Диагностика дисплазии тазобедренных суставов у новорождённых детей

09.11.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Дисплазия тазобедренных суставов представляет собой группу нозологий, сопровождающихся нарушением взаиморасположения составных элементов сустава — головки бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости [1].

Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей способствует более лёгкому и успешному лечению — пока тазобедренный сустав ещё созревает и не наступили дегенеративные изменения вертлужной впадины и/или головки тазобедренной кости.

Поздняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов (>3 мес.) связана с более высоким риском необходимости оперативного лечения.

Дисплазия тазобедренных суставов — предупреждаемая причина детской инвалидности.

Какие методы обследования необходимы для идентификации патологии?

Клинический осмотр

Клинический осмотр показан всем новорождённым и грудным детям. Во время осмотра доктор проводит несколько тестов.

Тест Ortolani

Тест Ортолани направлен на выявление дислоцированной головки бедренной кости из вертлужной впадины (симптом щелчка) [1—3]. Тест заключается в возвращении дислоцированной головки обратно во вертлужную впадину при отведении бедра и регистрации её выскальзывания при возвращении в исходное положение (при приведённом бедре) [4].

Тест Barlow

Тест Барлоу направлен на выявление нестабильности капсулы тазобедренного сустава [2,3]. Тест заключается в регистрации выскальзывания головки бедренной кости из вертлужной впадины при оказании давления на нестабильный тазобедренный сустав при приведённом бедре. Головка бедренной кости возвращается во впадину при снижении давления на бедро или при манёвре Ортолани [4].

Информативность тестов

Тесты Ортолани и Барлоу информативны только в первые недели жизни детей и при наличии несерьёзных нарушений.

  • тест Барлоу часто положителен у новорождённых, но спустя несколько недель, когда сустав ребёнка становится более зрелым — стабильным, тест теряет информативность и является отрицательным.
  • тесты Ортлани и Барлоу сложно правильно выполнить у детей старше 1 месяца в силу их большего размера тела (по сравнению с периодом новорождённости).
  • оба теста не позволяют выявить полную и/или двухстороннюю и/или фиксированную дислокацию головки бедренной кости из вертлужной впадины (в том числе из-за развития мышечных контрактур) [5].

Чувствительность тестов (способность действительно выявлять наличие патологии при положительных тестах), по данным разных авторов, составляет 7—98%, специфичность (способность действительно выявлять отсутствие патологии при отрицательных тестах) — 84—99% [6—9].

И также тесты имеют ещё одно ограничение — их сложно провести при беспокойстве ребёнка. В таких ситуациях рекомендуется согреть и накормить малыша, обеспечить ему комфортную среду вокруг, и затем провести повторный осмотр. Если даже после этого не получилось провести осмотр, то попробовать повторить тесты следует на следующем приёме. Осмотр тазобедренных суставов ребёнка должен быть обязательно проведён в течение не более чем первых двух визитов ребёнка к педиатру [4].

Консультация ортопеда

При наличии изменений по данным осмотра педиатра (положительные тесты Ортолани и/или Барлоу / идентификация дислокации) ребёнку рекомендована консультация детского ортопеда [2].

Относительными показаниями к консультации профильного специалиста являются:

  • наличие у ребёнка факторов риска (тазовое предлежание, наличие патологии тазобедренного сустава у родственников, тугое пеленание), подробнее в статье «Причины дисплазии тазобедренных суставов»;
  • наличие нестабильности по данным предыдущих осмотров или сомнительные / нечёткие данные последнего клинического осмотра педиатром [2].

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) хорошо подходит для выявления патологии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни. Это связано с тем, что вертлужная впадина и головка бедренной кости у детей первых 4—6 месяцев жизни являются хрящевыми [1]. Следовательно, их невозможно визуализировать при проведении рентгенографии (хрящевые структуры не видны на рентгенограмме).

Показания к УЗИ

УЗИ тазобедренных суставов рекомендовано детям 6 недель — 6 месяцев:

  • при наличии изменений по данным осмотра и/или
  • для диагностики неустановленной дисплазии у детей с факторами риска [2] (качество доказательств среднее [9]). Рутинное проведение УЗИ тазобедренных суставов всем детям (без изменений по данным осмотра и без факторов риска) не показано (качество доказательств среднее [9]).

Почему не рекомендуется выполнять УЗИ детям младше 6 недель? УЗИ может способствовать гипердиагностике дисплазии тазобедренных суставов в связи с наличием у некоторых детей признаков незрелости сустава, большинство которых спонтанно нормализуются в первые недели жизни [2,9—12]. И также проведение УЗИ ранее 6 недель жизни детей способствует не только гипердиагностике и гиперлечению [2,9,10]. Причём это не влияет на снижение частоты выявления поздних форм патологии [13].

Чётких рекомендаций относительно сроков проведения УЗИ тазобедренных суставов и показаний к нему до сих пор нет [2,9].

Результаты УЗИ

Предположительная тактика при выявлении изменений УЗИ в соответствии с классификацией Графа.

КлассУгол альфаУгол бетаОписаниеЛечение
I>60<55норманет
IIa50—6055—77незрелость
(<3 мес.)
наблюдение
IIb>50—6055—77>3 мес.да
IIc43—49>77ацетабуляр-
ная нед-ть
да
IId43—49>77вывихда
III<43>77вывихда
IVне определённе определёнвывихда и
+/- операция

Информативность УЗИ

В первые 6 недель — 6 месяцев жизни детей УЗИ обладает чувствительностью (способностью выявлять патологию при наличии патологии) 89—96% и специфичностью (способностью выявлять отсутствие патологии при отсутствии патологии) — более 80%.

