Скрининг новорождённых на дисплазию тазобедренных суставов

23.11.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

1. Цели скрининга

Основными целями скрининга новорождённых на дисплазию тазобедренных суставов являются:

  • раннее выявление изменений сустава, включая те случаи, которые трудно выявить при стандартном оказании медицинской помощи (например, при наблюдении на участке);
  • предупреждение поздней диагностики дисплазии тазобедренных суставов и связанными с ней частотой оказания хирургической помощи и инвалидностью [1—4].

По многим наблюдениям установлено, что выявление и лечение патологии сустава на раннем этапе — в первые месяцы жизни детей — является наиболее простым, неинвазивным и сопровождается бо́льшей частотой успеха [3,4]. Выявление патологии на поздних сроках (>3—6 месяцев) сопровождается более длительным лечением, в некоторых случаях требует оперативного вмешательства [5].

Различные программы скрининга на дисплазию тазобедренных суставов существуют с 1930-х годов [5].

2. Кому показан скрининг?

Скрининг на дисплазию тазобедренных суставов показан всем новорождённым и грудным детям. Наилучшим местом выявления патологии является родильный дом. В некоторых ситуациях, например, при ранней выписке из роддома, скрининг может быть проведён на участке (при патронаже / осмотре участковым педиатром).

3. Как провести скрининг?

Самый доступный метод скрининга — клинический осмотр врача. Осмотры рекомендуется проводить на регулярной основе — на протяжении первого года жизни ребёнка (или до того момента, пока малыш не научится ходить) [4,6,7].

3.1 Осмотр

Первичный осмотр проводится врачом неонатологом в родильном доме или участковым педиатром при патронаже в первые 24—72 часа жизни ребёнка [8]. Во время осмотра доктор проводит несколько тестов — тест Ортолани и Барлоу.

Тесты являются технически несложными, однако требуют умения и внимания со стороны врача.

Данные осмотра должны быть обязательно зафиксированы. Последующие осмотры также являются необходимыми, даже если результаты предыдущего осмотра были нормальными.

  • у 10% детей дисплазия тазобедренных суставов не обнаруживается при рождении, но обнаруживается позже (в возрасте старше 6 недель, в среднем в 4—6 месяцев).

Изменения тазобедренного сустава, выявленные в первые 6 недель жизни рассматриваются изменениями, присутствующими с рождения ребёнка. Изменения, выявленные в спустя 6 недель жизни могут рассматриваются изменениями, присутствующими с рождения ребёнка, но не выявленными ранее, или приобретёнными под влиянием внешних факторов.

  • у 10% детей дисплазия тазобедренных суставов не является врождённой, то есть развивается после рождения и является приобретённой. (Следовательно, отсутствие патологии при первичном осмотре не исключает проявление и/или выявление изменений в последующем.)

Информативность осмотра

Клинический осмотр не обладает достаточной точностью. Половина случаев выявленной дисплазии тазобедренных суставов по данным осмотра — с наличием положительных результатов тестов — не подтверждается наличием патологии по данным УЗИ [4].  Кроме того, тесты не помогают выявлять патологию у 66.7% детей, кто в последующем нуждается в оперативном лечении [8].

3.2 Дополнительные обследования

При подозрении на дисплазию тазобедренных суставов у новорождённых и детей грудного возраста дополнительное обследование показано:

Дополнительное обследование включает в себя [8]:

  • УЗИ тазобедренных суставов (при положительных тестах Ортолани и/или Барлоу) в первые 4—6 месяцев жизни ребёнка или рентгенографию, если ребёнок уже достиг возраста 4—6 месяцев и более;
  • УЗИ тазобедренных суставов и/или консультацию детского ортопеда при отсутствии изменений по данным осмотра, но при наличии факторов риска в 6 недель жизни ребёнка (качество доказательств среднее [7]).

Информативность дополнительного обследования

В первые месяцы жизни детям выполняется УЗИ, так как хрящевые структуры — головка бедренной кости и вертлужная впадина не видны при выполнении рентгенографии. К сожалению, ультразвуковое исследование как скрининговый метод не обладает достаточной точностью.

УЗИ не рекомендуется выполнять здоровым детям без каких-либо отклонений по данным осмотра (качество доказательств среднее [7]). Идентификация изменений сустава по данным УЗИ, не подтверждённая клиническими данными ведёт к гипердиагностике и, вероятно, к избыточному лечению. Большинство умеренных изменений, найденных при выполнении УЗИ в первые недели жизни ребёнка спонтанно нормализуются в течение первых двух месяцев.

