Подмывание новорождённых мальчиков, грудных мальчиков или мальчиков первых лет жизни не представляет особых трудностей.
Подмывание заключается в очищении кожи наружных половых органов при помощи воды и — в очень редких случаях — при помощи воды и небольшого количества нейтрального мыла. Особое внимание при подмывании мальчика следует уделить бережному отношению к крайней плоти. Родителям не следует смещать крайнюю плоть у ребёнка — стараться открыть головку пениса для её очищения. Почему? Теперь обо всём подробнее.
О гигиене девочек в статье «Подмывание девочек».
1. Физиологические особенности крайней плоти
1.1 Анатомия крайней плоти у детей
Крайняя плоть — кожная складка, которая охватывает головку пениса и выступает впереди неё [1].
Крайняя плоть у маленьких мальчиков имеет существенные отличительные особенности от крайней плоти взрослых мужчин.
Крайняя плоть у мальчиков конусовидной формы, часто удлинена (по сравнению со взрослыми), и имеет вид небольшого хоботка. Крайняя плоть сужается по направлению к вершине головки пениса. Кольцо крайней плоти (её кончик) — вход в препуциальное пространство — у детей сужено [2].
Тубулярная, конусовидная и удлинённая крайняя плоть у ребёнка является нормальной [2].
Конусовидная форма крайней плоти у мальчиков обусловлена особым строением её подлежащей фасции. Фасция имеет большое количество мышечных и эластических волокон, ориентированных мозаично [2]. Их сокращение способствует формированию сужения. Сужение крайней плоти подобно сфинктеру, который ограничивает попадание микроорганизмов и различных частиц в формирующееся препуциальное пространство (пространство между внутренней поверхностью крайней плоти и головкой пениса).
Сужение крайней плоти характерно для многих детей первых 6 месяцев жизни (84%) и постепенно исчезает к 11—15 годам или чуть позже [3].
Крайняя плоть у детей первых месяцев и лет жизни прочно соединена / сращена с головкой пениса посредством баланопрепуциальной мембраны — мембраны, которая связывает воедино эпителий внутренней поверхности крайней плоти и эпителий головки пениса [4] (эта связь подобна связи ногтевой пластины и ногтевого ложа и является очень прочной). Вследствие этого, у большинства новорождённых и грудных детей крайнюю плоть очень трудно / невозможно сместить (например, чтобы увидеть наружное отверстие уретры или обнажить головку пениса). А насильственное смещение крайней плоти очень болезненно (подобно отрыву ногтевой пластины от ногтевого ложа) и травматично. Кроме того, кожа пениса и крайней плоти у маленьких детей имеет большее количество нервных окончаний по сравнению с кожей пениса и крайней плоти у взрослого [2]. Следовательно, насильственное её смещение у малышей вызовет более интенсивную боль.
Насильственное / преждевременное смещение крайней плоти у мальчиков помимо выраженного болевого синдрома сопровождается рядом осложнений [2,5]:
- кровотечение;
- инфицирование и развитие воспаления (баланит);
- травма и последующее формирование рубцов;
- формирование спаек при возвращении крайней плоти в исходное положение и как следствие вторичный фимоз;
- преждевременное выведение головки пениса может стать причиной стеноза меатуса — наружного отверстия уретры;
- парафимоз.
1.2 Развитие крайней плоти у детей
Головка пениса покрыта крайней плотью у плода начиная с 14—16 недель внутриутробного развития [4]. Головка пениса также покрыта крайней плотью и после рождения — до 3—10—18 лет включительно и прочно с ней соединена. Всё это время идёт её развитие и развитие головки пениса.
*Новые данные об эмбриональном развитии крайней плоти представлены в статье Cunha GR 2020 [4].
Отделение крайней плоти от головки пениса и, как итог, формирование / появление препуциального пространства происходит постепенно — на протяжении нескольких лет. Основной механизм формирования препуциального пространства — кератинизация и десквамация клеток баланопрепуциальной мембраны — клеток эпителия внутренней поверхности крайней плоти и эпителия головки пениса [2].
Полное формирование препуциального пространства у многих мальчиков завершается к / после подросткового периода, у некоторых детей — позже. По данным наблюдательных исследований, установлено, что у 40—60—80% детей 0—6 месяцев крайняя плоть не смещается. К 10—12 годам — смещается у 60% мальчиков [3,6—8]. В некоторых случаях смещение возможно только ближе к 18 годам и в более старшем возрасте [3,6,9,10].
*IV—V тип смещения — почти полное и полное смещение.
Отделение крайней плоти от головки пениса, как указано выше, во многом определяется процессами кератинизации и десквамации эпителия баланопрепуциальной мембраны. Клетки баланопрепуциальной мембраны формируют множественные островки. Последующая кератинизация и десквамация клеток островков имеет направление от центра к периферии. Начало кератинизации и десквамации клеток на периферии островка сопровождается слиянием с другим островком и так далее. В результате эпителий крайней плоти и эпителий головки пениса развивается и формируется полноценное препуциальное пространство. Как следствие, крайняя плоть становится подвижной, и её смещение не вызывает трудностей [2]. Кератинизированные и десквамированные клетки определяются в составе смегмы (см. ниже), которая также становится заметной при смещении крайней плоти и обнажении / выведении головки пениса.
Помимо созревания эпителиальных клеток баланопрепуциальной мембраны формированию препуциального пространства и отделению крайней плоти от головки пениса способствуют периодические эрекции и случайные самостоятельные потягивания ребёнка за крайнюю плоть [3].Стоит отметить, что ребёнок потягивает за крайнюю плоть в направлении от себя, это является естественным. При насильственном смещении крайней плоти тракция часто производится сторонним человеком (родителями, медицинским персоналом) и имеет направление к себе — к телу ребёнка [5]).
