На сегодняшний день в мире нет единого протокола ведения детей с лимфоаденопатией. Большинство современных рекомендаций основаны на данных исследований с участием взрослых [1].
— ведение лимфоаденопатии полностью зависит от анамнеза ребёнка и клинической картины [2].
— многие дети не нуждаются в проведении дополнительных обследований. Лучшее решение – выжидательная тактика — наблюдение [2].
— часто увеличение лимфатических узлов без каких-либо вмешательств проходит в течение 4—6 недель [3].
Подробнее о причинах увеличения лимфатических узлов в статье «Причины увеличения лимфоузлов».
Классификация лимфоаденопатии
Выделяют лимфоаденопатию [2]:
— диагностированную (когда имеется чёткая связь с клиническими симптомами. Например, увеличение шейных лимфатических узлов при фарингите);
— предположительную (например, при подозрении на инфекцию, вызванную вирусом Эпштейн-Барра, когда данные дополнительного обследования подтверждают диагноз);
— необъяснимую (когда причина неочевидна и лимфоаденопатия может требовать наблюдения и/или дополнительного обследования).
Тревожные симптомы при лимфоаденопатии
При оценке лимфатических узлов важно учитывать динамику изменений —размер, число и прочие характеристики.
Наиболее тревожными симптомами при лимфоаденопатии являются [4—7]:
— пальпация надключичных, подколенных, подвздошных лимфатических узлов;
— увеличение шейных лимфатических узлов более 2 см в диаметре и/или со склонностью к увеличению;
— пальпация твёрдых, плотных, спаянных лимфатических узлов;
— наличие общих проявлений (лихорадки, потери веса), увеличение печени, селезёнки;
— отсутствие регресса в течение 4—6 недель.
При наличии тревожных симптомов целесообразно дополнительное обследование: анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ; внимание при панцитопении, наличии незрелых форм клеток), маркеры воспаления, ЛДГ (повышается при злокачественных заболеваниях крови), туберкулиновая проба, серологические исследования к инфекционным агентам и пр.
УЗИ лимфатических узлов
УЗИ лимфатических узлов рекомендовано для детей как инструмент первого выбора при необходимости визуализации [1].
Возможные находки:
— изменение формы – круглая, а не овальная;
— гипоэхогенность или разная эхогенность паренхимы;
— отсутствие или нецентральное расположение ворот лимфоузла;
— признаки некроза;
— воспаление окружающих тканей;
— нарушение кровообращения;
— нечёткие края капсулы лимфоузла.
При патологических изменениях целесообразно рассмотреть вопрос о проведении КТ или МРТ [1].
Использование УЗИ не поможет различить между реактивной и злокачественной лимфоаденопатией [1].
У детей младше 14 лет, страдающих шейной лимфоаденопатией (которая не разрешилась спонтанно в течение 4—6 недель) и/или если у ребёнка имеются другие тревожные симптомы, то методом визуализации первой линии является УЗИ, у детей старше 14 лет — КТ [8,9].
Биопсия лимфатического узла
Биопсия – золотой стандарт диагностики патологии лимфатических узлов [2].
Биопсия показана [1,6,7,10]:
— наличие увеличенных лимфатических узлов более 2-2,5 см в диаметре;
— отсутствует динамика в течение 4-6-8 недель;
— увеличение сохраняется на протяжении 8—12 недель;
— имеются изменения лимфатических узлов по данным рентгенографии;
— имеется увеличение надключичных лимфатических узлов;
— наличие и сохранение системных изменений — лихорадки, потери веса, ночных потов, увеличение печени и селезёнки.
Вышеперечисленные показания не являются абсолютными. Оценка в каждом случае индивидуальна.
У 40—50% пациентов биопсия не является информативной, не получается получить информативный результат [10].
Перед проведением биопсии лимфатических узлов обязательно выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Так, если имеется увеличение внутригрудных лимфатических узлов (а проверить это другим способом невозможно), то они могут стать причиной сдавления дыхательных путей при проведении общей анестезии [10].
Биопсия может быть проведена незамедлительно, если пальпируются увеличенные надключичные лимфатические узлы или имеются симптомы злокачественного заболевания (плотные, спаянные лимфоузлы) [7].
Для биопсии необходимо рассматривать самый большой и изменённый лимфатический узел. Обычно для биопсии подмышечные и паховые лимфатические узлы не имеют диагностической ценности. Лучше — надключичные или нижние шейные [7].
Тонкоигольная биопсия не всегда информативна (можно пропустить лимфому, так как тонкоигольная биопсия не даёт возможности оценить архитектуру лимфатического узла [8]). Для биопсии шейных лимфатических узлов лучше использовать эксцизию [1,5,7].
Лечение лимфоаденопатии
В большинстве случаев лимфоаденопатия не требует какого-либо лечения. Часто лимфоаденопатия проходит в течение нескольких недель.
Лечение предопределяется основным заболеванием. В некоторых случаях требуется антибиотикотерапия.
Для лечения не рекомендуется использовать противовоспалительные препараты, так как они маскируют клиническую картину и усложняют диагностику [7].