Введение
Гипогликемия — метаболическое расстройство, характеризующееся низким уровнем глюкозы в крови. Гипогликемия у новорождённых верифицируется при снижении уровня глюкозы крови 2.8—2.2 ммоль/л и менее в соответствии с рекомендациями разных стран.
Гипогликемия встречается у 15% новорождённых детей.
Гипогликемия в периоде новорождённости может оказать неблагоприятное влияние на головной мозг и развитие ребёнка в будущем. Выраженная и/или длительная гипогликемия может вызвать повреждение клеток мозга. Учитывая возможные серьёзные осложнения и влияние на прогноз детей, диагностика и своевременная коррекция гипогликемии является важной задачей.
Во многих учреждениях с целью диагностики гипогликемии принято определять глюкозу крови у детей, имеющих факторы риска. Определение глюкозы крови внешне здоровым доношенным детям рутинно не проводится. Определение глюкозы крови внешне здоровым доношенным детям показано только при наличии характерных симптомов. Однако симптомы гипогликемии неспецифичны: подобные симптомы могут отмечаться у детей и с другой патологией.
С целью оценки точности принятых многими профессиональными сообществами симптомов гипогликемии в недавнее время проведено наблюдательное исследование.
Исследование
Дизайн исследования: проспективное наблюдательное. Дата проведения: май — октябрь 2020. Локализация: отделение новорождённых в Германии.
Участники (P / Population of interest): здоровые новорождённые дети ≥36 недель гестации с и без факторов риска (69 и 76 детей соответственно). Факторы риска: вес при рождении менее 10 перцентиля или более 90 перцентиля, поздняя недоношенность, мать с сахарным /гестационным диабетом, респираторный дистресс.
Вмешательство / оцениваемый тест (I / Investigated test result): клиническая оценка симптомов гипогликемии.
Сравнение (C / Comparator test result): лабораторная оценка уровня гликемии.
Исход / Результат (O / Outcome): оценка точности — чувствительности и специфичности — клинической оценки симптомов гипогликемии.
У детей с факторами риска измерение гликемии проводилось регулярно в соответствии с протоколом учреждения. У детей без факторов риска измерение проводилось дважды в первые 2—3 часа жизни и в возрасте 36—72 часов. В исследовании гипогликемия определена как уровень глюкозы крови менее 2.5 ммоль/л. Измерение глюкозы проведено глюкометром (StatStrip Glucose Meter).
У всех участников также проведена клиническая оценка состояния и выполнена видеосъёмка для оценки симптомов медицинскими работниками. Всего получено 430 видеозаписей: 174 видео с участием детей без факторов риска и 256 видео с участием детей с факторами риска. После видеосъёмки у всех детей взята кровь для определения концентрации глюкозы. Для оценки симптомов по видео были приглашены 10 медсестёр и докторов. Медсестры и доктора не знали анамнеза и результатов обследования детей.
Результаты исследования
Чувствительность клинических симптомов в определении гипогликемии у новорождённых детей составила 30%, специфичность — 82%. То есть симптомы, которые наблюдает специалист, могут подтвердить наличие гипогликемии у 30% детей, в реальности имеющих гипогликемию, а отсутствие симптомов гипогликемии по наблюдению специалиста, опровергнуть гипогликемию у 82% детей, в реальности не имеющих гипогликемии.
Дополнительно определено:
- большее количество медицинских работников заподозрили гипогликемию у детей при просмотре видеозаписей при уровне глюкозы крови у детей менее 3.0 ммоль/л, чем при уровне глюкозы 3.1 ммоль/л и более.
- не зафиксировано значимой разницы в идентификации специалистами симптомов гипогликемии у детей в первые три часа жизни детей и последующие двое суток, имеющих гипогликемию и не имеющих гипогликемию.
- большее количество симптомов определено у детей, имеющих уровень глюкозы менее 3.0 ммоль/л, чем при уровне глюкозы 3.1 ммоль/л и более, при этом разница в частоте симптомов между детьми с факторами риска и без факторов риска не зафиксирована.
- при оценке симптомов гипогликемии 1.7—2.5 ммоль/л их чувствительность у разных специалистов варьировала в пределах 5—62%.
- у трёх детей ни один специалист не заподозрил гипогликемию, диагноз был верифицирован случайно и только лабораторно.
Только частота одного симптома — тахипное — была значимо выше у детей с гипогликемией, по сравнению с детьми без гипогликемии. Частота остальных симптомов между детьми с гипогликемией или без гипогликемии значимо не отличалась.
Особенности исследования
Исследование обладает несколькими преимуществами:
- исследование является первым исследованием, посвящённым определению точности симптомов гипогликемии;
- в исследовании приняли участие не только доктора, но и медицинские сестры;
- оценка выполнена с использованием видеосъёмки — специалисты оценивали одни и те же записи, а не разные записи и/или разных детей.
Исследование обладает несколькими недостатками:
- определение глюкозы крови проведено глюкометром (значение может быть ниже по сравнению со значением уровня глюкозы венозной крови);
- малое количество специалистов, принявших участие в эксперименте;
- малое количество видеозаписей детей с подтверждённой гипогликемией 1.7 ммоль/л и менее;
- некоторые симптомы сложны для оценки и интерпретации по видеозаписям.
Заключение
Симптомы гипогликемии неспецифичны, их трудно отличить от симптомов, которые часто отмечаются у детей в первые часы / дни жизни или при наличии другой патологии.
Различение гипогликемии на симптоматическую и бессимптомную, как это принято, вероятно, нецелесообразно и опираться на клинические признаки для принятия решения о тактике ведения ребёнка, вероятно, также некорректно. Единственные явные симптомы гипогликемии — апноэ и судороги — являются поздними симптомами, точнее, уже осложнениями и чреваты тяжёлыми последствиями для ребёнка. Диагностировать гипогликемию необходимо раньше.