Подмывание новорождённых и грудных детей является рутинной гигиенической процедурой и, как правило, не представляет особых трудностей. Подмывание детей — девочек и мальчиков — заключается в очищении кожи наружных половых органов при помощи воды и, в очень редких случаях, с использованием небольшого количества нейтрального мыла.
При подмывании девочек особое внимание следует уделить бережному отношению к коже и слизистой половых органов, а также правильной последовательности действий. Почему? Разберём подробнее.
Особенности подмывания мальчиков представлены в статье «Подмывание мальчиков».
1. Физиологические особенности девочек
1.1 Первые дни жизни
В первые дни жизни у новорождённых девочек отмечается высокий уровень эстрогенов в крови. (Однако избыток эстрогенов присутствует не только сразу после рождения, он отмечался внутриутробно — на протяжении второго-третьего триместра беременности. Эстрогены имеют плацентарное происхождение, подробнее см. вкладку «Плацентарные гормоны» ниже).
В связи с длительным внутриутробным влиянием эстрогенов у новорождённых девочек первых дней жизни отмечается [1]:
- выраженные большие половые губы за счёт хорошо развитой подкожно-жировой клетчатки (+отёчность как проявление послеродового отёка);
- развитые малые половые губы, которые могут выступать за пределы больших половых губ;
- кислая реакция слизистой влагалища (pH 4.0–4.5).
Кислая среда создаётся благодаря присутствию лактобацилл, которые попадают в половые пути девочки во время рождения — при прохождении через родовые пути матери (лактобациллы имеют материнское происхождение).
Однако заселение слизистой половых путей лактобациллами также требует наличия для них благоприятной среды. В связи с внутриутробным влиянием эстрогенов эпителий слизистой влагалища новорождённой утолщён, в клетках имеется большое количество гликогена, который необходим для жизнедеятельности лактобацилл. Лактобациллы расщепляют гликоген (из слущенных клеток) с образованием кислот (молочной и др.).
И также у новорождённых девочек возможно наличие белого налёта — смегмы — на коже больших половых губ и слизистой малых половых губ, наличие слизистых белесоватых выделений (проявления транзиторного десквамативного вульвовагинита), редко возможны кровянистые выделения (о выделениях см. ниже).
Наличие выделений из половых путей у новорождённых девочек является физиологическим.
Уровень эстрогенов у новорождённых постепенно снижается в течение нескольких дней после рождения, однако их эффекты могут сохраняться на протяжении 1—4 недель [1]. С постепенным снижением влияния гормонов снижается толщина эпителия половых органов, уменьшается количество лактобацилл, рН влагалища приближается к нейтральному значению, уменьшается количество и частота выделений и пр. [2].
1.2 Первые годы жизни
После снижения влияния эстрогенов и до наступления периода полового созревания — до нового подъёма уровня эстрогенов — у девочек [1]:
- отмечается уменьшение подкожного жира в больших и малых половых губах, они становятся тоньше и меньше (относительно размера тела девочки);
- уменьшается толщина эпителия кожи и слизистой, он становится более восприимчивым к влиянию внешних факторов, более ранимым;
- устанавливается нейтральный или слабощелочной рН (≥4.7), так как количество гликогена в эпителиальных клетках и количество лактобацилл значительно сокращаются.
И также у маленьких девочек отмечается близкое расположение ануса к половым органам (ближе, чем у взрослых).
Перечисленные факторы повышают лёгкость проникновения инфекционных и/или раздражающих агентов в половые пути девочек и их более агрессивное влияние по сравнению с влиянием, оказываемым на половые пути взрослых женщин [7,8]. Следовательно, подмывание девочки становится важной профилактической мерой.
2. Выделения у девочек
Выделения представляют собой смесь секретов периуретральных желёз, малых вестибулярных желёз, бартолиновых желёз, желёз шейки матки и транссудата влагалищного эпителия (во влагалище отсутствуют секреторные железы) [9]. Секреция желёз и, следовательно, наличие выделений зависимы от уровня половых гормонов — эстрогенов.
