Для эффективного лечения энуреза необходимо установить его причину. Это крайне важно.
Лечение первичного энуреза всегда должно начинаться с нелекарственных методов. Как показали многие исследования, они обладают хорошей эффективностью [1]. Лечение первичного энуреза рекомендовано для детей старше 5—6 лет [2—4]. Начинать лечение в более раннем возрасте показано, если симптомы энуреза доставляют значительный дискомфорт ребёнку и/или родителям. В такой ситуации рационально использовать только неспецифические методы лечения [5]. Терапию вторичного энуреза всегда следует начинать с устранения причины [6].
Подробнее о причинах энуреза и его видах в статье «Причины энуреза у детей», о симптомах в статье «Симптомы энуреза у детей».
1. С чего начать лечение энуреза?
- Прежде всего необходимо обеспечить хороший уход за ребёнком — создать благоприятную атмосферу, снизить воздействие стресса, следить за разнообразием питания и приёмом соответствующего возрасту объёма жидкости.
Крайне не рекомендуется уменьшать количество принимаемой жидкости [7].
Разумно ограничить потребление кофеин-содержащих напитков (кофе, чёрного крепкого чая, кока-колы), так как они обладают слабым мочегонным эффектом.
Бо́льшую часть жидкости рекомендуется пить в первую половину дня и воздержаться от приёма дополнительной жидкости за 1—2 часа перед сном [8]. Но если ребёнок испытывает жажду, то совсем не стоит ограничивать его потребность в воде.
Подробнее о рекомендуемом объёме жидкости в статье «Сколько воды пить ребёнку?».
- Следить за тем, чтобы ребёнок днём ходил в туалет не реже, чем каждые 3—4 часа (суммарно 4—7 раз в день — утром, два раза в школе, после школы, ужина и обязательно перед сном). Обычно для того, чтобы ребёнок мог спокойно помочиться, требуется не более 5—10 минут. Важно, чтобы ребёнок не избегал посещения туалета в школе.
- Не ругать ребёнка за мокрую кровать.
Недержание мочи не является виной ребёнка, его нельзя за это наказывать. Наказание только ухудшит ситуацию, вызвав дополнительный стресс у ребёнка.
Если ребёнок проснулся мокрым, необходимо помочь ему поменять постельное бельё на чистое, проконтролировать, чтобы он сходил в душ и подмылся. Не забывать использовать увлажняющие крема для ухода за кожей. Каждый раз при возникновении «неприятностей» важно соблюдать правила гигиены, иначе длительный контакт детской нежной кожи с мочой непременно приведёт к раздражению и последующему инфицированию.
Ребёнок должен принимать непосредственное участие в смене белья. Во-первых, это будет стимулировать его на более быстрое достижение «сухого» результата. Во-вторых, он будет обучаться новым навыкам [9].
- Внедрить поощрения
Важно не забывать хвалить ребёнка за его успехи, дарить небольшие подарки.
Рекомендуется завести специальный дневник (даже нарисовать его вместе с ребёнком), где каждое утро малыш будет отмечать свои успехи. Очень вероятно, что ребёнок не захочет иметь там плохие отметки и будет стараться избегать мокрых ночей [8].
Эти простые методы следует соблюдать не менее 6 недель и только после этого можно оценивать их эффективность [10].
2. Что не надо делать?
Для лечения энуреза нет необходимости будить ребёнка среди ночи для того, чтобы он сходил в туалет. Это не является эффективным методом лечения и не поможет улучшить прогноз заболевания [5]. И также не надо учить ребёнка тренировать мочевой пузырь — сдерживать мочеиспускание, когда хочется сходить в туалет или прерывать мочеиспускание после получения первых порций мочи [2,6].
3. Мочевой будильник
Следующим этапом терапии является использование сигнализатора влажности или мочевого будильника (энурезного будильника).
Что это?
Специальный прибор, который состоит из сенсора и монитора. Сенсор крепится к нижнему белью ребёнка или простыни, а монитор издаёт звуковой или вибросигнал, если сенсор становится мокрым. Сенсор чувствительный, он способен реагировать на поступление всего нескольких капель мочи.
Как он работает?
При намокании белья возникает звуковой сигнал, который будит ребёнка. Проснувшись, ребёнок осознанно прекращает мочеиспускание. Таким образом, у ребёнка формируется условный рефлекс — он учится просыпаться, когда его мочевой пузырь становится полным.
Использование мочевого будильника является более безопасным методом лечения, чем фармакологическая терапия [4].
После сигнала ребёнок обязательно должен сходить в туалет и до конца опорожнить мочевой пузырь.
Необходимо устанавливать сигнализатор каждую ночь и после каждого эпизода мочеиспускания (некоторые дети могут мочиться несколько раз за ночь). Ребёнок должен делать это самостоятельно, но в начале терапии допустима небольшая помощь родителей.
Для достижения успеха требуется время — от 6 недель до нескольких месяцев [4].
Спустя 14 полностью сухих ночей использование мочевого будильника можно закончить. Но в случае возвращения симптомов (две ночи с недержанием мочи в течение недели) — возобновить его использование [4].
Отсутствие эффекта расценивается как уменьшение симптомов менее чем на 50% [5]. В таком случае возможно сочетание терапии с фармакологическими методами (аналогами АДГ).
Мочевой будильник не рекомендован для детей младше 6 лет или тех, кто ещё не научился самостоятельно ходить в туалет, а также у кого проявления энуреза редки (1—2 раза в неделю) [5,9].
Для большей эффективности метода важна мотивация ребёнка и поддержка родителей.
Если ребёнок не просыпается от сигнала будильника в течение 1—2 недели, необходимо приостановить его использование и попробовать позже ещё раз [4].
Мочевой будильник был изобретён в 1937 году. Это самый старый метод лечения энуреза у детей [11].
Эффективность
Насколько эффективно использование мочевого будильника? Результаты имеющихся исследований подтверждают, что использование будильника может оказать эффект, и его использование лучше, чем полное отсутствие какого-либо эффекта, однако сравнить его эффективность с другими методами лечениями сложно, так как такие данные ограничены [11].
4. Лекарства от энуреза
В последнюю очередь, если поведенческая терапия не имела эффекта, показано применение лекарственных препаратов:
Аналоги антидиуретического гормона (АДГ)
Начинать лечение необходимо со стартовой дозы и при необходимости постепенно её увеличить (в течение 4 недель). Отмена препарата также должна быть постепенной. После отмены препаратов существует вероятность возвращения симптомов [10,12].
По данным анализа многих исследований, установлено, что аналоги АДГ не являются более эффективными при лечении энуреза по сравнению с поведенческой терапией — мочевым будильником [13]. Использование мочевого будильника даёт более стойкий результат после прекращения лечения, по сравнению с лекарственными препаратами [13].
Длительность лечения аналогами АДГ в среднем составляет 2—6 недели, при положительном ответе на лечение можно продлить до трёх месяцев и более (однако следует помнить о возможных побочных эффектах). Каждые три месяца необходимо делать перерыв на 1 неделю для оценки симптомов вне приёма лекарства [4].
Антихолинергические препараты
Механизм действия связан со снижением сократимости мочевого пузыря. Антихолинергические препараты могут быть рассмотрены при малом объёме мочевого пузыря или его гиперактивности [7].
Трициклические антидепрессанты
Крайне не рекомендованы к применению у детей и, тем более, для лечения энуреза [13].