Дисплазия тазобедренных суставов представляет собой группу нозологий, сопровождающихся нарушением взаиморасположения составных элементов сустава — головки бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости [1].
Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей способствует более лёгкому и успешному лечению — пока тазобедренный сустав ещё созревает и не наступили дегенеративные изменения вертлужной впадины и/или головки тазобедренной кости.
Поздняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов (>3 мес.) связана с более высоким риском необходимости оперативного лечения.
Дисплазия тазобедренных суставов — предупреждаемая причина детской инвалидности.
Какие методы обследования необходимы для идентификации патологии?
Клинический осмотр
Клинический осмотр показан всем новорождённым и грудным детям. Во время осмотра доктор проводит несколько тестов.
Тест Ortolani
Тест Ортолани направлен на выявление дислоцированной головки бедренной кости из вертлужной впадины (симптом щелчка) [1—3]. Тест заключается в возвращении дислоцированной головки обратно во вертлужную впадину при отведении бедра и регистрации её выскальзывания при возвращении в исходное положение (при приведённом бедре) [4].
Тест Barlow
Тест Барлоу направлен на выявление нестабильности капсулы тазобедренного сустава [2,3]. Тест заключается в регистрации выскальзывания головки бедренной кости из вертлужной впадины при оказании давления на нестабильный тазобедренный сустав при приведённом бедре. Головка бедренной кости возвращается во впадину при снижении давления на бедро или при манёвре Ортолани [4].
Информативность тестов
Тесты Ортолани и Барлоу информативны только в первые недели жизни детей и при наличии несерьёзных нарушений.
- тест Барлоу часто положителен у новорождённых, но спустя несколько недель, когда сустав ребёнка становится более зрелым — стабильным, тест теряет информативность и является отрицательным.
- тесты Ортлани и Барлоу сложно правильно выполнить у детей старше 1 месяца в силу их большего размера тела (по сравнению с периодом новорождённости).
- оба теста не позволяют выявить полную и/или двухстороннюю и/или фиксированную дислокацию головки бедренной кости из вертлужной впадины (в том числе из-за развития мышечных контрактур) [5].
Чувствительность тестов (способность действительно выявлять наличие патологии при положительных тестах), по данным разных авторов, составляет 7—98%, специфичность (способность действительно выявлять отсутствие патологии при отрицательных тестах) — 84—99% [6—9].
И также тесты имеют ещё одно ограничение — их сложно провести при беспокойстве ребёнка. В таких ситуациях рекомендуется согреть и накормить малыша, обеспечить ему комфортную среду вокруг, и затем провести повторный осмотр. Если даже после этого не получилось провести осмотр, то попробовать повторить тесты следует на следующем приёме. Осмотр тазобедренных суставов ребёнка должен быть обязательно проведён в течение не более чем первых двух визитов ребёнка к педиатру [4].
Консультация ортопеда
При наличии изменений по данным осмотра педиатра (положительные тесты Ортолани и/или Барлоу / идентификация дислокации) ребёнку рекомендована консультация детского ортопеда [2].
Относительными показаниями к консультации профильного специалиста являются:
- наличие у ребёнка факторов риска (тазовое предлежание, наличие патологии тазобедренного сустава у родственников, тугое пеленание), подробнее в статье «Причины дисплазии тазобедренных суставов»;
- наличие нестабильности по данным предыдущих осмотров или сомнительные / нечёткие данные последнего клинического осмотра педиатром [2].
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) хорошо подходит для выявления патологии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни. Это связано с тем, что вертлужная впадина и головка бедренной кости у детей первых 4—6 месяцев жизни являются хрящевыми [1]. Следовательно, их невозможно визуализировать при проведении рентгенографии (хрящевые структуры не видны на рентгенограмме).
Показания к УЗИ
УЗИ тазобедренных суставов рекомендовано детям 6 недель — 6 месяцев:
- при наличии изменений по данным осмотра и/или
- для диагностики неустановленной дисплазии у детей с факторами риска [2] (качество доказательств среднее [9]). Рутинное проведение УЗИ тазобедренных суставов всем детям (без изменений по данным осмотра и без факторов риска) не показано (качество доказательств среднее [9]).
