Оценка эффективности методов лечения ВЖК у недоношенных

1. Введение

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у недоношенных детей нередко сопровождаются постгеморрагической гидроцефалией. Также отмечаются и долгосрочные последствия: нарушения моторного, когнитивного развития, церебральный паралич, эпилепсия, нарушения зрения и пр.

Предполагается, что раннее и активное лечение ВЖК — удаление сгустков крови из полости желудочков мозга с целью предупреждения влияния продуктов распада гемоглобина на клетки мозга и развития последующего реактивного воспалительного процесса — может снизить частоту неблагоприятного исхода и инвалидизирующих последствий.

Среди активных методов лечения выделяют:

• наружный вентрикулярный дренаж

Наружный вентрикулярный дренаж (экстравентрикулярный дренаж) сопровождается установкой интракраниального дренажа / катетера в передний рог одного из боковых желудочков и пассивный отток сгустков крови, продуктов воспаления и ликвора в стерильный резервуар.

• внутрижелудочковое введение фибринолитиков

Введение фибринолитиков в полость желудочков головного мозга осуществляется с целью растворения сгустков крови, образовавшихся в результате кровоизлияния.

• метод DRIFT

DRIFT означает Drainage, Irrigation and Fibrinolytic Therapy или дренаж, промывание и введение фибринолитиков в полость желудочков мозга. Подробнее в статье «Новый метод лечения ВЖК у недоношенных детей».

• эндоскопическая септостомия и лаваж (нейроэндоскопический лаваж)

Эндоскопический лаваж сопровождается введением эндоскопа в полость одного из желудочков, септостомии и контролируемом промывании и удалении сгустков крови в обоих желудочках.

2. Систематический обзор

Для сравнения эффективности и безопасности методов активного лечения ВЖК проведён систематический обзор.

Методы

Поиск релевантных исследований выполнен в 5 медицинских базах данных: PubMed MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Scopus и CIHNAL. Для анализа включены исследования, опубликованные до декабря 2020 года.

Клинический вопрос.
У недоношенных детей с ВЖК оказывает ли влияние удаление сгустков крови из полости желудочков мозга на частоту установки шунта, развития постгеморрагической гидроцефалии, осложнений и последствий лечения: возникновения инфекции, смертности, когнитивной инвалидности, вторичного кровотечения?

В анализ включены исследования рандомизированные, контролируемые и наблюдательные. Всего отобрано 23 публикации (22 когорты детей).

Результаты

1. Наружный вентрикулярный дренаж (НВД) (данные 7 исследований, все исследования ретроспективные; 1981–1997)

Суммарная оценка эффекта:

• установка вентрикулоперитонеального / атриального шунта — 51% (95% CI 42.3–59.6);
• вторичные инфекции — 15.4% (95% CI 10.4–22.1);
• смертность — 20% (95% CI 14.1–27.5);
• вторичное кровотечение — 5.8% (95% CI 3.0–10.8);
• когнитивная инвалидность — 52.6% (95% CI 31.8–72.5), (Q = 15.05, I2 73.4%, p = 0.005, Tau2 = 0.69).

2. Фибринолитическая терапия (данные 8 исследований: 7 исследований ретроспективных и 1 типа случай-контроль; 1992–2003) В качестве фибринолитической терапии использованы препараты tPA, урокиназа или стрептокиназа. Введение тромболитиков в полость желудочков осуществлялось периодически или непрерывно.

Суммарная оценка эффекта:

• установка вентрикулоперитонеального / атриального шунта — 43.3% (95% CI 24.6–64.2), (Q = 21.77, I2 67.8%, p = 0.003, Tau2 = 0.95);
• вторичные инфекции — 12.5% (95% CI 6.3–23.5);
• смертность — 11.6% (95% CI 9.9–17.1);
• вторичное кровотечение — 7.8% (95% CI 3.6–16.0);
• когнитивная инвалидность — 50.0% (95% CI 38.0–96.2), (Q = 4.11, I2 75.7%, p = 0.043, Tau2 = 4.20).

3. DRIFT (данные 1 исследования, описанного в 3 публикациях; 2003)

Суммарная оценка эффекта:

• установка вентрикулоперитонеального / атриального шунта — 34.3% (20.5–51.3);
• вторичные инфекции — 4.7% (95% CI 0.8–22.8);
• смертность — 6.0% (95% CI 2.5–16.3);
• вторичное кровотечение — 20.0% (95% CI 4.2–58.8), (Q = 4.76, I2 = 80.0, Tau2 = 1.13);
• когнитивная инвалидность — 53.7% (95% CI 40.4–66.5).