3.3 Экономическая эффективность УЗИ

Выполнение УЗИ тазобедренных суставов при наличии изменений по данным осмотра и/или факторов риска в некоторых странах (UK) показало свою экономическую эффективность. Однако такой подход не позволяет полностью выявить все случаи дисплазии тазобедренных суставов. Всё равно имеет место диагностика поздних форм и сообщения о неэффективности раннего лечения у 10% детей [5]. Данные насчёт экономической эффективности скрининга в остальных странах мира ограничены.

Рутинное УЗИ исследование существенно повышает стоимость медицинских услуг и несущественно снижает частоту выявления поздних форм дисплазии.

К сожалению, ни одна из существующих программ скрининга ещё не показала высокой эффективности [4,5,9].

4. Протокол скрининга

В международном сообществе до сих пор отсутствует единый протокол скрининга новорождённых и грудных детей на дисплазию тазобедренных суставов. Одним из примеров можно представить протокол, разработанный IHDI [10]. Применимость его следует оценивать в зависимости от региональных особенностей учреждения — доступности методов визуализации и специализированной помощи.

5. Целесообразность скрининга

Целесообразность скрининга до сих пор не определена. С одной стороны, в некоторых странах после внедрения программы скрининга отмечено снижение диагностики поздних форм патологии (следовательно, и частоты оперативного вмешательства, и инвалидности) [4]. С другой — скрининг мало влияет на частоту выявления поздних форм дисплазии, и до сих пор остаётся неизвестным риск возможной гипердиагностики.

В Германии, Австрии и Канаде ультразвуковое исследование тазобедренных суставов выполняется всем новорождённым детям. В Америке, Франции, Норвегии, Великобритании — только при наличии факторов риска [8].

Известно, что в 60—80% случаев умеренные изменения сустава, выявленные в первые дни-недели жизни детей спонтанно исчезают в течение 2—8 недель [7,11]. Выявление изменений, которые в будущем не потребуют какого-либо вмешательства, могут доставить немало переживаний родителям, стать причиной преждевременного и необоснованного лечения, и даже связанных с ним побочных эффектов (например, асептическим некрозом головки бедренной кости).

Дополнительно ситуация отягощается тем, что до сих пор в международном медицинском сообществе не определены единые определение, классификация, протокол диагностики и лечения дисплазии тазобедренных суставов. Порой не только в разных странах, но и в разных учреждениях одной страны тактика ведения (не только скрининга) детей является разной [8].

Список источников

[1] Price C. Diagnosis Referral Final, webinar. Available at: https://youtu.be/ym69xR6qmqY. Published October 2020. (Accessed May 2021).

[2] Diagnosis and Early Management of DDH, webinar. Available at: https://youtu.be/6HJD6auAqug. Published February 2016. (Accessed May 2021).

[3] Клинические рекомендации: Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста / составитель Кралина С.Э. — Москва: 2013 — 34 стр. Точка доступа: https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2015/9/16/1442410681.92661-1-22083.pdf.

[4] Shaw BA, Segal LS; SECTION ON ORTHOPAEDICS. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics. 2016 Dec;138(6):e20163107. doi: 10.1542/peds.2016-3107. Epub 2016 Nov 21. PMID: 27940740.

[5] Woodacre T, Dhadwal A, Ball T, Edwards C, Cox PJ. The costs of late detection of developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2014;8(4):325-332. doi:10.1007/s11832-014-0599-7

[6] Swarup I, Penny CL, Dodwell ER. Developmental dysplasia of the hip: an update on diagnosis and management from birth to 6 months. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):84-92. doi: 10.1097/MOP.0000000000000574. PMID: 29194074.

[7] American Academy of Orthopaedic Surgeons: Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. Available at: https://www.orthoguidelines.org/topic?id=1016. Publshed 2014. (Accessed May 2021).

[8] Paton RW. Screening in Developmental Dysplasia of the Hip (DDH). Surgeon. 2017 Oct;15(5):290-296. doi: 10.1016/j.surge.2017.05.002. Epub 2017 Jun 12. PMID: 28619546.

[9] Shorter D, Hong T, Osborn DA. Cochrane Review: Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evid Based Child Health. 2013 Jan;8(1):11-54. doi: 10.1002/ebch.1891. PMID: 23878122.

[10] Diagnosis Screening and Referral Pathway. International Hip Dysplasia Institute. Available at: https://hipdysplasia.org/wp-content/uploads/2020/06/DDH-pathway.jpg. Published June 2020. (Accessed May 2021).

[11] US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):898-902. doi: 10.1542/peds.2005-1995. PMID: 16510673.

Добавить комментарий