Международные профессиональные организации единогласно рекомендуют всем матерям начинать грудное вскармливание сразу после родов — с первых часов жизни новорождённого ребёнка — и продолжать его в течение последующих двух лет и более [1].
Грудное вскармливание — физиологический процесс, который несёт пользу не только для малыша, но и для его мамы.
Однако безопасно ли кормить ребёнка грудью, если маме проводилось оперативное лечение или какое-либо другое инвазивное вмешательство — лечение зуба, колоноскопия, биопсия эндометрия — с использованием обезболивающих и седативных препаратов?
Грудное вскармливание после кесарева сечения
Известно, что в первые 2—3 дня после родов степень проникновения введённых матери лекарств в грудное молоко является наибольшей [2,3].
В первые сутки после родов между клетками молочной железы — лактоцитами — имеются значительные промежутки [4], которые позволяют крупным молекулам из кровотока матери — белкам, липидам, иммуноглобулинам — и клеткам проникать в грудное молоко. Следовательно, лекарства, циркулирующие в крови матери в этот период подобно другим молекулам также быстро и массово проникают в секрет молочной железы.
Сразу после родов концентрация лекарств в молоке сопоставима с их концентрацией в крови матери.
С течением времени — на вторые, третьи сутки после родов и далее — промежутки между клетками постепенно уменьшаются и, соответственно, проникновение лекарств также уменьшается, но всё же оно не прекращается полностью [2—4].
Любое введённое лекарство матери — анестетик, миорелаксант, анальгетик — неизбежно попадает в грудное молоко. Однако при использовании стандартных доз концентрация препаратов не достигает значимого уровня и, вероятно, не оказывает отрицательного влияния на ребёнка [5].
При рассмотрении вопроса о начале грудного вскармливания после оперативного родоразрешения важно оценивать индивидуальные особенности матери и её ребёнка. В большинстве случаев польза – раннее начало грудного вскармливания, поступление многих полезных веществ в организм ребёнка, установление контакта между мамой и малышом превышают возможный вред [5,6].
Всем женщинам после оперативных родов рекомендуется начинать грудное вскармливание максимально рано — сразу же как это только становится возможным [5,6].
Грудное вскармливание после анестезии (наркоза)
Большинство современных анестетиков совместимы с грудным вскармливанием. Препараты, при которых продолжение грудного вскармливания безопасно:
- Анестетики: пропофол, тиопентал, этомидат, кетамин, севофлуран, изофлуран, десфлуран, закись азота (NO), галотан + местные анестетики;
- Седативные препараты: мидазолам, диазепан (разово);
- Анальгетики: парацетамол, ибупрофен, напроксен, кеторолак, целекоксиб, диклофенак, морфин, фентанил, рамифентанил, алфентанил, петидин;
- Миорелаксанты: суксаметоний, рокуроний, векуроний, атракуриум, неостигмин, сугаммадекс;
- Противорвотные препараты: ондансетрон, гранисетрон, циклизин, прохлорперазин, метоклопрамид, домперидон [5,7].
С осторожностью следует применять трамадол, оксикодон [5,7] и нежелательны — кодеин, аспирин (обезболивающая доза) [5,7].
Обезболивающие препараты проникают в грудное молоко. Степень их проникновения зависит от конкретного препарата [8].
Возможные проблемы, с которыми может столкнуться кормящая мама и её ребёнок:
| Со стороны матери | Со стороны ребёнка |
| Тревога о предстоящем вмешательстве может повлиять на желание и возможность ГВ* | Риск прекращения ГВ |
| Отсутствие условий для продолжения ГВ в стационаре | Подвергание ребенка воздействию смеси и риску аллергии в будущем |
| Проникновение лекарств в грудное молоко и воздействие на ребенка | Использование соски для кормления из бутылочки и последующие нарушения ГВ |
| Риск блокировки молочных протоков и мастита при несвоевременном сцеживании | Риск энтероколита у недоношенных при вскармливании смесью |
*ГВ — грудное вскармливание
После использования обезболивающих, седативных и других препаратов с известным профилем безопасности (см. выше) для проведения инвазивных манипуляций / оперативного вмешательства нет необходимости в прерывании или ограничении грудного вскармливания [5,6]. Кормящая мама может продолжать кормить грудью, если позволяет её состояние. В период вмешательства, пока мамы нет рядом, ребёнок может получать её сцеженное молоко, однако важно правильно выбрать метод дотации (чашка, бутылочка).
