Исходы новорождённых с оценкой по шкале Апгар 0 баллов на 10 минуте

08.11.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

Введение

В международных рекомендациях по оказанию реанимационной помощи новорождённым 2015 года [1] указано, что при отсутствии сердцебиений у ребёнка на 10 минуте от начала проведения реанимационных мероприятий, продолжение реанимационной помощи, вероятно, является нецелесообразным. Утверждение основано на данных имеющихся (на тот период времени) исследований [2] о высокой частоте тяжёлого прогноза для детей: высокой смертности и инвалидности.

В 2020 году в рекомендации [3] внесены изменения. Указано, что реанимационная помощь при отсутствии сердцебиений у ребёнка может продолжаться до 10—20 минут. Изменения связаны с публикацией систематического обзора [4], посвящённого изучению смертности и инвалидности детей, включающего уже новые, более современные исследования. По данным обзора, установлено, что выживаемость детей, реанимационная помощь которым продолжалась более 10 минут, составляет 41%, а выживаемость без умеренных или тяжёлых нарушений развития — 11%. Однако стоит отметить, что в обзоре не проводилось анализа гетерогенности включённых исследований и её причин (то есть анализа, как и почему данные отдельных исследований отличаются от полученной суммарной оценки).

В недавнее время в свет вышел новый систематический обзор [5], в котором авторы постарались исправить некоторые недостатки предыдущей публикации:

  •   проведён анализ данных в зависимости от года публикации включённых в анализ исследований;
  •   проведён анализ с исключением публикаций с высоким риском систематических ошибок.

Клинический вопрос

Клинический вопрос: какова вероятность выживания новорождённого ребёнка при оценке 0 баллов по шкале Апгар на 10 минуте жизни при проведении реанимационных мероприятий в соответствии с международными / локальными рекомендациями?

Участники (P / Population of interest): новорождённые дети разного срока гестации с оценкой по шкале Апгар 0 баллов на 10 минуте жизни.

Вмешательство (I / Intervention): реанимационные мероприятия длительностью более 10 минут.

Исход / Результат (O / Outcome): выживаемость (первичная конечная точка).

Исследования (S / Study): наблюдательные.

Результаты

Поиск информации: 5 медицинских баз данных. Для анализа отобрано 28 исследований (820 новорождённых). Из них 9 когортных исследований (с разными группами сравнения), 16 — описание серии случаев, 3 — описание нескольких случаев.

Исследования проведены в ра́звитых странах.

В когортных исследованиях риск систематической ошибки расценён умеренным, в остальных исследованиях — высоким.

Для статистических расчётов отобраны исследования, опубликованные после 2000 года.

Какие результаты получены?

  • выживаемость (16 исследований / 646 детей)

Выживаемость детей составила 40% (95% CI 30—50%, I2 = 83%). При анализе данных только из исследований с низким риском систематических ошибок результаты значительно не изменились. С каждым годом выживаемость детей возрастала в среднем на 2.3% (95% CI 1.3—3.2%, p < 0.001) по сравнению с прошедшим годом. Вероятно, это связано с улучшением оказания помощи детям.

  • выживаемость и нарушения развития (13 исследований / 211 детей)

Выживаемость без умеренных или тяжёлых нарушений развития составила 19% (95% CI 11—27%, I2 = 62%). С каждым годом выживаемость без умеренных или тяжёлых нарушений развития возрастала в среднем на 1.1% (95% CI 0—2%, p = 0.1) по сравнению с прошедшим годом.

Дополнительно проведён анализ выживаемости в зависимости от проведения терапевтической гипотермии детям. Выживаемость детей, кому проводилась гипотермия на 29% выше по сравнению с детьми, кому гипотермия не проводилась.

К результатам дополнительного анализа следует относиться с осторожностью, так как изначально это не являлось целью обзора. Кроме того, результаты недавно проведённого мета-анализа [6] с включением новых исследований по оценке эффективности гипотермии новорождённым с ГИЭ (таких как HELIX; обзор исследования в tg) показали, что влияние гипотермии на смертность является неопределённым (статистически незначимым).

Выводы

  1. Использование стандартных временных рамок для принятия решения о прекращении оказания реанимационной помощи вне зависимости от особенностей ребёнка, особенностей помощи и предпочтений родителей, вероятно, является нецелесообразным.
  2. При проведении реанимационных мероприятий новорождённым с оценкой по шкале Апгар 0 баллов на 10 минуте: 2 из 5 детей выживут, а у 1 из 5 выживших не будет умеренных или тяжёлых нарушений развития.

Однако стоит иметь в виду некоторые ограничения включённых в анализ исследований:

  •   различия в используемых региональных протоколах оказания реанимационной помощи;
  •   различия в приверженности / соблюдении докторами протоколов;
  •   различия в оказании помощи детям после госпитализации в ОРИТН;
  •   различия в периоде наблюдения за детьми;
  •   различия в способах оценки развития и пр. А также результаты обзора могут быть искажёнными по причине того, что не обо всех случаях гибели детей с асистолией на 10 минуте жизни сообщается в научной литературе (selection bias).

Для более убедительной оценки исходов детей необходимы более однородные и современные данные. В ноябре 2020 года в Великобритании начат набор участников — доношенных новорождённых, требующих оказания реанимационной помощи при отсутствии сердцебиений на 10 минуте жизни и более — в исследование по изучению выживаемости и последующих неврологических отклонений в возрасте 2 лет [7]. Результаты ожидаются после 2024 года.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

1. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J et al; Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (Reprint). Pediatrics. 2015 Nov;136 Suppl 2:S120-66. doi: 10.1542/peds.2015-3373D. Epub 2015 Oct 14. PMID: 26471381.

2. Harrington DJ, Redman CW, Moulden M, Greenwood CE. The long-term outcome in surviving infants with Apgar zero at 10 minutes: a systematic review of the literature and hospital-based cohort. Am J Obstet Gynecol. 2007 May;196(5):463.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2006.10.877. PMID: 17466703.

3. Wyckoff MH, Wyllie J, Aziz K et al; Neonatal Life Support Collaborators. Neonatal Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_1):S185-S221. doi: 10.1161/CIR.0000000000000895. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33084392.

4. Foglia EE, Weiner G, de Almeida MFB et al. Duration of Resuscitation at Birth, Mortality, and Neurodevelopment: A Systematic Review. Pediatrics. 2020 Sep;146(3):e20201449. doi: 10.1542/peds.2020-1449. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32788267.

5. Khorram B, Kilmartin KC, Dahan M et al. Outcomes of Neonates with a 10-min Apgar Score of Zero: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology. 2022 Aug 31:1-17. doi: 10.1159/000525926. Epub ahead of print. PMID: 36044835.

6. Mathew JL, Kaur N, Dsouza JM. Therapeutic hypothermia in neonatal hypoxic encephalopathy: A systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2022 Apr 9;12:04030. doi: 10.7189/jogh.12.04030. PMID: 35444799; PMCID: PMC8994481.

7. BPSU study — Outcome of resuscitated term babies with no heart rate detected at 10 minutes of age. Royal College of Pediatrics and Child Health. Available at: https://www.rcpch.ac.uk/work-we-do/bpsu/study-outcome-resuscitated-term-babies-no-heart-rate-detected-10-minutes-age. (Accessed November 2022).