Лечение открытого артериального протока у недоношенных

08.04.2020 @pediatrics_rus Нет комментариев

Открытый артериальный проток (ОАП) — частая патология, которая встречается у недоношенных детей. Закрытие протока имеет важное значение для улучшения респираторной и гемодинамической функций организма и последующего здоровья в целом.

ОАП встречается у 66% недоношенных детей менее 28 недель гестации и у 20% у детей более 32 недель гестации [1].

В недавнее время был опубликован систематический обзор [2], посвящённый оценке эффективности и безопасности препаратов, применяемых для лечения открытого артериального протока (ОАП) у недоношенных детей — ибупрофена и индометацина. Оба препарата относятся к классу неселективных блокаторов циклооксигеназы. Механизм их действия связан с подавлением синтеза простагландинов – главных факторов, поддерживающих проток открытым.

Авторы обзора провели анализ 39 исследований, выполненных за последние десятилетия, с общим количеством участников — недоношенных детей с гемодинамически значимым артериальным протоком — 2 843 чел.

Важные выводы:

1. Какой препарат лучше?

Ибупрофен и индометацин одинаково эффективны для лечения (закрытия) ОАП [2].

РезультатИндометацин
(в/в, per os)
Ибупрофен
(в/в, per os)
Отношение
рисков*
Качество
результата**
Отсутствие
эффекта
от лечения
280 детей
из 1 000
305 детей
из 1 000
1,07среднее
Хирургич.
коррекция
135 детей
из 1 000
144 детей
из 1 000
1,06среднее

* Отношение рисков или относительный риск — вероятность наступления события в одной группе по сравнению с другой. Если отношение рисков равно единице, то обе группы имеют одинаковый риск.

** Качество результата или качество доказательств (достоверность) оценивается в соответствии с подходом GRADE. Выделяют доказательства высокого, среднего, низкого и очень низкого качества [3].

2. Какой препарат более безопасный?

Ибупрофен связан с более низким риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК) и почечной недостаточности по сравнению с индометацином [2].

РезультатИндометацин
(в/в, per os)
Ибупрофен
(в/в, per os)
Отношение
рисков
Качество
результата
НЭК111 детей
из 1 000
73 детей
из 1 000
0,68среднее
Олигурия124 детей
из 1 000
34 детей
из 1 000
0,28среднее
Уровень
креатинина
плазмы
46—148
мкмоль/л
на 8,12
мкмоль/л
меньше
низкое

3. Какой путь введения лучше?

Пероральный приём ибупрофена более эффективен, чем его внутривенное введение [2]. При этом пероральный приём ибупрофена не сопровождается бо́льшими побочными эффектами по сравнению с внутривенным введением препарата.

РезультатИбупрофен
(в/в)
Ибупрофен
(per os)
Отношение
рисков
Качество
результата
Отсутствие
эффекта
от лечения
363 детей
из 1 000
139 детей
из 1 000
0,38среднее

При сравнении рисков не было определено значимой разницы между использованием внутривенной или пероральной форм ибупрофена и возникновением внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), НЭК, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации кишечника, лёгочного кровотечения, ретинопатии недоношенных, сепсиса и прочей патологии [2].

4. Какая доза эффективнее?

Использование высокой дозы ибупрофена (20—10—10 мг/кг/день или 15—7,5—7,5 мг/кг/день) для закрытия ОАП является более эффективным, чем использование его стандартной дозы (10—5—5 мг/кг/день) [2]. 

РезультатИбупрофен
(стандартная
доза)
Ибупрофен
(высокая
доза)
Отношение
рисков
Качество
результата
Отсутствие
эффекта
от лечения
411 детей
из 1 000
147 детей
из 1 000
0,37среднее
НЭК123 детей
из 1 000
123 детей
из 1 000
1,0низкое
Олигурия50 детей
из 1 000
83 детей
из 1 000
1,57низкое

В международном сообществе использование высоких доз ибупрофена было предложено в 2008 году [4]. Дело в том, что с увеличением постнатального возраста (не гестационного) период полужизни ибупрофена в организме ребёнка уменьшается. Это связано с тем, что при рождении активность ферментов суперсемейства цитохромов Р450, а именно CYP2C, участвующих в обезвреживании препарата, минимальна и едва определяется. Однако, к концу первой недели жизни она существенно нарастает, а к концу первого месяца жизни — достигает 1/3 уровня взрослого человека [4]. Следовательно, с увеличением возраста ребёнка процессы обезвреживания препарата становятся более эффективными и быстрыми.

Стандартная доза ибупрофена имеет наибольший лечебный эффект у детей первых дней жизни и наименьший — у более старших детей [4].

Использование более высоких доз ибупрофена не связано с бо́льшей частотой возникновения нежелательных реакции и последствий (ВЖК, ПВЛ, НЭК, ретинопатии недоношенных, сепсиса и прочей патологии) по сравнению с использованием стандартных доз препарата [2].

Дополнение

Для закрытия ОАП у недоношенных детей также может быть использован парацетамол [5]. Его эффективность сопоставима с эффективностью ибупрофена и индометацина.

Преимущество — препарат имеет более низкий риск возникновения нарушений функций почек и печени.

Недостаток — использование парацетамола для закрытия ОАП на сегодняшний день не рекомендовано в связи с тем, что отдалённые последствия его влияния на здоровье недоношенных детей до сих пор изучаются [4].

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся под рекламным блоком в секции «Информация к статье».

Блок спонсируемой рекламы.

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email
Блок спонсируемой рекламы.

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Pourarian S, Takmil F, Cheriki S, Amoozgar H. The effect of oral high-dose ibuprofen on patent ductus arteriosus closure in preterm infants. American Journal of Perinatology 2015;32(12):1158-63. DOI: 10.1055/s-0035-1551671.

[2] Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub8.

[3] Murad MH, Montori VM, Ioannidis JPA et al. Understanding and Applying the Results of a Systematic review and Meta-analysis. In: Guyatt G, Rennie D, Meade MM, Cook DJ. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed. Mc Graw Hill; 2015. pp. 291—326.

[4] Hirt D. et al. An optimized ibuprofen dosing scheme for preterm neonates with patent ductus arteriosus, based on a population pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5):629-36. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03118.x.

[5] Ohlsson  A, Shah  PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD010061. DOI: 10.1002/14651858.CD010061.pub4.

Блок спонсируемой рекламы.

Содержимое блока автоматически предоставлено рекламной системой. Администрация сайта и автор статьи не несут ответственности за продвигаемые в рекламных блоках товары или услуги. Прежде чем приобретать рекламируемые товары или услуги, убедитесь заранее в их качестве и соответствии всем требованиям закона. О необходимости применения проконсультируйтесь со специалистом. 

Размещение рекламы необходимо для  дальнейшего развития проекта @pediatrics_rus. Средства, полученные от рекламы, позволяют нам создавать качественный контент, который всегда будет для вас абсолютно бесплатным.

Блок спонсируемой рекламы.