Лечение клинических и электрографических судорог у новорождённых

22.05.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

Судороги у новорождённых детей в среднем встречаются у каждого 1—5 из 1 тыс. живорождённых детей.

Несколько известных фактов:

  • Многие исследования показали связь судорог с неблагоприятными исходами — нарушениями нервно-психического и моторного развития.
  • Нередко судороги у новорождённых протекают субклинически — внешние проявления отсутствуют, однако могут отмечаться признаки судорожной активности, выявленные при проведении ЭЭГ/аЭЭГ.
  • Современное лечение — противосудорожные препараты и терапевтическая — гипотермия снижает проявление клинических судорог, однако не всегда снижают проявления судорог по данным ЭЭГ.
  • Противосудорожные препараты, которые используются для купирования судорог имеют недостатки — многие из них не обладают убедительной эффективностью и, кроме того, препараты оказывают неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг новорождённых.

Учитывая ограниченность имеющегося лечения и вероятность побочных явлений для большинства докторов остаётся неясным вопрос — когда лечить судороги у новорождённых — при наличии клинических проявлений или также при наличии судорожной биоэлектрической активности.

В недавнее время на этот вопрос постарались ответить исследователи из Австралии.

1. Исследование

Проведено проспективное исследование.

Цель исследования

Цель исследования — оценить влияние лечения неонатальных судорог, проявляющихся клинически и электрографически (по данным аЭЭГ), по сравнению с лечением неонатальных судорог, проявляющихся только клинически, на смертность и наличие отклонений развития детей в возрасте 2 лет.

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное контролируемое исследование.

Участники — новорождённые дети старше 35 недель гестации и младше 48 часов жизни с диагнозом неонатальная энцефалопатия / ГИЭ (гипоксически-ишемическая энцефалопатия). Всем детям с ГИЭ проводилась терапевтическая гипотермия.

После рандомизации было сформировано две группы испытуемых:

  • 1 группа — участникам проводилось лечение судорог по данным осмотра и по данным аЭЭГ;
  • 2 группа — участникам проводилось лечение судорог только по данным осмотра. аЭЭГ детям проводилась, однако её результаты были скрыты от врачей.

В исследовании приняли участие 13 ОРИТН из 3 стран: Австралии, Австрии и Сингапура. Сроки проведения исследования — март 2012 — февраль 2016. Анализ данных — по апрель 2021.

Для участия в исследовании изначально планировалось набрать 300 новорождённых для выявления разницы в исходе между группами в 12%. Однако исследование завершено преждевременно после набора 212 участников в связи с трудностями набора участников. В итоге в каждой группе участников было по 106 детей вместо 150. Более 70% детей имели диагноз ГИЭ, у других детей были диагностированы: ишемический инсульт, внутричерепные кровоизлияния, тромбоз венозных синусов, гипогликемия и др.

2. Результаты исследования

Первичный результат

Смерть и инвалидность в первой группе детей отмечались у 38 из 86 (44%), во второй группе — у 27 из 86 (31%). Отношение шансов составило 1.83; 95% CI, 0.96—3.49, P = .14. Значимой разницы в исходе не отмечено.

При анализе данных детей с ГИЭ результат также был незначимым OR, 1.77; 95% CI,0.84—3.73; P = .14. После учёта тяжести судорог отношение шансов составило 1.48; 95% CI, 0.63—3.50; P = .52.

Вторичные результаты

При анализе нервно-психического развития по шкале Байли (BSID III) отмечено, что у детей лечение судорог, которым проводилось только на основании клинических проявлений, отмечались более оптимистичные показатели когнитивного развития.

  • 1 группа: средний балл составил 97.4 (SD 17.7).
  • 2 группа: средний балл составил 103.8 (SD 17.3). Разница средних: −6.5; 95% CI, −1.2 — −11.8; P = .02.

Различия между группами по другим исходам (частота церебрального паралича, постнеонатальной эпилепсии и др.) не обнаружены.

3. Недостатки и преимущества исследования

Недостатки исследования

  • набор участников в исследование остановлен преждевременно.
  • мониторинг судорог выполнен при помощи аЭЭГ. По сравнению с традиционной ЭЭГ, аЭЭГ обладает меньшей чувствительностью и специфичностью (50—80%). аЭЭГ не способна выявить все изменения, следовательно, неисключено, что у детей из 1 группы некоторые эпизоды судорог были не учтены, не пролечены и не включены в анализ. Недостаточная диагностика субклинических судорог способствует уменьшению контраста между группами участников и, следовательно, получению незначимого результата.
  • несмотря на рандомизацию участников, в 1 группе участников отмечалась бо́льшая частота судорог (хотя статистически незначимая). Это могло повлиять на итоги исследования: большая частота судорог сопровождается большей частотой неблагоприятного исхода и уменьшению контраста между группами участников и получению незначимого результата.
  • не указана информация о том, когда был начат мониторинг аЭЭГ. Наибольшая вероятность судорог у детей отмечается в первые сутки жизни. При начале мониторинга после 24 часов жизни, многие эпизоды судорог могут быть пропущенными и, следовательно, не учтенными. Время начала аЭЭГ критически важно в силу влияния на итоги исследования — проводилась оценка раннего или позднего мониторинга аЭЭГ на исходы детей?
  • значительный процент потери участников к возрасту двух лет — около 20%.
  • оценка инвалидности и нарушений развития в 2 года может не отражать реальных цифр. Желателен более длительный период наблюдения.

Преимущества исследования

  • рандомизированное исследование.
  • участие большого количества ОРИТН и ОРИТН из разных стран.
  • прагматическая направленность исследования (оценка вмешательства и его эффекта в реальных клинических условиях).
  • бо́льшее количество участников по сравнению с другими подобными исследованиями.
  • хотя персонал и родители не были ослеплены, однако эксперты, оценивающие аЭЭГ и проводившие оценку в 2 года, не знали о предшествовавшем лечении детей.

4. Вывод

В соответствии с результатами исследования, лечение судорожной биоэлектрической активности не оказывает влияния на клинически важные результаты — смерть или инвалидность в возрасте 2 лет. Однако интерпретировать результаты стоит с осторожностью в силу многих недостатков исследования.

Список источников

Hunt RW, Liley HG, Wagh D, et al. Effect of Treatment of Clinical Seizures vs Electrographic Seizures in Full-Term and Near-Term Neonates: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2139604. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.39604.

Добавить комментарий