Для врача, регулярно оказывающего реанимационную помощь новорождённым в родильном зале, важно знать наиболее точное время, когда продолжение реанимационных мероприятий при отсутствии ответа или при плохом ответе на них со стороны ребёнка – наличие стойкой асистолии или брадикардии при адекватной вентиляции лёгких – больше нецелесообразно. В международном сообществе это время до сих пор не определено. В рекомендациях 2015 года указан промежуток в 10 минут [1], в рекомендациях 2020 года имеются изменения – в течение 10–20 минут в зависимости от особенностей ребёнка и возможностей учреждения [2].
При оказании реанимационной помощи важно не прекращать её слишком рано, чтобы не потерять ребёнка и не прекращать слишком поздно, и прогноз новорождённого оставался благоприятным [2].
В ряде случаев отсутствие эффективной сердечной деятельности сразу после рождения у новорождённого может быть связано с адаптивными механизмами – ответом на асфиксию с последующим её возобновлением спустя несколько минут. И также в некоторых случаях возможна неправильная регистрация сердечных сокращений со стороны персонала [2,3] (например, при отсутствии кардиореспираторного монитора / монитора ЭКГ).
Изменение рекомендаций
Что послужило основой для изменения рекомендаций? Для научного обоснования длительности реанимационных мероприятий проведён систематический обзор [3].
Цель обзора – определение влияния длительного оказания реанимационной помощи – более 10 минут – новорождённым в родильном зале при отсутствии сердцебиений или брадикардии менее 60 ударов в минуту на их последующую выживаемость / смертность и неврологический прогноз.
Результаты
Для анализа выбрано 16 исследований (16 из 706), проведённых за 1982–2017 годы с общим количеством участников – новорождённых детей – 579.
Количество выживших детей:
- до выписки из стационара – 176 детей из 432 (40.7%) выжили (13 исследований);
- до последнего наблюдения, предусмотренного дизайном исследования – 237 детей из 579 (40.9%) выжили, срок наблюдения за детьми в разных работах составил от 3 месяцев до 8 лет (16 исследований).
Количество детей с отклонениями в нервно-психическом развитии:
- данные из 13 исследований – 86 детей из 277 выжило, спустя 6 месяцев из них оценены только 80 – 50 детей (62.5%) имели умеренные или тяжёлые нарушения, 30 детей (37.5%) не имели умеренных или тяжёлых нарушений.
Количество выживших детей без отклонений:
- данные из 13 исследований – 199 из 277 (69%) детей умерли до последнего наблюдения, предусмотренного дизайном исследования, 50 из 277 (17.6%) выжили с умеренными или тяжёлыми отклонениями, 30 из 277 (10.8%) выжили без умеренных или тяжёлых отклонений.
Данных в отношении недоношенных детей крайне мало – известно только о 144 детей менее 36 недель гестации – 41 ребёнок выжил и 8 из них прошли оценку нервно-психического развития в последующем.
Результаты обзора:
| Исследо- вания | Кол-во детей | Выжива- емость | Оценка развития | Без умерен. нарушений | Без тяжёл. нарушений |
| Популя- ционные | 240 | 67/240, 28% | 15 | 9/15, 60% | 9/131, 7% |
| Изучение гипотермии | 206 | 122/206, 59% | 57 | 21/57, 37% | 21/105, 20% |
| Дети >36 недель | 350 | 189/350, 54% | 73 | 23/73, 32% | 23/166, 14% |
| Дети <36 недель | 144 | 41/144, 28% | 8 | 5/8 | 6/42, 12% |
*Риск смещений / отклонений – высокий. Высока вероятность недооценки результатов. **8 исследований, включённых в обзор, выполнены после публикации рекомендаций 2015 года.
Выводы
- Оптимальное время прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале до сих пор остаётся неизвестным. Имеющиеся данные позволяют сделать вывод о том, что их прекращение ранее 10 минут после рождения ребёнка (при полном комплексе проведённых мероприятий, включая непрямой массаж сердца и одно- или многократное введение адреналина) может быть преждевременным.
- Выживание без тяжёлых последствий для здоровья после более чем 10 минут реанимационных мероприятий после рождения возможно.
- При принятии решения врачу следует учитывать особенности новорождённого и возможности лечебного учреждения для оказания дальнейшей помощи спасённому ребёнку, например, проведение терапевтической гипотермии.
- Время, по истечении которого целесообразно прекратить реанимацию, не может быть одинаковым в разных ситуациях.