Малоинвазивное введение сурфактанта глубоконедоношенным детям

30.07.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

Введение

Многим недоношенным детям требуется введение экзогенного сурфактанта в первые часы жизни. Причём чем меньше срок гестации, тем чаще дети нуждаются во введении экзогенного сурфактанта. Хотя в международных рекомендациях указано, что методом стартовой терапии дыхательных нарушений у детей желательно рассматривать проведение СРАР, часто только неинвазивной респираторной поддержки оказывается недостаточно.

В современное время во многих медицинских учреждениях введение сурфактанта осуществляется инвазивно — после интубации трахеи (метод INSURE или интубация + сурфактант + ИВЛ). В последние годы всё чаще применяется малоинвазивное введение сурфактанта — интратрахеальное введение сурфактанта через тонкий катетер при сохранении спонтанного дыхания у ребёнка и продолжении СРАР — LISA (less invasive surfactant administration) или MIST (minimally invasive surfactant therapy).

По имеющимся данным, MIST обладает меньшими побочными эффектами по сравнению с INSURE. Однако исчерпывающие данные об эффективности и безопасности малоинвазивного способа введения сурфактанта у глубоконедоношенных детей отсутствуют.

В недавнее время опубликованы результаты исследования, посвящённого оценке преимуществ и недостатков малоинвазивного введения сурфактанта у детей менее 29 недель гестации.

Исследование

Проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. В исследовании приняли участие 33 ОРИТН из 11 стран мира. Сроки проведения: декабрь 2016 — март 2020.

1. Участники (P / patients) — недоношенные дети 25 0/0 — 28 6/7 недель гестации, требующие проведения неинвазивной терапии (СРАР 5—8 см Н2О) и потребности в кислороде 30% и более в первые 6 часов жизни (без предшествующей интубации трахеи).

2. Вмешательство (I / intervention) — малоинвазивное введение сурфактанта (метод Хобарта).

Дополнительно некоторым детям проводились: введение кофеина, а перед ларингоскопией премедикация (атропин) и обезболивание 25% раствором сахарозы. При нарастании дыхательных нарушений, потребности в кислороде более 40—45% и/или апноэ детям проводилась интубация трахеи, вентиляция и/или введение сурфактанта через эндотрахеальную трубку.

3. Сравнение (C / comparison) вмешательства проведено с отсутствием какого-либо вмешательства. В контрольной группе детям не проводилось малоинвазивное введение сурфактанта, а при нарастании дыхательных нарушений сурфактант вводился через интубационную трубку.

4. Оцениваемый результат (O / outcome) — смерть или наличие бронхолёгочной дисплазии в 36 недель ПМВ.

Во время исследования проведено четыре промежуточные оценки результатов эффективности и безопасности вмешательства (interim analyses).

Исследование является двойным слепым — с ослеплением докторов, которые заботились о здоровье детей в ОРИТН, и родителей детей.

Для участия в исследовании требовалось зарегистрировать 606 детей (гипотетическая эффективность вмешательства: ARR 13%, RRR 33%). В связи с введением ограничительных мер в медицинских учреждениях в 2020 году, набор участников был прекращён преждевременно. Всего зарегистрировано 488 детей, рандомизировано 485.

Участники исследования распределены на две группы в соотношении 1:1 (241 и 244). В экспериментальной группе отмечалось больше мальчиков, более редкое введение антенатальных стероидов или неполный курс антенатальных стероидов и большее количество детей из двоен 25—26 недель гестации. Средний гестационный возраст детей в обеих группах составил 27.3 недель.

Результаты исследования

Смерть или бронхолёгочная дисплазия в экспериментальной группе встречались реже, однако результат был статистически незначимым. По итогам исследования, вмешательство — MIST — обладает лишь потенциальной эффективностью — уменьшением частоты смерти или БЛД до 14.2%.

