Подмывание девочек

06.09.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Подмывание новорождённых и грудных детей является рутинной гигиенической процедурой и, как правило, не представляет особых трудностей. Подмывание детей — девочек и мальчиков — заключается в очищении кожи наружных половых органов при помощи воды и, в очень редких случаях, с использованием небольшого количества нейтрального мыла.

При подмывании девочек особое внимание следует уделить бережному отношению к коже и слизистой половых органов, а также правильной последовательности действий. Почему? Разберём подробнее.

Особенности подмывания мальчиков представлены в статье «Подмывание мальчиков».

1. Физиологические особенности девочек

1.1 Первые дни жизни

В первые дни жизни у новорождённых девочек отмечается высокий уровень эстрогенов в крови. (Однако избыток эстрогенов присутствует не только сразу после рождения, он отмечался внутриутробно — на протяжении второго-третьего триместра беременности. Эстрогены имеют плацентарное происхождение, подробнее см. вкладку «Плацентарные гормоны» ниже).

В связи с длительным внутриутробным влиянием эстрогенов у новорождённых девочек первых дней жизни отмечается [1]:

  • выраженные большие половые губы за счёт хорошо развитой подкожно-жировой клетчатки (+отёчность как проявление послеродового отёка);
  • развитые малые половые губы, которые могут выступать за пределы больших половых губ;
  • кислая реакция слизистой влагалища (pH 4.0–4.5).

Кислая среда создаётся благодаря присутствию лактобацилл, которые попадают в половые пути девочки во время рождения — при прохождении через родовые пути матери (лактобациллы имеют материнское происхождение).

Однако заселение слизистой половых путей лактобациллами также требует наличия для них благоприятной среды. В связи с внутриутробным влиянием эстрогенов эпителий слизистой влагалища новорождённой утолщён, в клетках имеется большое количество гликогена, который необходим для жизнедеятельности лактобацилл. Лактобациллы расщепляют гликоген (из слущенных клеток) с образованием кислот (молочной и др.).

И также у новорождённых девочек возможно наличие белого налёта — смегмы — на коже больших половых губ и слизистой малых половых губ, наличие слизистых белесоватых выделений (проявления транзиторного десквамативного вульвовагинита), редко возможны кровянистые выделения (о выделениях см. ниже).

Наличие выделений из половых путей у новорождённых девочек является физиологическим.

Уровень эстрогенов у новорождённых постепенно снижается в течение нескольких дней после рождения, однако их эффекты могут сохраняться на протяжении 1—4 недель [1]. С постепенным снижением влияния гормонов снижается толщина эпителия половых органов, уменьшается количество лактобацилл, рН влагалища приближается к нейтральному значению, уменьшается количество и частота выделений и пр. [2].

Во втором и третьем триместрах беременности в плаценте синтезируется большое количество гормонов — эстрогенов, прогестерона и др. С течением беременности их синтез и, соответственно, концентрация в крови матери и плода увеличивается [3].

Прогестерон

С 6—10 недели беременности в плаценте — цито- и синцитиотрофобласте — из липопротеинов низкой плотности матери инициируется синтез прогестерона (до этого прогестерон синтезировался клетками жёлтого тела) [4]. Ежедневно концентрация прогестерона нарастает. Так, в третьем триместре ежедневно синтезируется 250—300 мг прогестерона [4]. Около 90% синтезированного прогестерона поступает в кровоток матери, 10% — в кровоток плода [5].

Высокая концентрация прогестерона в крови плода и новорождённого ребёнка в первые дни жизни имеет плацентарное происхождение [5].

В организме матери во время беременности прогестерон выполняет важнейшие функции — способствует расслаблению миометрия и модулирует иммунную систему матери (во избежание отторжения плода). В организме плода высокая концентрация прогестерона предположительно необходима для оптимального развития мозга и нейропротекции при возникновении гипоксии [5].

Перед родами происходит резкое снижение концентрации прогестерона, а после родов и с удалением плаценты, количество прогестерона также продолжает стремительно снижаться [6]. В материнском организме резкое снижение концентрации прогестерона служит триггером начала родов и лактации. У новорождённых девочек резкое снижение концентрации прогестерона может проявляться кровянистыми выделениями в первые дни жизни.

