Для диагностики коклюша в современное время доступно большое количество тестов и анализов, но как правильно выбрать необходимый и самый точный из них?
Итак, многие специалисты по всему миру рекомендуют:
Если кашель у подростков и взрослых длится менее двух недель, а у детей менее трёх недель то, целесообразно воспользоваться микробиологическими методами (посев) или методами амплификационной диагностики (полимеразно-цепная реакция, ПЦР) [1,2].
Если кашель у детей и взрослых длится более двух недель и в течение текущего года не проводилась вакцинация против коклюша то, целесообразно воспользоваться серологическими методами диагностики (например, иммуноферментным анализом, ИФА) [1,2].
Теперь немного подробнее о важных особенностях каждого метода.
1. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР).
Необходимый материал для анализа — назофарингеальный мазок, но предпочтительнее использовать образец слизи из носоглотки [3]. Как правильно выполнить мазок представлено в нашем канале в телеграме (@pediatrics_rus).
ПЦР необходимо проводить в течение первых двух-трёх недель от начала кашля, так как спустя четыре недели от начала заболевания количество бактерий B.pertussis в носоглоточном секрете стремительно снижается, также количество бактерий снижается, если проводилась антибактериальная терапия (более 5 дней [4]).
У младенцев и ранее не привитых детей ПЦР допустимо выполнять в течение первых четырёх недель от начала кашля [4,5].
Для большей точности ПЦР всегда рекомендуется проводить параллельно с посевом [1], следовательно, при заборе материала следует брать два образца одномоментно — один для ПЦР, другой для посева. Зачем? ПЦР может давать ложноположительные результаты, так как определяет только наличие или отсутствие ДНК возбудителя, а не наличие живых форм [6].
При заборе ПЦР рекомендуется пользоваться палочками из нейлона, рэйона и полиэстера. При использовании хлопковой ваты возбудитель гибнет [7].
При подозреваемом коклюше важно проводить дифференциальную диагностику с аденовирусной, бокавирусной инфекциями, гриппом, парагриппом, M.pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae и прочими инфекциями [8].
ПЦР не рекомендуется проводить лицам, контактировавшим с больным коклюшем при отсутствии каких-либо симптомов [7].
2. Посев.
Посев на питательную среду — золотой стандарт диагностики коклюша [1—4].
Высокая вероятность получения наиболее точного результата отмечается у лиц, страдающих кашлем менее двух недель, если для лечения ещё не применялись антибактериальные препараты и, если вакцинация против коклюша проводилась более 12 месяцев назад [4].
Необходимый материал для проведения посева — отделяемое носоглотки.
Возбудитель коклюша — B.pertussis является очень чувствительным и привередливым микроорганизмом, поэтому рекомендуется, чтобы медперсонал строго следовал инструкции и соблюдал технику забора материала для анализа.
В среднем результат посева может быть готов через 4—10—14 дней [9,10], всё зависит от возможностей лаборатории. У ранее не болевших и не привитых против коклюша предварительный результат посева может быть готов уже через 72—96 часов [9,11].
Большим преимуществом посева является то, что можно определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам и, следовательно, правильно подобрать препараты для последующего лечения. Кроме того, по данным посева, можно определить, какой конкретно штамм бактерии циркулирует на определённой территории и оценить эффективность применяемой вакцины [12].
3. Иммуноферментный анализ (ИФА).
В случае поздней диагностики, когда кашель длится более 3—4 недель и/или уже начата или проведена антибиотикотерапия, для лабораторного подтверждения коклюша можно воспользоваться серологическими методами диагностики, например, иммуноферментным анализом (ИФА).
При помощи ИФА можно определять антитела классов IgM, IgA и IgG к различным антигенам возбудителя: коклюшному токсину (PT), филаментозному гемагглютинину (FHA), пертактину (PRN). Наиболее специфичным антигеном является коклюшный токсин, так как это единственный антиген, который характерен только для B.рertussis [12]. Остальные антигены могут присутствовать и у других представителей Bordetella.