ИсходMIST (+)MIST(—)RD %, 95%CIRR, 95%CIР
Смерть
или БЛД
105/241
(43.6%)
121/244
(49.6%)
−6.3
−14.2—1.6
0.87
0.74—1.03
.1
Смерть24/241
(10%)
19/244
(7.8%)
2.1
−3.6—7.8
1.27
0.63—2.57
.51
БЛД81/217
(37.3%)
102/225
(45.3%)
−7.8
−14.9—−0.7
0.83
0.70—0.98
.03

Вызывает беспокойство повышение смертности детей в экспериментальной группе на 2% (результат статистически незначимый). При оценке подгрупп определено, что наибольший риск смерти отмечается у детей 25—26 недель гестации (16/90, 17.8% vs 7/87, 8%; Р 0.047). Следовательно, MIST у детей 25—26 недель гестации требует настороженности и дополнительной оценки пользы и рисков, тем более учитывая, что снижение частоты БЛД в этой подгруппе имеет только умеренный эффект: 36/76 (47.4%) vs 47/81 (58%). Однако не исключено, что повышение смертности может быть связано с преобладанием некоторых характеристик участников в экспериментальной группе (см. выше). Частота серьёзных побочных явлений между группами составила: 25/241 (10.3%) vs 27/244 (11.1%).

Другие результаты:

  • интубация трахеи в первые 72 часа жизни. Малоинвазивное введение сурфактанта сопровождалось меньшей частотой интубаций у детей: 88/241 (36.5%) vs 176/244 (72.1%). Наибольший эффект отмечался среди детей 27—28 недель гестации: 44/151 (29%) vs 113/157 (72%). Частота интубации у детей 25—26 недель гестации составила 44/90 (48.9%) vs 63/87 (72.4%).

Потенциально MIST может помочь большему количеству детей избежать интубации трахеи в первые 3 суток жизни.

  • потребность в дополнительном кислороде после выписки из стационара. Малоинвазивное введение сурфактанта сопровождалось меньшей частотой потребности детей в дополнительном кислороде дома: 31/211 (14.7%) vs 49/224 (21.9%). Наибольший эффект отмечен у детей 25—26 недель гестации: 11/72 (15.3%) vs 25/80 (31.3%). У детей 27—28 недель гестации эффект составил 20/139 (14.4%) vs 24/144 (16.7%).

Потенциально MIST может помочь большему количеству детей избежать серьёзной хронической патологии лёгких (по факту, данный исход / результат представляет наибольший интерес, чем диагноз БЛД в 36 недель ПМВ).

Преимущества и недостатки исследования

Исследование обладает несколькими преимуществами:

  • исследование является рандомизированным с ослеплением медицинских сотрудников и родителей детей;
  • наибольшее количество участников из проведённых ранее исследований по изучению MIST / LISA;
  • в исследовании приняли участие дети менее 29 недель гестации;
  • в исследовании применён более низкий порог потребности детей в дополнительном кислороде;
  • исследование является многоцентровым с участием 33 ОРИТН.

Исследование обладает несколькими недостатками:

  • набор участников прекращён преждевременно (набрано 81% от запланированного количества, что снижает убедительность полученных результатов — только потенциальный эффект);
  • участники не являются репрезентативными (для участия в исследовании регистрировались дети с низким риском и наиболее стабильным состоянием — способностью самостоятельно дышать в родильном зале и первые часы жизни в ОРИТН, остальные дети были исключены из исследования; обобщение результатов на всех глубоко недоношенных детей некорректно);
  • оценка композитного результата: смерти и наличия БЛД в 36 недель (хотя для врачей и родителей большую ценность представляет смерть ребёнка и наличие хронической патологии лёгких у детей — потребность проведения кислородотерапии после выписки и пр.);
  • множественное сравнение вторичных результатов (множественное сравнение имеет высокую вероятность ошибки I типа, поэтому к вторичным результатам следует относиться с осторожностью);
  • ослеплённые во время проведения вмешательства доктора допускались к наблюдению детей во время своего очередного дежурства (знание о проведённом вмешательстве могло влиять на оценку состояния детей и тактику ведения в последующем — performance bias и observer bias);
  • не указаны точное время введения сурфактанта детям и его дозы.

Заключение

В проведённом рандомизированном исследовании малоинвазивное введение сурфактанта недоношенным детям менее 29 недель гестации при проведении неинвазивной респираторной поддержки и потребности в дополнительном кислороде 30% и более не имело преимуществ по сравнению с отсутствием малоинвазивного введения сурфактанта. Однако эффективность вмешательства не может быть исключена. И также не может быть исключён повышенный риск смерти.

Доказательств об эффективности MIST у глубоконедоношенных детей по итогам исследования не получено.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

Dargaville PA, Kamlin COF, Orsini F et al; OPTIMIST-A Trial Investigators. Effect of Minimally Invasive Surfactant Therapy vs Sham Treatment on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants With Respiratory Distress Syndrome: The OPTIMIST-A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2478-2487. doi: 10.1001/jama.2021.21892. PMID: 34902013; PMCID: PMC8715350.