Эстрогены

В плаценте синтезируется большое количество эстрогенов — эстрона, эстрадиола, эстриола, эстетрола. Во время беременности эстрогены поддерживают рост матки и оптимальный уровень маточно-плацентарного кровотока.

Синтез эстрогенов зависим от субстрата — DHEA (дегидроэпиандростерон), продуцируемого надпочечниками плода и отчасти материнского DHEA. В плаценте DHEA конвертируется в биологически активные андрогены и эстрогены (DHEA →эстрон→ эстрадиол).

90% материнских эстрогенов синтезируются в плаценте из DHEA плода [6].

Преобладающим эстрогеном во время беременности является эстриол. Синтез эстриола стремительно возрастает после 30 недели беременности — с 2 мг в 26 недель до 35—45 мг к 36—37 нед в сут [4]. Эстриол проявляется низкую биологическую активность — лишь 1% от активности эстрадиола и 10% от активности эстрона [6].

Значение эстриола до конца не определено. Известно, что гормон, как и другие эстрогены, способствует повышению плацентарно-маточного кровотока.

Другой значимый эстроген, определяющийся в кровотоке плода — эстетрол. Уровень эстетрола выше в крови плода, чем у матери [4]. Значение эстетрола не известно. Предполагается, что эстетрол является модулятором эстрогенных рецепторов, связывается с ними, и препятствует связыванию более (биологически) активных эстрогенов — эстрадиола — с ними [4].

После рождения уровень эстрогенов в крови плода стремительно снижается — в течение нескольких дней. Однако эффекты, которые связаны с ними, продолжают существовать ещё в течение приблизительно 1—4 недель [1].

Пролактин

Резкое снижение концентрации эстрогенов после рождения ребёнка стимулирует синтез пролактина. У 5—2% детей действие пролактина может вызвать секреторную активность молочных желёз [7]. Способность молочных желёз секретировать молоко возможна только у доношенных детей, так как рецепторы к пролактину становятся активными только после 30 недели гестации [7].

1.2 Первые годы жизни

После снижения влияния эстрогенов и до наступления периода полового созревания — до нового подъёма уровня эстрогенов — у девочек [1]:

  • отмечается уменьшение подкожного жира в больших и малых половых губах, они становятся тоньше и меньше (относительно размера тела девочки);
  • уменьшается толщина эпителия кожи и слизистой, он становится более восприимчивым к влиянию внешних факторов, более ранимым;
  • устанавливается нейтральный или слабощелочной рН (≥4.7), так как количество гликогена в эпителиальных клетках и количество лактобацилл значительно сокращаются.

И также у маленьких девочек отмечается близкое расположение ануса к половым органам (ближе, чем у взрослых).

Перечисленные факторы повышают лёгкость проникновения инфекционных и/или раздражающих агентов в половые пути девочек и их более агрессивное влияние по сравнению с влиянием, оказываемым на половые пути взрослых женщин [7,8]. Следовательно, подмывание девочки становится важной профилактической мерой.

2. Выделения у девочек

Выделения представляют собой смесь секретов периуретральных желёз, малых вестибулярных желёз, бартолиновых желёз, желёз шейки матки и транссудата влагалищного эпителия (во влагалище отсутствуют секреторные железы) [9]. Секреция желёз и, следовательно, наличие выделений зависимы от уровня половых гормонов — эстрогенов.

  • Уровень эстрогенов в организме девочки высок сразу после рождения, что сопровождается слизистыми белесоватыми выделениями в течение первых 7—10 дней жизни.
  • Уровень эстрогенов в организме девочки повышается в подростковом возрасте (за несколько месяцев — полгода до начала менструаций), что также сопровождается наличием слизистых белесоватых выделений [7,8,10].

Однако уровень эстрогенов повышается и в раннем детстве — в первые два года жизни (мини-пубертат). Однако не установлено, что в этот период эстрогены влияют на наружные половые органы девочки [2,7,8].

Если выделения у девочки не являются физиологическими и сопровождаются дополнительными симптомами, вероятно, они могут быть связаны с вульвовагинитом (инфекционным или неинфекционным) и реже — инородным телом (например, кусочками туалетной бумаги), синехиями и пр. [11].

