Назначение кофеина недоношенным

15.09.2020 @pediatrics_rus Нет комментариев

Кофеин рекомендован для лечения апноэ у недоношенных детей, облегчения прекращения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и профилактики связанной с ней патологией — бронхолёгочной дисплазии, ретинопатии и пр.

Кофеин входит в топ 5 лекарств, назначаемых недоношенным детям [1].

Эффективность и безопасность кофеина изучены во многих исследованиях. Определён механизм его действия, кратко- и долгосрочные результаты его применения. Подробнее в статье «Кофеин для недоношенных детей».

Однако до сих пор не существует чётких показаний к его назначению и единого режима введения и дозирования. Учитывая данные проведённых исследований и международные рекомендации, постараемся в этом разобраться.

Кому?

Кофеин рекомендован всем недоношенным детям ≤28 недель гестации / с массой тела при рождении менее 1250 г. [2—4].

Кофеин может быть рекомендован детям 29—32 недель гестации [2] с проявлениями респираторного дистресс-синдрома и/или апноэ.

При проявлениях апноэ кофеин также может применяться у детей ≤34 недель гестации, так как даже в этом возрасте сохраняется незрелость дыхательного центра [2].

Когда?

Наилучшее время начала терапии кофеином не определено [1,5].

Во многих исследованиях показано преимущество раннего введения препарата — в первые трое суток жизни ребёнка — по сравнению с более поздним — после третьих суток жизни [1,6]. И конечно же, показано преимущество введения кофеина в любом возрасте ребёнка по сравнению с плацебо.

В самом крупном исследовании, посвящённому изучению эффективности и безопасности кофеина «Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity», средний возраст назначения препарата детям составлял 3 суток, общая продолжительность лечения — 37 суток, средний возраст детей при получении последней дозы — 34.4 недели постменструального возраста [7].

В международных рекомендациях [8,9] также отдаётся предпочтение раннему введению кофеина, однако не указано точного желаемого — наиболее эффективного и безопасного — времени (в род зале, в первые часы или в течение первых суток жизни?).  

Преимущества раннего введения кофеина [6,10]:

РезультатРаннее vs позднее
назначение
(% детей в группах)
Возникновение БЛД23.1% vs. 30.7%, p < 0.001
Лечение ОАП12.3% vs. 19%, p < 0.001
Возникновение ВЖК29.4% vs. 32.7%, p < 0.001
Лечение РН2.8% vs. 5%, p < 0.001

БЛД — бронхолёгочная дисплазия, ОАП — открытый артериальный проток, ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние, РН — ретинопатия недоношенных

Максимально ранее введение кофеина — в первые сутки жизни — показано недоношенным детям при проведении неинвазивной респираторной терапии (СРАР) и детям с высокой вероятностью перевода на инвазивную вентиляцию лёгких (ИВЛ) [8].

В случае поведения ИВЛ наибольшие усилия должны быть направлены на раннее облегчение её прекращения. Однако истинные польза и вред раннего назначения кофеина при проведении механической вентиляции недоношенным детям требуют дальнейшего изучения [2,5].  

Имеющие данные в настоящее время противоречивы. Некоторые исследования свидетельствуют о снижении необходимости проведения ИВЛ и меньшей её продолжительности при раннем введении кофеина, другие — о том, что кофеин хоть и имеет преимущества, но не влияет на время экстубации и не сокращает количество дней ИВЛ [1,7,5,11].

И также, если ребёнок менее 30 недель гестации не получал кофеина ранее, то при планируемой экстубации препарат может быть введён за 24 часа до неё, а в случае спонтанной экстубации — в течение 6 часов после [12].

Кофеин является препаратом выбора для профилактики апноэ, снижения вероятности проведения ИВЛ, раннего облегчения прекращения ИВЛ. Однако наилучшее время первого введения препарата до сих пор обсуждается и изучается.

Сколько?

В международном сообществе до сих пор не определён оптимальный режим дозирования препарата. В самых первых работах по изучению кофеина была предложена схема, которая является наиболее распространённой и в современное время – нагрузочная доза 20 мг/кг и поддерживающая доза – 5—10 мг/кг* [7,13].

*Указана доза препарата кофеин цитрата / кофеин бензоата. Содержание кофеина в препарате составляет 10 мг/кг и 2.5—5 мг/кг соответственно.

