Анализ мочи при рахите

27.04.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Для диагностики и дифференциальной диагностики рахита рекомендуется проводить биохимический анализ мочи с целью оценки потерь кальция и фосфора из организма. Например, в некоторых случаях причина рахита может скрываться не в недостаточном поступлении кальция или фосфора с пищей, а в их избыточном выделении с мочой.

Подробнее о диагностике рахита и других необходимых анализах в статье «Диагностика рахита».

Кальций, выделяемый с мочой

Количество кальция, выделяемого с мочой, можно измерить двумя способами:

1. Определение концентрации кальция в суточной моче. Верхний допустимый предел нормы составляет 0,1 ммоль/л/час [1].

2. Определение концентрации кальция в одном образце мочи (более точный и удобный метод).

  • Для анализа рекомендуется использовать мочу, полученную во время второго утреннего мочеиспускания и до приёма пищи (натощак) [2,3]. Почему?

Моча, полученная сразу после пробуждения ребёнка, может иметь более высокий уровень кальция, так как накопление мочи происходило в течение всей ночи. Моча, полученная после приёма пищи, также может иметь более высокую концентрацию кальция из-за кальция, поступившего в системный кровоток из пищи.

  • Уровень кальция в моче оценивается путём определения соотношения концентраций кальция и креатинина мочи (кальций : креатинин). При расчётах важно, чтобы единицы измерения кальция и креатинина были одинаковыми.
  • В норме соотношение кальций : креатинин не должно превышать 0,74 ммоль/ммоль или 0,25 мг/мг [1,4].

Повышенное выделение (экскреция) кальция (гиперкальциурия) может отмечаться при повышенной функции паращитовидных желёз и усиленной секреции паратгормона (гиперпаратиреоидизм) или избытке витамина Д, зачастую обусловленным приёмом высоких доз.

Кроме того, повышенные потери кальция с мочой могут наблюдаться при состояниях, обусловленных нарушением захвата (реабсорбции) кальция из первичной мочи, например, при мутациях рецепторов кальция в почечных канальцах (CaSR) или другой патологией почек, например, дистальным ренальным ацидозом [4].

Фосфаты, выделяемые с мочой

Для оценки фосфатов, выделяемых с мочой, необходимо выполнить два анализа – определить концентрацию фосфатов в крови (плазме крови) и в моче, а также дополнительно воспользоваться некоторыми расчётами.

Измерение выделения фосфатов с мочой важно для дифференциальной диагностики алиментарного рахита с другими состояниями, например, гипофосфатемического рахита [4]. И также оценка выделяемых фосфатов часто требуется для диагностики других метаболических заболеваний костей.

Как провести забор материала?

  • Образец мочи должен быть получен от второго утреннего мочеиспускания — в течение 1—2 часов после утреннего похода ребёнка в туалет [5,6].
  • Забор крови необходимо выполнить либо до, либо сразу после сбора мочи.
  • Желательно, чтобы материал — кровь и моча — был получен натощак (во избежание влияния фосфатов, которые могут поступить в организм во время приёма пищи), но при этом ребёнку можно пить воду при необходимости.

Что оценивать и как правильно провести расчёты?

Имея на руках уровень фосфатов и креатинина в крови и моче, необходимо рассчитать ряд показателей:

  1. Фракционная экскреция фильтрованного фосфата (ФЭРО4) или Fractional Excretion of Phosphate (FEPO4).

FEPO4 = CPO4 / CCreat = [UPO4] / [PPO4] x [PCreat] / [UCreat]

*Меры измерений показателей крови и мочи должны быть одинаковыми (ммоль/л или мг/дл; 1 мкмоль/л = 0,001 ммоль/л).

CPO4 / CCreat или КPO4/Kкреат — отношение клиренса фосфата к клиренсу креатинина.

UPO4 — концентрация фосфатов в моче.

PPO4 — концентрация фосфатов в плазме крови.

PCreat — концентрация креатинина в плазме крови.

UCreat — концентрация креатинина в моче.

  1. Фракционная канальцевая реабсорбция фосфата (КРФ) или Tubular Reabsorption of Phosphate (TRP).

TRP = (1 – FEPO4) х 100%

Норма составляет 85% и выше, у детей часто достигает 98%. При гиперфосфатурии может быть ниже 50% [4].

  1. Почечный порог фосфата или Renal Threshold Phosphate.

Почечный порог фосфата (МРФ/СКФ или TmPO4/GFR) — это отношение максимальной канальцевой реабсорбции фосфатов (МРФ) или Theoretical Tubular Maximal Phosphate Threshold (TmPO4) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или Glomerular Filtration Rate (GFR).

Почечный порог фосфата — важный и необходимый тест при наличии гипофосфатемии (низкого уровня фосфата в крови, подробнее в статье «Анализ крови при рахите») [6]. Показатель необходимо оценивать по номограмме [5]. При её недоступности интерпретация результата может быть проведена следующим образом: 

Если КРФ (TRP) ≤ 0.86 (86%), то почечный порог фосфата (МРФ/СКФ или TmPO4/GFR) можно рассчитать по формуле: TmPO4/GFR = TRP x PPO4.

Если КРФ (TRP) > 0.86 (86%), то почечный порог фосфата (МРФ/СКФ или TmPO4/GFR) можно рассчитать по формуле: TmPO4/GFR = (0.3 x TRP) / [1—(0.8 x TRP)] x PPO4.

Нормальные значения почечного порога фосфата (МРФ/СКФ или TmPO4/GFR) сопоставимы (равны) возрастным значениям фосфатов крови; значения можно посмотреть в статье «Анализ крови при рахите».

Почечный порог фосфата напрямую регулируется паратгомоном и фактором роста фибробластов (ФРФ23 или FGF23). Избыток указанных гормонов снижает этот порог и вызывает гипофосфатемию [6].

Низкий почечный порог фосфата означает, что гиперфосфатурия при гипофосфатемии связана с патологией почек. Нормальный или высокий почечный порог фосфата означает, что гиперфосфатурия при гипофосфатемии не связана с патологией почек [6].

Подробнее об изменениях костной ткани при рахите в статье «Симптомы рахита у детей».

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Shaw NJ, Wheeldon J, Brocklebank JT. Indices of intact serum parathyroid hormone and renal excretion of calcium, phosphate, and magnesium. Archives of Disease in Childhood 1990;65:1208-1211.

[2] Carpenter TO, Shaw NJ, Portale AA, Ward LM, Abrams SA, Pettifor JM. Rickets. Nat Rev Dis Primers. 2017 Dec 21;3:17101. doi: 10.1038/nrdp.2017.101. PMID: 29265106.

[3] Shaw NJ. A Practical Approach to Hypocalcaemia in Children. In: Allgrove J, Shaw NJ, editors. Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. 2nd. Endocr Dev. Basel, Karger, 2015, vol 28, pp. 84–100 (DOI: 10.1159/000380997).

[4] Allgrove J, Cheung M. The Parathyroid and Disorders of Calcium and Bone Metabolism. In: Dattani MT, Brook CGD, editors. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. 7th ed. Wiley, 2020. pp. 409—80.

[5] Walton R.J., Bijvoet O.L.M. Nomogram of derivation of renal threshold phosphate concentration // Lancet. 1975. Vol. 2. P. 309–310.

[6] Imel EA, Carpenter TO. A Practical Clinical Approach to Paediatric Phosphate Disorders. In: Allgrove J, Shaw NJ, editors. Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. 2nd. Endocr Dev. Basel, Karger, 2015, vol 28, pp. 134–161 (DOI: 10.1159/000381036).