Лечение клинических и электрографических судорог у новорождённых

22.05.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

Судороги у новорождённых детей в среднем встречаются у каждого 1—5 из 1 тыс. живорождённых детей.

Несколько известных фактов:

  • Многие исследования показали связь судорог с неблагоприятными исходами — нарушениями нервно-психического и моторного развития.
  • Нередко судороги у новорождённых протекают субклинически — внешние проявления отсутствуют, однако могут отмечаться признаки судорожной активности, выявленные при проведении ЭЭГ/аЭЭГ.
  • Современное лечение — противосудорожные препараты и терапевтическая — гипотермия снижает проявление клинических судорог, однако не всегда снижают проявления судорог по данным ЭЭГ.
  • Противосудорожные препараты, которые используются для купирования судорог имеют недостатки — многие из них не обладают убедительной эффективностью и, кроме того, препараты оказывают неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг новорождённых.

Учитывая ограниченность имеющегося лечения и вероятность побочных явлений для большинства докторов остаётся неясным вопрос — когда лечить судороги у новорождённых — при наличии клинических проявлений или также при наличии судорожной биоэлектрической активности.

В недавнее время на этот вопрос постарались ответить исследователи из Австралии.

1. Исследование

Проведено проспективное исследование.

Цель исследования

Цель исследования — оценить влияние лечения неонатальных судорог, проявляющихся клинически и электрографически (по данным аЭЭГ), по сравнению с лечением неонатальных судорог, проявляющихся только клинически, на смертность и наличие отклонений развития детей в возрасте 2 лет.

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное контролируемое исследование.

Участники — новорождённые дети старше 35 недель гестации и младше 48 часов жизни с диагнозом неонатальная энцефалопатия / ГИЭ (гипоксически-ишемическая энцефалопатия). Всем детям с ГИЭ проводилась терапевтическая гипотермия.

После рандомизации было сформировано две группы испытуемых:

  • 1 группа — участникам проводилось лечение судорог по данным осмотра и по данным аЭЭГ;
  • 2 группа — участникам проводилось лечение судорог только по данным осмотра. аЭЭГ детям проводилась, однако её результаты были скрыты от врачей.

В исследовании приняли участие 13 ОРИТН из 3 стран: Австралии, Австрии и Сингапура. Сроки проведения исследования — март 2012 — февраль 2016. Анализ данных — по апрель 2021.

Для участия в исследовании изначально планировалось набрать 300 новорождённых для выявления разницы в исходе между группами в 12%. Однако исследование завершено преждевременно после набора 212 участников в связи с трудностями набора участников. В итоге в каждой группе участников было по 106 детей вместо 150. Более 70% детей имели диагноз ГИЭ, у других детей были диагностированы: ишемический инсульт, внутричерепные кровоизлияния, тромбоз венозных синусов, гипогликемия и др.

2. Результаты исследования

Первичный результат

Смерть и инвалидность в первой группе детей отмечались у 38 из 86 (44%), во второй группе — у 27 из 86 (31%). Отношение шансов составило 1.83; 95% CI, 0.96—3.49, P = .14. Значимой разницы в исходе не отмечено.

При анализе данных детей с ГИЭ результат также был незначимым OR, 1.77; 95% CI,0.84—3.73; P = .14. После учёта тяжести судорог отношение шансов составило 1.48; 95% CI, 0.63—3.50; P = .52.

Вторичные результаты

При анализе нервно-психического развития по шкале Байли (BSID III) отмечено, что у детей лечение судорог, которым проводилось только на основании клинических проявлений, отмечались более оптимистичные показатели когнитивного развития.

  • 1 группа: средний балл составил 97.4 (SD 17.7).
  • 2 группа: средний балл составил 103.8 (SD 17.3). Разница средних: −6.5; 95% CI, −1.2 — −11.8; P = .02.

Различия между группами по другим исходам (частота церебрального паралича, постнеонатальной эпилепсии и др.) не обнаружены.

3. Недостатки и преимущества исследования

Недостатки исследования

  • набор участников в исследование остановлен преждевременно.
  • мониторинг судорог выполнен при помощи аЭЭГ. По сравнению с традиционной ЭЭГ, аЭЭГ обладает меньшей чувствительностью и специфичностью (50—80%). аЭЭГ не способна выявить все изменения, следовательно, неисключено, что у детей из 1 группы некоторые эпизоды судорог были не учтены, не пролечены и не включены в анализ. Недостаточная диагностика субклинических судорог способствует уменьшению контраста между группами участников и, следовательно, получению незначимого результата.
  • несмотря на рандомизацию участников, в 1 группе участников отмечалась бо́льшая частота судорог (хотя статистически незначимая). Это могло повлиять на итоги исследования: большая частота судорог сопровождается большей частотой неблагоприятного исхода и уменьшению контраста между группами участников и получению незначимого результата.
  • не указана информация о том, когда был начат мониторинг аЭЭГ. Наибольшая вероятность судорог у детей отмечается в первые сутки жизни. При начале мониторинга после 24 часов жизни, многие эпизоды судорог могут быть пропущенными и, следовательно, не учтенными. Время начала аЭЭГ критически важно в силу влияния на итоги исследования — проводилась оценка раннего или позднего мониторинга аЭЭГ на исходы детей?
  • значительный процент потери участников к возрасту двух лет — около 20%.
  • оценка инвалидности и нарушений развития в 2 года может не отражать реальных цифр. Желателен более длительный период наблюдения.

Преимущества исследования

  • рандомизированное исследование.
  • участие большого количества ОРИТН и ОРИТН из разных стран.
  • прагматическая направленность исследования (оценка вмешательства и его эффекта в реальных клинических условиях).
  • бо́льшее количество участников по сравнению с другими подобными исследованиями.
  • хотя персонал и родители не были ослеплены, однако эксперты, оценивающие аЭЭГ и проводившие оценку в 2 года, не знали о предшествовавшем лечении детей.

4. Вывод

В соответствии с результатами исследования, лечение судорожной биоэлектрической активности не оказывает влияния на клинически важные результаты — смерть или инвалидность в возрасте 2 лет. Однако интерпретировать результаты стоит с осторожностью в силу многих недостатков исследования.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

Hunt RW, Liley HG, Wagh D, et al. Effect of Treatment of Clinical Seizures vs Electrographic Seizures in Full-Term and Near-Term Neonates: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2139604. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.39604.