Причины тяжелой анемии у детей при рождении

Введение

У некоторых детей при рождении может быть диагностирована анемия. Анемия — синдром, который характеризуется сниженным содержанием эритроцитов / гемоглобина в крови. При наличии анемии у новорождённого важно не только вовремя диагностировать состояние, но и правильно определить причину, так как от этого напрямую зависит тактика ведения ребёнка.

В недавнее время проведён анализ встречаемости тяжёлой анемии у детей при рождении, исследователи постарались определить наиболее частые причины, а также выработать универсальный алгоритм / подход к поиску причины анемии.

Цель и дизайн исследования

Цель исследования: определение частоты тяжёлой анемии у новорождённых детей в первые сутки жизни, а также основных причин анемии.

Тяжёлая анемия при рождении определена как уровень гемоглобина (Hb) или гематокрита (Hct) менее 1 перцентиля по данным номограммы Henry & Christensen 2014 (Hct менее 35% для доношенных детей). Номограмма выбрана в связи с тем, что отражает динамику изменений показателей крови с учётом гестационного и постнатального возраста ребёнка.

• определено, что во внутриутробном периоде с увеличением срока гестации увеличивается уровень гемоглобина и гематокрита;
• определено, что показатели крови изменяются не только во внутриутробном периоде, но и после рождения ребёнка  уровень гемоглобина и гематокрита увеличиваются в первые часы после рождения и снижаются в течение последующих нескольких недель.

Дизайн исследования: проведён ретроспективный анализ электронных медицинских карт новорождённых детей. В анализе учтены особенности анамнеза детей, истории родов и состояния детей в первые сутки жизни, а также данные клинического анализа крови (или Hb / Hct), выполненного в первые 6 часов жизни детей.

В анализ включены карты детей, рождённых с января 2011 по декабрь 2020.

В исследовании приняло участие 18 учреждений (USA).

Результаты

Всего за 10 лет в 18 учреждениях родилось 299 927 новорождённых, из них данные об уровне гемоглобина / гематокрита в первые 6 часов жизни были доступны для 76 415 детей, из них у 344 детей показатели были ниже 1 перцентиля.

В 143 случаях (41.6%) для анализа была использована пуповинная кровь, в 201 случае (58.4%) забор крови осуществлён напрямую от ребёнка (капиллярная / венозная / артериальная).

У 55.5% детей в возрасте первых суток жизни имелась запись в карте о наличии анемии. Основными причинами ранней анемии были: кровопотеря и гемолиз, реже — нарушения эритропоэза. Чем меньше был гестационный возраст ребёнка и меньше показатель Hb / Hct, тем чаще присутствовал диагноз анемии в карте. Лечение получили 39.5% детей. У 44.5% детей в возрасте первых суток жизни запись в карте о наличии анемии (при её наличии по данным анализа крови) отсутствовала, следовательно, и отсутствовал диагноз анемии.

Обращает внимание факт того, что почти у половины детей тяжёлая анемия при рождении и в первые сутки жизни не была идентифицирована.

Причины анемии в первые сутки жизни детей

Из 344 детей у 176 при анализе карты удалось определить потенциальную причину или причины анемии. Всего определено 207 причин анемии у 176 детей.

Наиболее частыми причинами анемии являются кровопотеря и гемолиз. И также кровопотеря и гемолиз при ретроспективном анализе карт детей определялись чаще, чем в момент ведения ребёнка в клинических условиях.

Причины постгеморрагической анемии:

• фетальное кровотечение в связи с отслойкой плаценты и пр. (48/207);
• трансплацентарная кровопотеря (фетоматеринская трансфузия) (44/207);
• фето-фетальная кровопотеря (15/207);
• внутреннее кровотечение плода (10/207);
• субгалеальное кровотечение (3/207);
• другие.

Причины гемолитической анемии:

• иммунная гемолитическая анемия (Rh D) (15/207);
• иммунная гемолитическая анемия (Rh С, c, E, e) (10/207);
• другие иммунные гемолитические анемии (14/207);
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (27/207);
• неиммунные гемолитические анемии (наследственный сфероцитоз, альфа-талассемия, наследственный пиропойкилоцитоз, наследственная дизэритропоэтическая анемия) (7/207).

Причины гипопластической анемии:

• анемия Даймонда-Блекфена (2/207);
• другие.

В случаях когда причину анемии было сложно определить в клинике или при анализе карты, у 71.4% детей в возрасте первых суток жизни запись в карте о наличии анемии отсутствовала. Напротив, когда причина анемии была определена у 14.7% детей запись в карте о наличии анемии также отсутствовала.

Преимущества исследования

Исследование обладает несколькими преимуществами:

• большое количество участников по сравнению с другими подобными исследованиями;
• единое определение тяжёлой анемии для всех участников при анализе карт;
• референсные значения определены с участием большого количества детей — более 100 тыс. новорождённых (предыдущее исследование);
• единый алгоритм поиска причины анемии при анализе карт детей;
• единая техника проведения анализа крови;
• подсчёт случаев анемии при анализе карт вручную без опоры на указанный диагноз ребёнка.

Недостатки исследования

Исследование обладает несколькими недостатками:

• разные способы и время забора крови у детей;
• неучтённые особенности ухода (например, не указано, скольким детям проводилось отложенное пережатие пуповины, его продолжительность);
• отсутствие единого определения анемии (ниже 1 перцентиля) и подхода к диагностике анемии в разных;
• учреждениях (при ретроспективном анализе анемия идентифицирована, при нахождении в учреждении — нет);
• не исключены случаи диагностики анемии, намеренно не указанные в карте, например, в связи, с отсутствуем необходимости лечения;
• отсутствие рутинного определения фетального гемоглобина в материнской крови (данные могли бы повлиять на частоту случаев фето-материнской трансфузией и случаев с неопределённой причиной неонатальной анемии).

Вывод

1. Почти у половины новорождённых диагностика анемии при её наличии проводится несвоевременно, значит, почти в половине случаев лечение (при его необходимости) может быть запоздалым, что может иметь негативные последствия для жизни и здоровья детей в будущем.
2. Наиболее частыми причинами анемии в первые сутки жизни у новорождённых являются: кровотечение или гемолиз. Нередко имеет место сочетание нескольких причин. Сочетание нескольких причин встречается чаще, чем изначально определяется в клинических условиях.
3. Такие причины анемии как нутритивная недостаточность, воспалительные процессы, наследственная / синдромальная патология и/или злокачественная патология у новорождённых детей первых суток жизни встречаются крайне редко (по данным анализа, таких причин не отмечено вовсе).
4. Выяснение причины анемии важно для определения правильной тактики лечения ребёнка.

Алгоритм по поиску причины анемии у новорождённого ребёнка в первые сутки жизни можно скачать в формате pdf во вкладке «Дополнительные материалы» ниже.