Кровянистые выделения

Кровянистые выделения могут рассматриваться физиологическими только в периоде новорождённости, точнее в первую неделю жизни, и в подростковом возрасте (менструация).

У новорождённых девочек кровянистые выделения связаны с резким снижением концентрации прогестерона. У девочек отмечается частичное отторжение эндометрия с кровотечением в полость матки. Стоит отметить что высокая концентрация прогестерона отмечается у всех новорождённых девочек, однако кровянистые выделения и, следовательно, реакция эндометрия на снижение прогестерона возникают только у некоторых из них.

Выделяют кровотечение явное и скрытое. Явное кровотечение — выделения заметны глазу, скрытое — наличие крови — гемоглобина или эритроцитов — определяется при биохимическом или цитологическом анализе выделений.

Кровянистые выделения отмечаются преимущественно у доношенных и переношенных девочек в связи с тем что:

  • во-первых, у недоношенных матка подвергается менее продолжительному внутриутробному влиянию материнских и плацентарных гормонов
  • во-вторых, эндометрий плода/девочки становится более чувствительным к действию прогестерона к концу её внутриутробного развития (к 36 неделе гестации).

И также, по наблюдениям, известно что кровотечение чаще отмечается у девочек, рождённых от матерей с преэклампсией и девочек, имеющих резус-конфликт или конфликт по группе крови с матерью [12].

Характеристики кровянистых выделений у новорождённых:

  • явное кровотечение возникает у 3—5% новорождённых девочек, скрытое — у 25—61% новорождённых девочек [12].
  • кровотечение начинается на 3—4 сутки жизни и продолжается до 7—8 суток [12]. Средняя продолжительность 3—4 дня.
  • средний объём крови — 2—3 мл [12]. Возникновение кровотечения на второй неделе жизни ребёнка и старше крайне редко и чаще связано с другими причинами [12].

Смегма

Смегма — это секрет, который увлажняет и смазывает слизистую половых органов (эмолиент). С греческого смегма переводится как мыло, мазь.

Смегма представляет собой сыроподобную массу бело-жёлтого цвета богатую липидами (сквален), протеинами, муцинами, ферментами и прочими веществами. По структуре смегма является смесью слущенных клеток и секрета сальных желёз.

Смегма секретируется и у девочек, и у мальчиков. Секреция начинается ещё внутриутробно (6 мес.) [13]. У девочек смегма аккумулируется возле клитора и в складках малых половых губ, у мальчиков — под крайней плотью (венечная борозда) [13]. И также смегма может быть в кожных складках половых органов. Количество и внешний вид смегмы вариабельны. Смегма не представляет опасности, однако при длительном нахождении на слизистой может стать благоприятной средой для микроорганизмов.

3. Особенности кожи промежности

Кожа промежности или кожа под подгузником у новорождённых девочек (и мальчиков) не отличается (морфологически и функционально) от кожи на любом другом участке тела. Однако в течение нескольких дней-недель (около 14 дней) после рождения эта разница начинает появляться: рН кожи под подгузником становится более высоким (выше 5.5) и повышается уровень гидратации клеток — уровень содержания воды. Изменения во многом связаны с использованием подгузников, которые создают эффект парника, и частыми дефекациями и мочеиспусканиями ребёнка, которые имеют щелочную реакцию.

Указанные особенности обуславливают повышенную чувствительность кожи и восприимчивость к негативным воздействиям, а также повышенную всасывающую способность [14].

4. Подмывание девочек

Подмывать девочку необходимо под проточной водой. Новорождённую и грудную девочку можно подмывать при помощи руки (родителя) или ватно-марлевого тампона. Перед подмыванием ребёнка родителю желательно вымыть руки с мылом.

Подмывать ребёнка следует в направлении спереди назад (от половых органов к заднему проходу) во избежание попадания микроорганизмов с ануса (из прямой кишки) на половые органы. Использование мыла или даже специальных средств (например, геля для подмывания) не рекомендовано. Детергенты и прочие входящие в состав мыл ингредиенты (консерванты, отдушки) могут стать причиной раздражения и дерматита/вульвита. Использование мыла оправдано только в редких случаях [15,16].

