, симметричны, шириной 2—5 мм. Часто встречаются в шейке бедра, диафизе бедренной кости, седалищных и лобковых костей, а также ключице, лопатки, локтевой кости и пястных костях, рёбрах [14,15].
Как оценить выраженность изменений?
Для оценки выраженности изменений и тяжести рахита рекомендуется использовать 10-балльную шкалу Rickets Severity Score [5,7].
Запястие: 1 — норма, 2 — расширение эпифизарных хрящевых пластинок, 3 — чашеобразная форма метафиза и «изъеденность» контура. Колено: 4 — норма, 5 — частичные изменения метафиза, 6 — неоднородная структура метафиза, 7 — увеличение расстояния между эпифизом и диафизом.
1. Оценка рентгенограммы запястий, подсчёт для локтевой и лучевой костей ведется отдельно.
- 1 балл: расширение эпифизарных хрящевых пластинок, «изъеденность» контура метафиза;
- 2 балла: чашеобразная форма метафизов.
2 кости х 2 балла = максимально возможно 4 балла.
2. Оценка рентгенограммы коленей, подсчёт для бедренной и большеберцовой костей ведется отдельно.
- 1 балл: частичное просветление зоны первичной минерализации, при сохранении однородной структуры метафиза;
- 2 балла: частичное просветление зоны первичной минерализации и неоднородная структура метафиза (размытость);
- 3 балла: полное просветление зоны первичной минерализации, увеличенное расстояние между эпифизом и диафизом.
Умножение баллов на 0.5, если вовлечено менее 2 надмыщелков кости, на 1 — если вовлечено 2 надмыщелка кости.
2 кости х 1 балл х 3 балла = максимально возможно 6 балла.
Суммарно возможно не более 10 баллов.
*При оценке рентгенограмм необходимо убедиться в том, что положение ребёнка во время снимка не было нарушенным (исключение ротации конечностей).
**Шкала может быть неприменима для оценки изменений у подростков в силу узости зон роста костей.
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование не является обязательным. Диагноз рахита правомерен, если отмечается:
- накопление остеоида (в губчатой кости его доля составляет более 10%, в норме — не более 4%);
- значительная ширина плавтин роста (более 4 пластин или 15 мкм);
- минерализация костной ткани происходит более чем в течение 100 дней (в норме 9—20 дней) [8,14].