- Уровень эстрогенов в организме девочки высок сразу после рождения, что сопровождается слизистыми белесоватыми выделениями в течение первых 7—10 дней жизни.
- Уровень эстрогенов в организме девочки повышается в подростковом возрасте (за несколько месяцев — полгода до начала менструаций), что также сопровождается наличием слизистых белесоватых выделений [7,8,10].
Однако уровень эстрогенов повышается и в раннем детстве — в первые два года жизни (мини-пубертат). Однако не установлено, что в этот период эстрогены влияют на наружные половые органы девочки [2,7,8].
Если выделения у девочки не являются физиологическими и сопровождаются дополнительными симптомами, вероятно, они могут быть связаны с вульвовагинитом (инфекционным или неинфекционным) и реже — инородным телом (например, кусочками туалетной бумаги), синехиями и пр. [11].
Кровянистые выделения
Кровянистые выделения могут рассматриваться физиологическими только в периоде новорождённости, точнее в первую неделю жизни, и в подростковом возрасте (менструация).
У новорождённых девочек кровянистые выделения связаны с резким снижением концентрации прогестерона. У девочек отмечается частичное отторжение эндометрия с кровотечением в полость матки. Стоит отметить что высокая концентрация прогестерона отмечается у всех новорождённых девочек, однако кровянистые выделения и, следовательно, реакция эндометрия на снижение прогестерона возникают только у некоторых из них.
Выделяют кровотечение явное и скрытое. Явное кровотечение — выделения заметны глазу, скрытое — наличие крови — гемоглобина или эритроцитов — определяется при биохимическом или цитологическом анализе выделений.
Кровянистые выделения отмечаются преимущественно у доношенных и переношенных девочек в связи с тем что:
- во-первых, у недоношенных матка подвергается менее продолжительному внутриутробному влиянию материнских и плацентарных гормонов
- во-вторых, эндометрий плода/девочки становится более чувствительным к действию прогестерона к концу её внутриутробного развития (к 36 неделе гестации).
И также, по наблюдениям, известно что кровотечение чаще отмечается у девочек, рождённых от матерей с преэклампсией и девочек, имеющих резус-конфликт или конфликт по группе крови с матерью [12].
Характеристики кровянистых выделений у новорождённых:
- явное кровотечение возникает у 3—5% новорождённых девочек, скрытое — у 25—61% новорождённых девочек [12].
- кровотечение начинается на 3—4 сутки жизни и продолжается до 7—8 суток [12]. Средняя продолжительность 3—4 дня.
- средний объём крови — 2—3 мл [12]. Возникновение кровотечения на второй неделе жизни ребёнка и старше крайне редко и чаще связано с другими причинами [12].
Смегма
Смегма — это секрет, который увлажняет и смазывает слизистую половых органов (эмолиент). С греческого смегма переводится как мыло, мазь.
Смегма представляет собой сыроподобную массу бело-жёлтого цвета богатую липидами (сквален), протеинами, муцинами, ферментами и прочими веществами. По структуре смегма является смесью слущенных клеток и секрета сальных желёз.
Смегма секретируется и у девочек, и у мальчиков. Секреция начинается ещё внутриутробно (6 мес.) [13]. У девочек смегма аккумулируется возле клитора и в складках малых половых губ, у мальчиков — под крайней плотью (венечная борозда) [13]. И также смегма может быть в кожных складках половых органов. Количество и внешний вид смегмы вариабельны. Смегма не представляет опасности, однако при длительном нахождении на слизистой может стать благоприятной средой для микроорганизмов.
3. Особенности кожи промежности
Кожа промежности или кожа под подгузником у новорождённых девочек (и мальчиков) не отличается (морфологически и функционально) от кожи на любом другом участке тела. Однако в течение нескольких дней-недель (около 14 дней) после рождения эта разница начинает появляться: рН кожи под подгузником становится более высоким (выше 5.5) и повышается уровень гидратации клеток — уровень содержания воды. Изменения во многом связаны с использованием подгузников, которые создают эффект парника, и частыми дефекациями и мочеиспусканиями ребёнка, которые имеют щелочную реакцию.