Частые подмывания и частое использование моющих и косметических средств могут привести к развитию дерматита [15,16].

С двух лет жизни девочку [17,18] необходимо постепенно приучать к самостоятельной гигиене, но всегда контролировать и помогать в освоении гигиенических навыков. К самостоятельной гигиене девочки обычно готовы к 5 годам [18]. При обучении ребёнка необходимо разъяснять важность и последовательность подмывания — в первую очередь заднего прохода (одной рукой), и только затем половых органов (другой рукой) и в направлении спереди назад [17].

После очищения кожу рекомендуется промокнуть полотенцем. Растирание кожи может привести к повреждению и повышению проницаемости клеток [19].

При трудностях удаления смегмы можно воспользоваться тампоном, смоченным в растительном масле. Смегма в основе содержит липиды, поэтому при помощи масла её удаление является более лёгким. После удаления смегмы ребёнка следует подмыть с водой. Растительное масло также можно использовать для ухода за кожей промежности при выраженной сухости кожи [16,17].

Подмывать новорождённую и грудную девочку (пока не освоен навык пользования горшком) необходимо каждый раз при смене подгузника / опорожнения, девочек постарше — 2—4 раза в сутки [15,16].

5. Дополнительный уход

Помимо регулярных подмываний и минимального использования косметических средств желательно уделить внимание другим элементам ухода:

  • подгузники

Для оптимальной гигиены и здоровья промежности новорождённой и грудной девочки важно выбрать подходящие подгузники — одноразовые или многоразовые. Некоторые родители предпочитают обходиться и вовсе без них, подробнее в статье «Естественная гигиена младенцев».

При использовании подгузников необходимо их менять каждые 3—4 часа или 6—8 раз за сутки [20]. Частота смены должна быть одинаковой днём и ночью. Частая смена подгузников днём и отсутствие таковой ночью (менее 3.7 раз за ночь) повышает вероятность раздражения — пелёночного дерматита — в 3 раза [20,21].

  • влажные салфетки

Нежелательно использование влажных салфеток для очищения кожи промежности ребёнка (в силу наличия в составе детергентов, консервантов и отдушки) [22]. При необходимости подмывания предпочтительно использовать смоченное в чистой воде полотенце или сухую нетканную салфетку.

  • бельё

У девочек (после освоения навыка пользования горшком) предпочтительно использование белья из натуральных материалов, например, хлопка. Бельё не должно быть тугим. Если бельё подвергается машинной стирке, то использование ополаскивателя не приветствуется [22].

  • туалетная бумага

Предпочтительно использование простой белой (не цветной и не ароматизированной) туалетной бумаги [20]. Важно правильно обучить ребёнка применять её. Случается, что при неправильном использовании — подтирании сзади наперед (от ануса к половым органам) или при подтирании спереди назад, но слишком глубоком проникновении бумаги или долгом соприкосновении бумаги с кожей и мочой — бумага может стать причиной инородного тела или спровоцировать инфекционный процесс.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Farage MA, Maibach HI. Morphology and physiological changes of genital skin and mucosa. Curr Probl Dermatol. 2011;40:9-19. doi: 10.1159/000321042. Epub 2011 Feb 10. PMID: 21325836.

[2] Kuiri-Hänninen T, Haanpää M, Turpeinen U, Hämäläinen E, Seuri R, Tyrväinen E, Sankilampi U, Dunkel L. Postnatal ovarian activation has effects in estrogen target tissues in infant girls. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4709-16. doi: 10.1210/jc.2013-1677. Epub 2013 Nov 11. PMID: 24217908.

[3] Kuijper EA, Ket JC, Caanen MR, Lambalk CB. Reproductive hormone concentrations in pregnancy and neonates: a systematic review. Reprod Biomed Online. 2013 Jul;27(1):33-63. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.03.009. Epub 2013 Mar 25. Erratum in: Reprod Biomed Online. 2013 Oct;27(4):448-9. PMID: 23669015.

[4] Strauss J, Mesiano SA. Placental Production of Peptide, Steroid, and Lipid Hormones. In: Kovacs CS, Deal CL, editors. Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology. Academic Press; 2020. pp.685—706.

