Кофеин рекомендован для лечения апноэ у недоношенных детей, облегчения прекращения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и снижения потребности в проведении респираторной поддержки, а также профилактики связанной с ней патологии — бронхолёгочной дисплазии, ретинопатии и пр.
Кофеин входит в топ 5 лекарств, назначаемых недоношенным детям [1].
До сих пор в международном сообществе не определены чёткие показания к назначению кофеина, нет единого режима его введения и дозирования. Эффективность и безопасность кофеина также изучены недостаточно. Остаётся непознанным и полный механизм его действия, имеются, в бо́льшей степени, только теоретические предположения.
Учитывая текущее состояние вопроса и данные имеющихся на сегодняшний день исследований, постараемся разобраться кому и когда назначение кофеина наиболее целесообразно.
Подробнее о клинических эффектах кофеина в статье «Кофеин для недоношенных детей».
Кому назначать кофеин?
Кофеин рекомендован всем недоношенным детям ≤28 недель гестации / с массой тела при рождении менее 1250 г. [2—4].
Кофеин может быть рекомендован детям 29—32 недель гестации [2] с проявлениями респираторного дистресс-синдрома и/или апноэ.
Наибольшим преимуществом кофеин обладает при назначении детям, нуждающимся в проведении респираторной терапии.
При проявлениях апноэ кофеин также может применяться у детей ≤34 недель гестации, так как даже в этом возрасте сохраняется незрелость дыхательного центра [2].
Когда назначать кофеин?
Наилучшее время начала терапии кофеином не определено [1,5].
Во многих исследованиях показано преимущество раннего введения препарата — в первые трое суток жизни ребёнка — по сравнению с более поздним — после третьих суток жизни [1,6]. И конечно же, показано преимущество введения кофеина в любом возрасте ребёнка по сравнению с плацебо.
В самом крупном исследовании, посвящённому изучению безопасности кофеина «Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity», средний возраст назначения препарата детям составил 3 суток, общая продолжительность лечения — 37 суток, средний возраст детей при получении последней дозы — 34.4 недели постменструального возраста [7].
В международных рекомендациях [8,9] также отдаётся предпочтение раннему введению кофеина, однако не указано точного желаемого — наиболее эффективного и безопасного — времени (в род зале, в первые часы или в течение первых суток жизни?).
Преимущества раннего введения кофеина [6,10]:
| Результат | Раннее vs позднее назначение (% детей в группах) |
| Возникновение БЛД | 23.1% vs. 30.7%, p < 0.001 |
| Лечение ОАП | 12.3% vs. 19%, p < 0.001 |
| Возникновение ВЖК | 29.4% vs. 32.7%, p < 0.001 |
| Лечение РН | 2.8% vs. 5%, p < 0.001 |
БЛД — бронхолёгочная дисплазия, ОАП — открытый артериальный проток, ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние, РН — ретинопатия недоношенных
Максимально ранее введение кофеина — в первые сутки жизни — показано недоношенным детям при проведении неинвазивной респираторной терапии (СРАР) и детям с высокой вероятностью перевода на инвазивную вентиляцию лёгких (ИВЛ) [8].
В случае поведения ИВЛ наибольшие усилия должны быть направлены на раннее облегчение её прекращения. Однако истинные польза и вред раннего назначения кофеина при проведении механической вентиляции недоношенным детям требуют дальнейшего изучения [2,5].
Имеющие данные в настоящее время противоречивы. Некоторые исследования свидетельствуют о снижении необходимости проведения ИВЛ и меньшей её продолжительности при раннем введении кофеина, другие — о том, что кофеин хоть и имеет преимущества, но не влияет на время экстубации и не сокращает количество дней ИВЛ [1,7,5,11]. Кроме того, не определены долгосрочные последствия раннего назначения кофеина.
Дополнение: если ребёнок менее 30 недель гестации не получал кофеина ранее, то при планируемой экстубации препарат может быть введён за 24 часа до неё, а в случае спонтанной экстубации — в течение 6 часов после [12].
Кофеин является препаратом выбора для профилактики апноэ, снижения вероятности проведения ИВЛ, раннего облегчения прекращения ИВЛ. Однако наилучшее время первого введения препарата до сих пор обсуждается и изучается.
Сколько кофеина назначать?
В международном сообществе до сих пор не определён оптимальный режим дозирования препарата. В самых первых работах по изучению кофеина была предложена схема, которая является наиболее распространённой и в современное время — нагрузочная доза 20 мг/кг и поддерживающая доза – 5—10 мг/кг* [7,13].
*Указана доза препарата кофеина цитрата / кофеина бензоата. Содержание кофеина в препарате составляет 10 мг/кг и 2.5—5 мг/кг соответственно.
**В некоторых странах мира доступен кофеина цитрат, в некоторых — не зарегистрирована форма кофеина в виде цитрата, доступна бензоат-натриевая соль кофеина [4].
Использование поддерживающей дозы 5 мг/кг является наиболее изученным как в краткосрочной перспективе, так и в долгосрочной и признано безопасным (см. исследование «САР» [7]). Однако это не означает того, что этот режим является самым эффективным. Имеется значительное количество исследований, подтверждающих бо́льшее преимущество использования высокой нагрузочной и поддерживающей дозы (подробнее в статье «Выбор дозы кофеина для недоношенных»). Однако полученные результаты трудно применять на практике, особенно в свете того, что не известно влияние кофеина на нервную систему и мозг ребёнка и его последующее развитие.
Единственный изученный режим дозирования кофеина — нагрузочная доза 20 мг/кг и поддерживающая доза — 5 мг/кг [7].
Как долго назначать кофеин?
Оптимальная продолжительность лечения кофеином не определена.
Отмена кофеина целесообразна после исчезновения проявлений апноэ у недоношенного ребёнка в течение не менее 5—7 дней [2,5] или до достижения постменструального возраста 33—35 недель [3,6].
Кроме того, не определён период наблюдения ребёнка после отмены препарата на предмет повторного возникновения эпизодов апноэ. Концентрация препарата остаётся в терапевтических пределах в течение 5—11 дней после его отмены, вероятно, что по истечении этого срока существует вероятность, хоть и низкая, повторного возникновения симптомов [2,15]. Врачам, планирующих выписку недоношенного ребёнка и принимающим ребёнка под наблюдение на участок, стоит это учитывать.
Имеются ли у вас дополнения? Будем рады, если вы поделитесь своим опытом!
Подробнее о фармакодинамике и фармакокинетике кофеина у недоношенных в статье «Кофеин для недоношенных детей».