ПредвывихОсмотрRg <4 месУЗИ
Чувствительность0.010.060.96
Специфичность  0.82
ПодвывихОсмотрRg <4 месУЗИ
Чувствительность0.170.060.89
Специфичность  0.81
ВывихОсмотрRg <4 месУЗИ
Чувствительность0.370.660.89
Специфичность  0.0

Рентгенография

Рентгенологический метод позволяет судить о расположении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. После появления вторичных центров окостенения — в 2—8 месяцев, в среднем в 4—7 месяцев — рентгенологический метод диагностики становится более информативным по сравнению с УЗИ.

Показания к рентгенографии

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов целесообразно проводить детям старше 4 месяцев при наличии отклонений по данным осмотра [2]. В возрасте 4—6 месяцев могут применяться как рентгенография, так и УЗИ (рентгенография точнее, однако появление точек окостенения может задерживаться). Какой метод является более информативным в этом возрасте не определено (качество доказательств среднее [9]).

Для 80% людей в мире УЗИ не доступно и рентгенография является единственным методом визуальной диагностики патологии тазобедренных суставов [14].

Контроль эффективности проведённого лечения

У детей с тазовым предлежанием в анамнезе даже после успешного консервативного лечения (стремена Павлика или его аналоги) имеется риск остаточной дисплазии сустава. Вероятно, таким детям целесообразно выполнять дополнительное рентгенологическое исследование в 4—6—8 месяцев (после появления точек окостенения), а также в 1, 2, 5, 12 лет, несмотря на нормальные данные осмотра и УЗИ по результатам лечения [12].

Оценка изменений

Для оценки изменений, выявленных при рентгенографии существует несколько классификаций. Классификации, основанные на оценке взаиморасположения вертлужной впадины и головки бедренной кости при наличии вторичных центров окостенения.

  • классификация Tönnis;
  • классификация Yamamuro and Chene;
  • классификация Dyson; Существенным недостатком представленных классификаций является то, что они не могут дать убедительных данных при нарушениях оссификации (задержки появления точек окостенения, их эксцентричности или асимметричности) [15].
  • классификация IHDI. Классификация рассчитана на определение взаиморасположения вертлужной впадины и головки бедренной кости при отсутствии центров окостенения. Во внимание берётся диафиз бедренной кости. Следовательно, с таким подходом рентгенография может быть проводиться детям любого возраста [15]. И также классификация IHDI даёт возможность оценивать выраженность имеющихся изменений [12].

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Herring JA. Developmental Dysplasia of the Hip. In: Herring JA, editor. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Volume 1. 5th ed. Elsevier; 2014. pp. 483—535 .

[2] Shaw BA, Segal LS; SECTION ON ORTHOPAEDICS. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics. 2016 Dec;138(6):e20163107. doi: 10.1542/peds.2016-3107. Epub 2016 Nov 21. PMID: 27940740.

[3] Yang S, Zusman N, Lieberman E, Goldstein RY. Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics. 2019 Jan;143(1):e20181147. doi: 10.1542/peds.2018-1147. PMID: 30587534.

[4] Price C. Diagnosis Referral Final, webinar. Available at: https://youtu.be/ym69xR6qmqY. Published October 2020. (Accessed May 2021).

[5] Green NE, Griffin PP. Hip dysplasia associated with abduction contracture of the contralateral hip. J Bone Joint Surg Am. 1982 Dec;64(9):1273-81. PMID: 7142235.

[6] Woodacre T, Dhadwal A, Ball T, Edwards C, Cox PJ. The costs of late detection of developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2014;8(4):325-332. doi:10.1007/s11832-014-0599-7.

[7] Baronciani D, Atti G, Andiloro F, Bartesaghi A, Gagliardi L, Passamonti C, Petrone M. Screening for developmental dysplasia of the hip: from theory to practice. Pediatrics. 1997;99(2):e5. doi: 10.1542/peds.99.2.e5.

[8] Jiménez C, Delgado-Rodríguez M, López-Moratalla M, Sillero M, Gálvez-Vargas R. Validity and diagnostic bias in the clinical screening for congenital dysplasia of the hip. Acta Orthop Belg. 1994;60(3):315–321.

[9] American Academy of Orthopaedic Surgeons: Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. Available at: https://www.orthoguidelines.org/topic?id=1016. Publshed 2014. (Accessed May 2021).

[10] Shorter D, Hong T, Osborn DA. Cochrane Review: Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evid Based Child Health. 2013 Jan;8(1):11-54. doi: 10.1002/ebch.1891. PMID: 23878122.

[11] US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):898-902. doi: 10.1542/peds.2005-1995. PMID: 16510673.

[12] Swarup I, Penny CL, Dodwell ER. Developmental dysplasia of the hip: an update on diagnosis and management from birth to 6 months. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):84-92. doi: 10.1097/MOP.0000000000000574. PMID: 29194074.

[13] Schwend RM, Shaw BA, Segal LS. Evaluation and treatment of developmental hip dysplasia in the newborn and infant. Pediatr Clin North Am. 2014 Dec;61(6):1095-107. doi: 10.1016/j.pcl.2014.08.008. Epub 2014 Sep 18. PMID: 25439013.

[14] Schaeffer EK, Study Group I, Mulpuri K. Developmental dysplasia of the hip: addressing evidence gaps with a multicentre prospective international study. Med J Aust. 2018 May 7;208(8):359-364. doi: 10.5694/mja18.00154. PMID: 29716513.

[15] Narayanan U, Mulpuri K, Sankar WN, et al. Reliability of a New Radiographic Classification for Developmental Dysplasia of the Hip. J Pediatr Orthop. 2015;35(5):478-484. doi:10.1097/BPO.0000000000000318.

Вкладка Информативность УЗИ: Diagnosis and Early Management of DDH, webinar. Available at: https://youtu.be/6HJD6auAqug (17:15). Published February 2016. (Accessed May 2021).