Указанные особенности обуславливают повышенную чувствительность кожи и восприимчивость к негативным воздействиям, а также повышенную всасывающую способность [14].
4. Подмывание девочек
Подмывать девочку необходимо под проточной водой. Новорождённую и грудную девочку можно подмывать при помощи руки (родителя) или ватно-марлевого тампона. Перед подмыванием ребёнка родителю желательно вымыть руки с мылом.
Подмывать ребёнка следует в направлении спереди назад (от половых органов к заднему проходу) во избежание попадания микроорганизмов с ануса (из прямой кишки) на половые органы. Использование мыла или даже специальных средств (например, геля для подмывания) не рекомендовано. Детергенты и прочие входящие в состав мыл ингредиенты (консерванты, отдушки) могут стать причиной раздражения и дерматита/вульвита. Использование мыла оправдано только в редких случаях [15,16].
Частые подмывания и частое использование моющих и косметических средств могут привести к развитию дерматита [15,16].
С двух лет жизни девочку [17,18] необходимо постепенно приучать к самостоятельной гигиене, но всегда контролировать и помогать в освоении гигиенических навыков. К самостоятельной гигиене девочки обычно готовы к 5 годам [18]. При обучении ребёнка необходимо разъяснять важность и последовательность подмывания — в первую очередь заднего прохода (одной рукой), и только затем половых органов (другой рукой) и в направлении спереди назад [17].
После очищения кожу рекомендуется промокнуть полотенцем. Растирание кожи может привести к повреждению и повышению проницаемости клеток [19].
При трудностях удаления смегмы можно воспользоваться тампоном, смоченным в растительном масле. Смегма в основе содержит липиды, поэтому при помощи масла её удаление является более лёгким. После удаления смегмы ребёнка следует подмыть с водой. Растительное масло также можно использовать для ухода за кожей промежности при выраженной сухости кожи [16,17].
Подмывать новорождённую и грудную девочку (пока не освоен навык пользования горшком) необходимо каждый раз при смене подгузника / опорожнения, девочек постарше — 2—4 раза в сутки [15,16].
5. Дополнительный уход
Помимо регулярных подмываний и минимального использования косметических средств желательно уделить внимание другим элементам ухода:
- подгузники
Для оптимальной гигиены и здоровья промежности новорождённой и грудной девочки важно выбрать подходящие подгузники — одноразовые или многоразовые. Некоторые родители предпочитают обходиться и вовсе без них, подробнее в статье «Естественная гигиена младенцев».
При использовании подгузников необходимо их менять каждые 3—4 часа или 6—8 раз за сутки [20]. Частота смены должна быть одинаковой днём и ночью. Частая смена подгузников днём и отсутствие таковой ночью (менее 3.7 раз за ночь) повышает вероятность раздражения — пелёночного дерматита — в 3 раза [20,21].
- влажные салфетки
Нежелательно использование влажных салфеток для очищения кожи промежности ребёнка (в силу наличия в составе детергентов, консервантов и отдушки) [22]. При необходимости подмывания предпочтительно использовать смоченное в чистой воде полотенце или сухую нетканную салфетку.
- бельё
У девочек (после освоения навыка пользования горшком) предпочтительно использование белья из натуральных материалов, например, хлопка. Бельё не должно быть тугим. Если бельё подвергается машинной стирке, то использование ополаскивателя не приветствуется [22].
- туалетная бумага
Предпочтительно использование простой белой (не цветной и не ароматизированной) туалетной бумаги [20]. Важно правильно обучить ребёнка применять её. Случается, что при неправильном использовании — подтирании сзади наперед (от ануса к половым органам) или при подтирании спереди назад, но слишком глубоком проникновении бумаги или долгом соприкосновении бумаги с кожей и мочой — бумага может стать причиной инородного тела или спровоцировать инфекционный процесс.