Смещение крайней плоти по направлению к себе должно выполняться ребёнком. Мальчики хорошо чувствуют допустимый предел / степень выведения головки пениса. Самостоятельно сместить крайнюю плоть в направлении к себе многие мальчики в среднем могут в 10 лет и 4 месяца [11].
1.3 Раздувание крайней плоти у детей
У некоторых детей при формировании препуциального пространства (см. выше) — отделения крайней плоти от головки пениса — может отмечаться раздувание крайней плоти при мочеиспусканиях (ballooning). Это обусловлено тем, что моча из наружного отверстия мочеиспускательного канала попадает в формирующийся мешок крайней плоти (препуциальный мешок) и раздувает его в виде шара. Раздувание крайней плоти свидетельствует о текущем процессе развития — о том, что отделение крайней плоти от головки уже началось, однако расширение кольца крайней плоти ещё не завершилось.
В большинстве случаев раздувание является кратковременным и не требует специального вмешательства. По мере отделения крайней плоти от головки пениса и расширения кольца крайней плоти раздувание исчезнет. Раздувание крайней плоти не связано с нарушением мочеиспускания у детей [12].
При наличии раздувания крайней плоти ребёнок не требует особых гигиенических процедур. Вмешательство в формирующееся препуциальное пространство и преждевременное расширение кольца крайней плоти нежелательны.
1.4 Смегма
Смегма — это секрет, который увлажняет и смазывает слизистую половых органов (эмолиент). В переводе с греческого смегма означает мыло, мазь.
Смегма представляет собой сыроподобную массу кремового цвета богатую липидами (преобладание сквалена), протеинами, муцинами, ферментами и прочими веществами.
Смегма секретируется и у девочек, и у мальчиков. Секреция начинается ещё внутриутробно (с 6 мес. гестации [13]). У мальчиков смегма аккумулируется под крайней плотью (венечная борозда), у девочек — возле клитора и в складках малых половых губ. И также смегма может быть в кожных складках половых органов. Количество и внешний вид (цвет, консистенция) смегмы вариабельные. Секреция смегмы увеличивается с возрастом [9].
Смегма не представляет опасности. Однако при длительном её нахождении на слизистой (и редких подмываниях) она может стать благоприятной средой для микроорганизмов [13].
У маленьких мальчиков смегма может накапливаться под крайней плотью (до её полного созревания), формируя кисты («жемчужины») 0.5—2 см в диаметре. Это не требует вмешательства и проходит самостоятельно [13] (формирование препуциального пространства облегчает эвакуацию смегмы наружу). Обрезание / циркумцизия не снижает секрецию смегмы [13] .
2. Гигиена мальчиков
2.1 Подмывание мальчиков
Учитывая описанные выше физиологические особенности крайней плоти у маленьких мальчиков, становится очевидным, что её насильственное и/или преждевременное смещение и выведение головки пениса не только не являются необходимостью, а могут сопровождаться опасными и калечащими последствиями для малыша.
В первые годы жизни ребёнка при подмываниях достаточно очищать кожу половых органов только снаружи. Предпочтительно использовать только воду. При загрязнении частицами стула возможно использование нейтрального детского мыла. При использовании мыла его необходимо тщательно смыть. Попадание поверхностно-активных веществ в формирующееся препуциальное пространство и/или на нежную и тонкую кожу головки пениса или крайней плоти может вызвать сухость, раздражение, нарушение локального иммунитета и последующую повышенную восприимчивость к инфекции / аллергии [5,14].
Если крайняя плоть у малыша не смещается, значит, под ней нет ничего, что необходимо очищать.
После достижения полного свободного выведения головки пениса, ребёнка следует научить самостоятельному очищению внутренней поверхности крайней плоти. Как правило, ополаскивания водой и удаления смегмы при помощи пальцев вполне достаточно [5]. Использование мыла целесообразно при особой необходимости. После очищения и тщательного ополаскивания крайнюю плоть необходимо вернуть в естественное / исходное положение [15,16].
Должная частота подмываний не определена, очищение необходимо проводить по мере загрязнения и при регулярных купаниях ребёнка.
2.2 Иссечение крайней плоти у мальчиков
В заключение, несколько слов о профилактическом иссечении крайней плоти у детей.
Профилактическое иссечение [17] или иссечение для лечения физиологического фимоза (описанного выше затруднения выведения головки пениса у маленьких мальчиков) не является необходимым и, тем более, оправданным вмешательством [18].
По данным исследований установлено, что профилактическое иссечение / обрезание крайней плоти:
- способствует профилактике инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Однако для предупреждения 1 случая ИМП необходимо провести обрезание 100 мальчикам [17] .
- способствует профилактике рака пениса. Однако для предупреждения 1 случая рака пениса необходимо провести обрезание 909-322 000 мальчикам [17].
- способствует профилактике инфекций, передающихся половым путём (ИППП) [17]. Однако для предупреждения ИППП существуют более дешёвые и эффективные методы профилактики, необязательно для этого прибегать к оперативному вмешательству [18].
Кроме того, как и любая инвазивная манипуляция обрезание сопровождается побочными эффектами (кровотечением, инфекцией, формированием стеноза уретры, редко — приводит к ампутации пениса или гибели ребёнка [AAP]). Частота побочных эффектов до сих пор неизвестна [17].