Анализ мочи при рахите

Для диагностики и дифференциальной диагностики рахита рекомендуется проводить биохимический анализ мочи с целью оценки потерь кальция и фосфора из организма. Например, в некоторых случаях причина рахита может скрываться не в недостаточном поступлении кальция или фосфора с пищей, а в их избыточном выделении с мочой.

Подробнее о диагностике рахита и других необходимых анализах в статье «Диагностика рахита».

Кальций, выделяемый с мочой

Количество кальция, выделяемого с мочой, можно измерить двумя способами:

1. Определение концентрации кальция в суточной моче. Верхний допустимый предел нормы составляет 0,1 ммоль/л/час [1].

2. Определение концентрации кальция в одном образце мочи (более точный и удобный метод).

• Для анализа рекомендуется использовать мочу, полученную во время второго утреннего мочеиспускания и до приёма пищи (натощак) [2,3]. Почему?

Моча, полученная сразу после пробуждения ребёнка, может иметь более высокий уровень кальция, так как накопление мочи происходило в течение всей ночи. Моча, полученная после приёма пищи, также может иметь более высокую концентрацию кальция из-за кальция, поступившего в системный кровоток из пищи.

• Уровень кальция в моче оценивается путём определения соотношения концентраций кальция и креатинина мочи (кальций : креатинин). При расчётах важно, чтобы единицы измерения кальция и креатинина были одинаковыми.
• В норме соотношение кальций : креатинин не должно превышать 0,74 ммоль/ммоль или 0,25 мг/мг [1,4].

Повышенное выделение (экскреция) кальция (гиперкальциурия) может отмечаться при повышенной функции паращитовидных желёз и усиленной секреции паратгормона (гиперпаратиреоидизм) или избытке витамина Д, зачастую обусловленным приёмом высоких доз.

Кроме того, повышенные потери кальция с мочой могут наблюдаться при состояниях, обусловленных нарушением захвата (реабсорбции) кальция из первичной мочи, например, при мутациях рецепторов кальция в почечных канальцах (CaSR) или другой патологией почек, например, дистальным ренальным ацидозом [4].

Фосфаты, выделяемые с мочой

Для оценки фосфатов, выделяемых с мочой, необходимо выполнить два анализа – определить концентрацию фосфатов в крови (плазме крови) и в моче, а также дополнительно воспользоваться некоторыми расчётами.

Измерение выделения фосфатов с мочой важно для дифференциальной диагностики алиментарного рахита с другими состояниями, например, гипофосфатемического рахита [4]. И также оценка выделяемых фосфатов часто требуется для диагностики других метаболических заболеваний костей.

Как провести забор материала?

• Образец мочи должен быть получен от второго утреннего мочеиспускания — в течение 1—2 часов после утреннего похода ребёнка в туалет [5,6].
• Забор крови необходимо выполнить либо до, либо сразу после сбора мочи.
• Желательно, чтобы материал — кровь и моча — был получен натощак (во избежание влияния фосфатов, которые могут поступить в организм во время приёма пищи), но при этом ребёнку можно пить воду при необходимости.

Что оценивать и как правильно провести расчёты?

Имея на руках уровень фосфатов и креатинина в крови и моче, необходимо рассчитать ряд показателей:

1. Фракционная экскреция фильтрованного фосфата (ФЭРО₄) или Fractional Excretion of Phosphate (FEPO₄).

FEPO₄ = CPO₄ / CCreat = [UPO₄] / [PPO₄] x [PCreat] / [UCreat]

*Меры измерений показателей крови и мочи должны быть одинаковыми (ммоль/л или мг/дл; 1 мкмоль/л = 0,001 ммоль/л).

CPO₄ / CCreat или КPO4/Kкреат — отношение клиренса фосфата к клиренсу креатинина.

UPO₄ — концентрация фосфатов в моче.

PPO₄ — концентрация фосфатов в плазме крови.

PCreat — концентрация креатинина в плазме крови.

UCreat — концентрация креатинина в моче.

2. Фракционная канальцевая реабсорбция фосфата (КРФ) или Tubular Reabsorption of Phosphate (TRP).

TRP = (1 – FEPO₄) х 100%

Норма составляет 85% и выше, у детей часто достигает 98%. При гиперфосфатурии может быть ниже 50% [4].

3. Почечный порог фосфата или Renal Threshold Phosphate.

Почечный порог фосфата (МРФ/СКФ или TmPO₄/GFR) — это отношение максимальной канальцевой реабсорбции фосфатов (МРФ) или Theoretical Tubular Maximal Phosphate Threshold (TmPO₄) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или Glomerular Filtration Rate (GFR).

Почечный порог фосфата — важный и необходимый тест при наличии гипофосфатемии (низкого уровня фосфата в крови, подробнее в статье «Анализ крови при рахите») [6]. Показатель необходимо оценивать по номограмме [5]. При её недоступности интерпретация результата может быть проведена следующим образом: 

Если КРФ (TRP) ≤ 0.86 (86%), то почечный порог фосфата (МРФ/СКФ или TmPO₄/GFR) можно рассчитать по формуле: TmPO₄/GFR = TRP x PPO_4.

Если КРФ (TRP) > 0.86 (86%), то почечный порог фосфата (МРФ/СКФ или TmPO₄/GFR) можно рассчитать по формуле: TmPO₄/GFR = (0.3 x TRP) / [1—(0.8 x TRP)] x PPO₄.

Нормальные значения почечного порога фосфата (МРФ/СКФ или TmPO₄/GFR) сопоставимы (равны) возрастным значениям фосфатов крови; значения можно посмотреть в статье «Анализ крови при рахите».

Почечный порог фосфата напрямую регулируется паратгомоном и фактором роста фибробластов (ФРФ23 или FGF23). Избыток указанных гормонов снижает этот порог и вызывает гипофосфатемию [6].

Низкий почечный порог фосфата означает, что гиперфосфатурия при гипофосфатемии связана с патологией почек. Нормальный или высокий почечный порог фосфата означает, что гиперфосфатурия при гипофосфатемии не связана с патологией почек [6].

Подробнее об изменениях костной ткани при рахите в статье «Симптомы рахита у детей».