[5] Penn AA. Endocrine and Paracrine Function of the Placenta. In: Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW, editors. Fetal and Neonatal Physiology. 5th ed. Elsevier; 2017. pp.134—44.

[6] Mesiano S. Endocrinology of Human Pregnancy and Fetal-Placental Neuroendocrine Development. In: Srauss JF, Barbiere RL, editors. Yen & Jaffe’s Reproductive Endocrinology. 8th edition. Elsevier; 2018. pp. 256—84.

[7] Wróblewska-Seniuk K, Jarząbek-Bielecka G, Kędzia W. Gynecological Problems in Newborns and Infants. J Clin Med. 2021;10(5):1071. Published 2021 Mar 4. doi:10.3390/jcm10051071.

[8] Elvik SL. Vaginal discharge in the prepubertal girl. J Pediatr Health Care. 1990 Jul-Aug;4(4):181-5. doi: 10.1016/0891-5245(90)90004-p. PMID: 2376812.

[9] Mills BB. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017 Jun;44(2):159-177. doi: 10.1016/j.ogc.2017.02.010. PMID: 28499528.

[10] Hayes L, Creighton SM. Prepubertal vaginal discharge. The Obstetrician & Gynaecologist. 2007;9:159–163.

[11] McGreal S, Wood P. Recurrent vaginal discharge in children. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Aug;26(4):205-8. doi: 10.1016/j.jpag.2011.12.065. Epub 2012 Jan 20. PMID: 22264471.

[12] Dekker J, Hooijer I, Ket JCF, Vejnović A, Benagiano G, Brosens I, Mijatovic V. Neonatal Uterine Bleedings: An Ignored Sign but a Possible Cause of Early-Onset Endometriosis — A Systematic Review. Biomed Hub. 2021 Jan 18;6(1):6-16. doi: 10.1159/000512663. PMID: 33791312; PMCID: PMC7991472.

[13] Fahmy MAB. Smegma. In: Fahmy MAB. Normal and Abnormal Prepuce. Springer; 2020. pp. 153—62.

[14] Visscher MO, Adam R, Brink S, Odio M. Newborn infant skin: physiology, development, and care. Clin Dermatol. 2015 May-Jun;33(3):271-80. doi: 10.1016/j.clindermatol.2014.12.003. Epub 2014 Dec 8. PMID: 25889127.

[15] Romano ME. Prepubertal Vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol. 2020 Sep;63(3):479-485. doi: 10.1097/GRF.0000000000000536. PMID: 32282354.

[16] Beyter İ, Kavukcu S. Clinical presentation, diagnosis and treatment of vulvovaginitis in girls: a current approach and review of the literature. World J Pediatr. 2017 Apr;13(2):101-105. doi: 10.1007/s12519-016-0078-y. Epub 2016 Dec 15. PMID: 28083751.

[17] Уварова, Е. В. Гигиена девочек: путь в три шага от новорожденности до самостоятельности. Гигиенический уход в период раннего детства / Е. В. Уварова, З. К. Батырова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2013. – № 4. – С. 146-152.

[18] Уварова, Е. В. Гигиена девочек: путь в три шага от новорожденности до самостоятельности. Переход к самостоятельной гигиене / Е. В. Уварова, З. К. Батырова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2013. – № 5. – С. 74-79.

[19] Burdall O, Willgress L, Goad N. Neonatal skin care: Developments in care to maintain neonatal barrier function and prevention of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol. 2019 Jan;36(1):31-35. doi: 10.1111/pde.13714. Epub 2018 Dec 2. PMID: 30506880.

[20] Sukhneewat C, Chaiyarit J, Techasatian L. Diaper dermatitis: a survey of risk factors in Thai children aged under 24 months. BMC Dermatol. 2019 Jul 2;19(1):7. doi: 10.1186/s12895-019-0089-1. PMID: 31262288; PMCID: PMC6604136.

[21] Unusual diaper rash. J Paediatr Child Health. 2020 Oct;56(10):1651. doi: 10.1111/jpc.2_14923. PMID: 33099825.

[22] Vulval skin care for children. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Available at: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Vulval_skin_care_for_girls/. Reviewed March 2018. (Accessed September 2021).