4. Нейроэндоскопический лаваж (данные 5 исследований, все исследования ретроспективные; 2018)

Суммарная оценка эффекта:

• установка вентрикулоперитонеального / атриального шунта — 54.8% (95% CI 46.7–62);
• вторичные инфекции — 11.0% (95% CI 5.6–20.6);
• смертность — 4.9% (95% CI 2.4–9.7);
• вторичное кровотечение — 6.9% (95% CI 3.6–12.7);
• когнитивная инвалидность — 50.9 (95% CI 38.1–63.6).

После учёта в анализе данных переменной дата публикации исследования смертность между разными методами лечения стала статистически незначимой (Z = − 0.63, p = 0.5264). Изменение частоты смертей с течением времени можно объяснить тем, что с течением времени улучшилось оказание помощи детям, это и повлекло снижение смертности вне зависимости от метода лечения ВЖК.

3. Заключение

Ни один из рассматриваемых методов лечения не имеет выраженных преимуществ по сравнению друг с другом в отношении частоты установки вентрикуло-перитонеального шунта и случаев когнитивной инвалидности.

Следует отметить некоторые недостатки и преимущества методов:

1. Наружный вентрикулярный дренаж на практике часто сопровождается окклюзией дренажа / катетера сгустками крови и пролежнями (из-за наличия подкожного тоннеля). Поэтому применение метода ограничено. При оценке влияния метода на частоту установки шунта отмечается значительная гетерогенность исследований. Кроме того, исследования по изучению этого метода проведены более 20 лет назад, и метод не сравнён напрямую с другими более современными методами активного лечения ВЖК.
2. Введение фибринолитиков в полость желудочков мозга не предполагает прямого удаления крови из желудочков. При оценке влияния метода на когнитивную функцию детей отмечается значительная гетерогенность исследований. И также отсутствует его сравнение с современными методами активного лечения ВЖК.
3. Метод DRIFT является технически сложным и требует специальных навыков от докторов / нейрохирургов. Кроме того, в ходе исследования авторы исследования DRIFT пришли к выводу, что использование фибринолитиков нежелательно. Однако оценка метода без использования фибринолитиков не проведена. Стоит отметить, что последствия лечения методом DRIFT оценены в долгосрочной перспективе — проведена оценка моторного и когнитивного развития детей в возрасте 10 лет.
4. Нейроэндоскопический лаваж требует специальных навыков от докторов / нейрохирургов и оборудования. Метод сопровождается рядом технических преимуществ — контроль места кровотечения, целенаправленное применение фибринолитических препаратов при необходимости. И также метод сопровождается меньшей частотой возникновения вторичных осложнений — кровотечений после проведения лечения.

Эффективность методов активного лечения ВЖК представляется большей по сравнению с вентрикулярным субгалеальным шунтированием (ВСГШ) и наружным вентрикулярным резервуаром (НВР) при непрямом сравнении. По данным современных обзоров и отчётов отмечено, что использование ВГСШ и НВР сопровождаются установкой вентрикулоперитонеального шунта в 86 и 69% случаев, а это значительно выше по сравнению с DRIFT и эндоскопический лаваж — 34 и 54% соответственно. Однако при обобщении результатов важно первостепенно оценивать условия и качество оказания медицинской помощи детям и проведения активного лечения ВЖК.

4. Недостатки обзора

К сожалению, систематический обзор имеет ряд недостатков:

• многие исследования, включенные в обзор, проведены около 20 лет назад;
• не во всех исследованиях, включённых в обзор, чётко указаны изменения желудочков мозга у детей и степень кровоизлияния;
• из анализа исключены публикации, написанные не на английском языке, а также абстракты конференций, что представляет возможность упущения сообщений об эффективности и безопасности методов активного лечения ВЖК из других стран;
• в обзор включены как рандомизированные, так и нерандомизированные, ретроспективные исследования;
• отмечается значительная гетерогенность некоторых исходов;
• отсутствуют результат длительного наблюдения с оценкой клинически важных исходов.

5. Вывод

Эндоскопический лаваж полости желудочков мозга представляется методом лечения с наименьшей частотой возникновения осложнений и рядом технических преимуществ, но не меньшей эффективностью по сравнению с другими методами активного лечения — удаление сгустков крови из полости желудочков мозга. Однако для убедительного вывода желательно прямое сравнение метода с каким-либо другими методами лечения ВЖК у недоношенных детей, особенно методами, которые имеют наибольшее распространение в медицинских учреждениях в современное время.