Почему не рекомендуется выполнять УЗИ детям младше 6 недель? УЗИ может способствовать гипердиагностике дисплазии тазобедренных суставов в связи с наличием у некоторых детей признаков незрелости сустава, большинство которых спонтанно нормализуются в первые недели жизни [2,9—12]. И также проведение УЗИ ранее 6 недель жизни детей способствует не только гипердиагностике и гиперлечению [2,9,10]. Причём это не влияет на снижение частоты выявления поздних форм патологии [13].
Чётких рекомендаций относительно сроков проведения УЗИ тазобедренных суставов и показаний к нему до сих пор нет [2,9].
Результаты УЗИ
Предположительная тактика при выявлении изменений УЗИ в соответствии с классификацией Графа.
Класс | Угол альфа | Угол бета | Описание | Лечение |
I | >60 | <55 | норма | нет |
IIa | 50—60 | 55—77 | незрелость (<3 мес.) | наблюдение |
IIb | >50—60 | 55—77 | >3 мес. | да |
IIc | 43—49 | >77 | ацетабуляр- ная нед-ть | да |
IId | 43—49 | >77 | вывих | да |
III | <43 | >77 | вывих | да |
IV | не определён | не определён | вывих | да и +/- операция |
Информативность УЗИ
В первые 6 недель — 6 месяцев жизни детей УЗИ обладает чувствительностью (способностью выявлять патологию при наличии патологии) 89—96% и специфичностью (способностью выявлять отсутствие патологии при отсутствии патологии) — более 80%.
Предвывих | Осмотр | Rg <4 мес | УЗИ |
Чувствительность | 0.01 | 0.06 | 0.96 |
Специфичность | 0.82 |
Подвывих | Осмотр | Rg <4 мес | УЗИ |
Чувствительность | 0.17 | 0.06 | 0.89 |
Специфичность | 0.81 |
Вывих | Осмотр | Rg <4 мес | УЗИ |
Чувствительность | 0.37 | 0.66 | 0.89 |
Специфичность | 0.0 |
Рентгенография
Рентгенологический метод позволяет судить о расположении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. После появления вторичных центров окостенения — в 2—8 месяцев, в среднем в 4—7 месяцев — рентгенологический метод диагностики становится более информативным по сравнению с УЗИ.
Показания к рентгенографии
Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов целесообразно проводить детям старше 4 месяцев при наличии отклонений по данным осмотра [2]. В возрасте 4—6 месяцев могут применяться как рентгенография, так и УЗИ (рентгенография точнее, однако появление точек окостенения может задерживаться). Какой метод является более информативным в этом возрасте не определено (качество доказательств среднее [9]).
Для 80% людей в мире УЗИ не доступно и рентгенография является единственным методом визуальной диагностики патологии тазобедренных суставов [14].
Контроль эффективности проведённого лечения
У детей с тазовым предлежанием в анамнезе даже после успешного консервативного лечения (стремена Павлика или его аналоги) имеется риск остаточной дисплазии сустава. Вероятно, таким детям целесообразно выполнять дополнительное рентгенологическое исследование в 4—6—8 месяцев (после появления точек окостенения), а также в 1, 2, 5, 12 лет, несмотря на нормальные данные осмотра и УЗИ по результатам лечения [12].
Оценка изменений
Для оценки изменений, выявленных при рентгенографии существует несколько классификаций. Классификации, основанные на оценке взаиморасположения вертлужной впадины и головки бедренной кости при наличии вторичных центров окостенения.
- классификация Tönnis;
- классификация Yamamuro and Chene;
- классификация Dyson; Существенным недостатком представленных классификаций является то, что они не могут дать убедительных данных при нарушениях оссификации (задержки появления точек окостенения, их эксцентричности или асимметричности) [15].
- классификация IHDI. Классификация рассчитана на определение взаиморасположения вертлужной впадины и головки бедренной кости при отсутствии центров окостенения. Во внимание берётся диафиз бедренной кости. Следовательно, с таким подходом рентгенография может быть проводиться детям любого возраста [15]. И также классификация IHDI даёт возможность оценивать выраженность имеющихся изменений [12].