Академия грудного вскармливания (АВМ) рекомендует воздержаться от грудного вскармливания в течение 6—12 часов в случае, если ребёнок является недоношенным или имеет отклонения в здоровье (склонность к апноэ, гипотензии, гипотонии) [6]. В этот период малыш может получать заранее сцеженное матерью молоко. Если молока не так много, то его можно использовать для разведения молока, сцеженного после введения лекарств маме. Матерям здоровых доношенных детей ограничивать вскармливание нецелесообразно [6].
В общем, анестетики безопасны при грудном вскармливании, однако у недоношенных детей и детей младше 6 недель жизни (скорректированный возраст) с отклонениями в здоровье могут иметь нежелательные последствия.
Если несмотря на одобрение врача / консультанта по грудному вскармливанию женщина всё равно желает ограничить влияние введённых ей лекарств на ребёнка и отказывается давать ему своё грудное молоко, то она должна получить всю доступную информацию** об особенностях и продолжительности выведения препаратов из её организма для скорейшего и полноценного возобновления грудного вскармливания. Кстати говоря, в таком случае сцеженное женщиной молоко необязательно выбрасывать. Его можно заморозить и дать ребёнку позже, когда риск для его здоровья станет меньше [5,6].
**Для этой цели можно воспользоваться международными базами данных о безопасности применения лекарственных препаратов у кормящих матерей: UKDILAS, LactMed, E-Lactancia, Infant Risk Center, Breastfeeding and Human Lactation Study Center, Mother to Baby, Motherisk.
Забота о кормящей матери в период операции
Перед вмешательством
- Кормящая мать должна получить всю необходимую помощь для продолжения грудного вскармливания при нахождении в стационаре.
- При возможности целесообразно рассмотрение вопроса о переносе вмешательства на более поздний период — когда ребёнок станет старше.
К 6—12—18 месяцам организм ребёнка достигает большей зрелости — улучшается функция почек, печени, что необходимо для быстрого и эффективного обезвреживания и выведения лекарств, совершенствуется регуляция дыхания, что позволяет снизить вероятность возникновения апноэ и пр. [5,6]. Кроме того, после 6 месяцев доля грудного молока в рационе ребёнка постепенно уменьшается (а вес ребёнка увеличивается), что способствует снижению лекарственной нагрузки [2].
- Перед подготовкой к вмешательству важно обеспечить достаточную гидратацию с минимально возможной голодной паузой для предупреждения обезвоживания и снижения выработки молока [5]. При возможности, в день вмешательства, кормящую мать можно поставить в очередь первой [6].
- Непосредственно перед вмешательством матери должна быть предоставлена возможность покормить ребёнка и сцедить молоко для кормления малыша в период проведения ей вмешательства и восстановления после него [9].
Многие исследования подтвердили безопасность грудного вскармливания после анестезии у матери [6].
Во время вмешательства
- Предпочтительно использовать местную анестезию.
- По возможности ограничить назначение лекарств и использовать их в минимальных дозах.
- Следить за состоянием матери и обеспечить нормоволемию проведением инфузионной терапии [5].
После вмешательства
- После операции для обезболивания предпочтительно использовать менее токсичные препараты — парацетамол / НПВС или опиаты в наименьшей возможной дозе и самым коротким курсом. Желательно выбирать противорвотные препараты с минимальным седативным действием [5,6].
Несмотря на то что НПВС проникают в грудное молоко в незначительном количестве в силу их высокой способности связываться с белками плазмы и малой растворимости в липидах, их необходимо избегать, если ребёнок кормящей матери имеет патологию сердца (дуктус-зависимый порок сердца) [9].
При использовании опиатов (как правило, при общей анестезии) женщина должна быть бдительной в отношении состояния ребёнка и появления таких симптомов, как чрезмерная сонливость, вялость, нарушение ритма дыхания и пр. При необходимости длительного обезболивания наркотическими препаратами — более 4 дней подряд — целесообразно рассмотреть вопрос о мониторинге витальных функций ребёнка [5,9].
- Крайне желательно скорейшее возобновление грудного вскармливания или сцеживание.
- Мама должна быть предупреждена об опасности совместного сна с ребёнком в период приёма и воздействия лекарственных препаратов (обезболивающих), так как они неизбежно снижают бдительность, способствуют более глубокому сну, что является небезопасным для ребёнка, находящегося с ней в одной кровати [10].