У 25% младенцев и 10% подростков антитела к коклюшному токсину (РТ) могут отсутствовать [2,3].
Серологическое исследование для диагностики коклюша можно использовать с 3 до 12 недель с момента начала кашля [13,14]. Материалом для исследования является кровь.
Какой класс антител лучше определять?
1. Антитела класса IgM.
- Свидетельствуют об остром инфекционном процессе.
- Образуются не раньше второй недели от начала заболевания, следовательно, их определение раньше этого срока нецелесообразно [9,14].
- У некоторых детей и взрослых независимо от наличия вакцинации или перенесённого ранее заболевания антитела класса IgM могут вырабатываться в малом количестве и не определяться по данным анализа [9].
- Если определение IgM проводилось в первые две недели от начала заболевания и результат был отрицательным, то рекомендуется повторить анализ спустя 10—14 дней. Если отрицательный результат получен спустя 14 дней от начала заболевания, то смысла переделывать анализ нет, так как с течением времени количество IgM только уменьшается.
2. Антитела класса IgG.
- Обнаруживаются на третьей неделе от начала заболевания, достигают своего наибольшего значения на 6—8 неделе болезни, после чего их уровень постепенно снижается [9].
Определение специфических IgG является наиболее распространённым и стандартизированным методом при серологической диагностике коклюша [2,3]
- Для более точной диагностики при определении IgG рекомендуется использовать парные сыворотки, так как по данным одного анализа сложно сделать достоверный вывод, ведь неизвестно с чем связано присутствие IgG — с заболеванием или проведенной ранее вакцинацией.
- Рекомендуемый интервал между исследованиями составляет 10—14 дней. Результат считается положительным при нарастании титра в 2—4 и более раз [3,9,15].
Определение титра антител — оптимальный метод диагностики коклюша у ранее иммунизированных подростков и взрослых [1,9].
Определение IgG рекомендуется, если в течение текущего года (12 месяцев) не проводилась вакцинация против коклюша [1,9].
- При исследовании однократно взятой сыворотки (даже у ранее привитого более 12 месяцев назад взрослого или ребёнка) результат по обнаружению антител класса IgG может быть расценен как положительный только в случае высокого титра (точное значение необходимо уточнять в лаборатории, так как данные разнятся в зависимости от техники анализа и используемых реагентов) [14].
Во вкладке «Дополнительные материалы» ниже можно скачать памятку об особенностях лабораторной диагностики коклюша в формате pdf.
4. Клинический анализ крови.
В общем анализе крови при коклюше характерно увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов [1—4]. Количество лимфоцитов увеличивается под действием токсина коклюшной палочки [2], однако отсутствие повышения лейкоцитов не исключает коклюш. Клинический анализ крови является только дополнительным методом диагностики [5].
Имеются данные, что если по результатам клинического анализа крови у ребёнка определяется более 10 000 лейкоцитов в 1 мкл и более чем 50% из них составляют лимфоциты, то диагноз коклюша можно рассматривать как вероятный (конечно, при наличии характерной клинической картины) [16]. Если в повторном анализе — через 24 часа — отмечается повышение лейкоцитов более 20 000 в 1 мкл и из них более чем 50% лимфоцитов, то это свидетельствует о том, что вероятность коклюша крайне высока [16].
При оценке клинического (общего) анализа крови у маленьких детей также следует помнить, что если в течение беременности мама младенца прививалась от коклюша, то повышения лейкоцитов может и не быть [16].
5. Дополнительные обследования.
В связи с риском развития осложнений у детей первого года жизни в случае госпитализации рекомендуется выполнять рентгенографию органов грудной клетки (из-за риска пневмонии) и эхокардиограмму (из-за риска лёгочной гипертензии). Остальные исследования — по показаниям.
Подробнее о симптомах коклюша и его лечении можно прочитать в наших статьях по тегу #коклюш.