1. Цели скрининга
Основными целями скрининга новорождённых на дисплазию тазобедренных суставов являются:
- раннее выявление изменений сустава, включая те случаи, которые трудно выявить при стандартном оказании медицинской помощи (например, при наблюдении на участке);
- предупреждение поздней диагностики дисплазии тазобедренных суставов и связанными с ней частотой оказания хирургической помощи и инвалидностью [1—4].
По многим наблюдениям установлено, что выявление и лечение патологии сустава на раннем этапе — в первые месяцы жизни детей — является наиболее простым, неинвазивным и сопровождается бо́льшей частотой успеха [3,4]. Выявление патологии на поздних сроках (>3—6 месяцев) сопровождается более длительным лечением, в некоторых случаях требует оперативного вмешательства [5].
Различные программы скрининга на дисплазию тазобедренных суставов существуют с 1930-х годов [5].
2. Кому показан скрининг?
Скрининг на дисплазию тазобедренных суставов показан всем новорождённым и грудным детям. Наилучшим местом выявления патологии является родильный дом. В некоторых ситуациях, например, при ранней выписке из роддома, скрининг может быть проведён на участке (при патронаже / осмотре участковым педиатром).
3. Как провести скрининг?
Самый доступный метод скрининга — клинический осмотр врача. Осмотры рекомендуется проводить на регулярной основе — на протяжении первого года жизни ребёнка (или до того момента, пока малыш не научится ходить) [4,6,7].
3.1 Осмотр
Первичный осмотр проводится врачом неонатологом в родильном доме или участковым педиатром при патронаже в первые 24—72 часа жизни ребёнка [8]. Во время осмотра доктор проводит несколько тестов — тест Ортолани и Барлоу.
Тесты являются технически несложными, однако требуют умения и внимания со стороны врача.
Данные осмотра должны быть обязательно зафиксированы. Последующие осмотры также являются необходимыми, даже если результаты предыдущего осмотра были нормальными.
- у 10% детей дисплазия тазобедренных суставов не обнаруживается при рождении, но обнаруживается позже (в возрасте старше 6 недель, в среднем в 4—6 месяцев).
Изменения тазобедренного сустава, выявленные в первые 6 недель жизни рассматриваются изменениями, присутствующими с рождения ребёнка. Изменения, выявленные в спустя 6 недель жизни могут рассматриваются изменениями, присутствующими с рождения ребёнка, но не выявленными ранее, или приобретёнными под влиянием внешних факторов.
- у 10% детей дисплазия тазобедренных суставов не является врождённой, то есть развивается после рождения и является приобретённой. (Следовательно, отсутствие патологии при первичном осмотре не исключает проявление и/или выявление изменений в последующем.)
Информативность осмотра
Клинический осмотр не обладает достаточной точностью. Половина случаев выявленной дисплазии тазобедренных суставов по данным осмотра — с наличием положительных результатов тестов — не подтверждается наличием патологии по данным УЗИ [4]. Кроме того, тесты не помогают выявлять патологию у 66.7% детей, кто в последующем нуждается в оперативном лечении [8].
3.2 Дополнительные обследования
При подозрении на дисплазию тазобедренных суставов у новорождённых и детей грудного возраста дополнительное обследование показано:
- при наличии изменений по данным осмотра ребёнка;
- при наличии факторов риска (даже если при осмотре изменения отсутствуют). Подробнее о факторах риска в статье «Причины дисплазии тазобедренных суставов».
Дополнительное обследование включает в себя [8]:
- УЗИ тазобедренных суставов (при положительных тестах Ортолани и/или Барлоу) в первые 4—6 месяцев жизни ребёнка или рентгенографию, если ребёнок уже достиг возраста 4—6 месяцев и более;
- УЗИ тазобедренных суставов и/или консультацию детского ортопеда при отсутствии изменений по данным осмотра, но при наличии факторов риска в 6 недель жизни ребёнка (качество доказательств среднее [7]).
Информативность дополнительного обследования
В первые месяцы жизни детям выполняется УЗИ, так как хрящевые структуры — головка бедренной кости и вертлужная впадина не видны при выполнении рентгенографии. К сожалению, ультразвуковое исследование как скрининговый метод не обладает достаточной точностью.
УЗИ не рекомендуется выполнять здоровым детям без каких-либо отклонений по данным осмотра (качество доказательств среднее [7]). Идентификация изменений сустава по данным УЗИ, не подтверждённая клиническими данными ведёт к гипердиагностике и, вероятно, к избыточному лечению. Большинство умеренных изменений, найденных при выполнении УЗИ в первые недели жизни ребёнка спонтанно нормализуются в течение первых двух месяцев.
3.3 Экономическая эффективность УЗИ
Выполнение УЗИ тазобедренных суставов при наличии изменений по данным осмотра и/или факторов риска в некоторых странах (UK) показало свою экономическую эффективность. Однако такой подход не позволяет полностью выявить все случаи дисплазии тазобедренных суставов. Всё равно имеет место диагностика поздних форм и сообщения о неэффективности раннего лечения у 10% детей [5]. Данные насчёт экономической эффективности скрининга в остальных странах мира ограничены.
Рутинное УЗИ исследование существенно повышает стоимость медицинских услуг и несущественно снижает частоту выявления поздних форм дисплазии.
К сожалению, ни одна из существующих программ скрининга ещё не показала высокой эффективности [4,5,9].
4. Протокол скрининга
В международном сообществе до сих пор отсутствует единый протокол скрининга новорождённых и грудных детей на дисплазию тазобедренных суставов. Одним из примеров можно представить протокол, разработанный IHDI [10]. Применимость его следует оценивать в зависимости от региональных особенностей учреждения — доступности методов визуализации и специализированной помощи.
5. Целесообразность скрининга
Целесообразность скрининга до сих пор не определена. С одной стороны, в некоторых странах после внедрения программы скрининга отмечено снижение диагностики поздних форм патологии (следовательно, и частоты оперативного вмешательства, и инвалидности) [4]. С другой — скрининг мало влияет на частоту выявления поздних форм дисплазии, и до сих пор остаётся неизвестным риск возможной гипердиагностики.
В Германии, Австрии и Канаде ультразвуковое исследование тазобедренных суставов выполняется всем новорождённым детям. В Америке, Франции, Норвегии, Великобритании — только при наличии факторов риска [8].
Известно, что в 60—80% случаев умеренные изменения сустава, выявленные в первые дни-недели жизни детей спонтанно исчезают в течение 2—8 недель [7,11]. Выявление изменений, которые в будущем не потребуют какого-либо вмешательства, могут доставить немало переживаний родителям, стать причиной преждевременного и необоснованного лечения, и даже связанных с ним побочных эффектов (например, асептическим некрозом головки бедренной кости).
Дополнительно ситуация отягощается тем, что до сих пор в международном медицинском сообществе не определены единые определение, классификация, протокол диагностики и лечения дисплазии тазобедренных суставов. Порой не только в разных странах, но и в разных учреждениях одной страны тактика ведения (не только скрининга) детей является разной [8].