Использование поддерживающей дозы 5 мг/кг является наиболее изученным как в краткосрочной перспективе, так и в долгосрочной и признано безопасным (см. исследование «САР» [7]). Однако это не означает того, что этот режим является самым эффективным. Имеется значительное количество исследований, подтверждающих бо́льшее преимущество использования высокой нагрузочной и поддерживающей дозы (подробнее в статье «Выбор дозы кофеина для недоношенных»). Однако полученные результаты трудно применять на практике, особенно в свете того, что долгосрочные эффекты такой терапии не изучены.

Как долго?

Оптимальная продолжительность лечения кофеином не определена.

Отмена кофеина целесообразна после исчезновения проявлений апноэ у недоношенного ребёнка в течение не менее 5—7 дней [2,5] или до достижения постменструального возраста 33—35 недель [3,6].

Кроме того, не определён период наблюдения ребёнка после отмены препарата на предмет повторного возникновения эпизодов апноэ. Концентрация препарата остаётся в терапевтических пределах в течение 5—11 дней после его отмены, вероятно, что по истечении этого срока существует вероятность, хоть и низкая, повторного возникновения симптомов [2,15]. Врачам, планирующих выписку недоношенного ребёнка и принимающим ребёнка под наблюдение на участок, стоит это учитывать.

Имеются ли у вас дополнения? Будем рады, если вы поделитесь своим опытом!

Подробнее о фармакодинамике и фармакокинетике кофеина у недоношенных в статье «Кофеин для недоношенных детей».

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Moschino L, Zivanovic S, Hartley C, et al. Caffeine in preterm infants: where are we in 2020? ERJ Open Res 2020; 6: 00330-2019 [https://doi.org/10.1183/23120541.00330-2019].

[2] Kesavan K, Parga J. Apnea of Prematurity: Current Practices and Future Directions. NeoReviews Mar 2017, 18 (3) e149-e160; DOI: 10.1542/neo.18-3-e149.

[3] Eichenwald EC and AAP Committee on Fetus and Newborn. Apnea of Prematurity. Pediatrics.2016;137(1):e20153757.

[4] Антонов А.Г., Бойцова Е.В., Володин Н.Н. и др. Проект протокола по диагностике, профилактике и лечению бронхолегочной дисплазии // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 161-175.

[5] Caffeine Citrate. NeoFax — Drug Monograph Summary. Thompson Reuters; 2020. pp. 144—8.

[6] Dobson NR, Hunt CE. Caffeine: an evidence-based success story in VLBW pharmacotherapy. Pediatr Res 84, 333–340 (2018). https://doi.org/10.1038/s41390-018-0089-6.

[7] Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112–2121.

[8] Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome — 2019 Update. Neonatology. 2019;115(4):432-450. doi:10.1159/000499361.

[9] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NICE Guideline [NG124]. Specialist Neonatal Respiratory Care for Babies Born Preterm. www.nice.org.uk/guidance/ng124 Date last updated: April 2019.

[10] Dobson NR, Patel RM, Smith PB, et al. Trends in caffeine use and association between clinical outcomes and timing of therapy in very low birth weight infants [published correction appears in J Pediatr. 2014 May;164(5):1244]. J Pediatr. 2014;164(5):992-998.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2013.12.025.

[11] Jain V, Saroha V, Patel RM et al. Is early caffeine therapy safe and effective for ventilated preterm infants? J Perinatol 39, 754–757 (2019). https://doi.org/10.1038/s41372-019-0336-7.

[12] Steer PA, Flenady VJ, Shearman A, Lee TC, Tudehope DI, Charles BG. Periextubation caffeine in preterm neonates: a randomized dose response trial. J Paediatr Child Health. 2003;39(7):511-515. doi:10.1046/j.1440-1754.2003.00207.x.

[13] Aranda JV, Gorman W, Bergsteinsson H, Gunn T. Efficacy of caffeine in treatment of apnea in the low-birth-weight infant. J Pediatr. 1977;90(3):467-472. doi:10.1016/s0022-3476(77)80718-x.

[14] Dobson NR, Hunt CE. Caffeine: an evidence-based success story in VLBW pharmacotherapy. Pediatr Res 84, 333–340 (2018). https://doi.org/10.1038/s41390-018-0089-6.

[15] Doyle, J., Davidson, D., Katz, S. et al. Apnea of prematurity and caffeine pharmacokinetics: potential impact on hospital discharge. J Perinatol 36, 141–144 (2016). https://doi.org/10.1038/jp.2015.167.