Введение
В международных рекомендациях по оказанию реанимационной помощи новорождённым 2015 года [1] указано, что при отсутствии сердцебиений у ребёнка на 10 минуте от начала проведения реанимационных мероприятий, продолжение реанимационной помощи, вероятно, является нецелесообразным. Утверждение основано на данных имеющихся (на тот период времени) исследований [2] о высокой частоте тяжёлого прогноза для детей: высокой смертности и инвалидности.
В 2020 году в рекомендации [3] внесены изменения. Указано, что реанимационная помощь при отсутствии сердцебиений у ребёнка может продолжаться до 10—20 минут. Изменения связаны с публикацией систематического обзора [4], посвящённого изучению смертности и инвалидности детей, включающего уже новые, более современные исследования. По данным обзора, установлено, что выживаемость детей, реанимационная помощь которым продолжалась более 10 минут, составляет 41%, а выживаемость без умеренных или тяжёлых нарушений развития — 11%. Однако стоит отметить, что в обзоре не проводилось анализа гетерогенности включённых исследований и её причин (то есть анализа, как и почему данные отдельных исследований отличаются от полученной суммарной оценки).
В недавнее время в свет вышел новый систематический обзор [5], в котором авторы постарались исправить некоторые недостатки предыдущей публикации:
- проведён анализ данных в зависимости от года публикации включённых в анализ исследований;
- проведён анализ с исключением публикаций с высоким риском систематических ошибок.
Клинический вопрос
Клинический вопрос: какова вероятность выживания новорождённого ребёнка при оценке 0 баллов по шкале Апгар на 10 минуте жизни при проведении реанимационных мероприятий в соответствии с международными / локальными рекомендациями?
Участники (P / Population of interest): новорождённые дети разного срока гестации с оценкой по шкале Апгар 0 баллов на 10 минуте жизни.
Вмешательство (I / Intervention): реанимационные мероприятия длительностью более 10 минут.
Исход / Результат (O / Outcome): выживаемость (первичная конечная точка).
Исследования (S / Study): наблюдательные.
Результаты
Поиск информации: 5 медицинских баз данных. Для анализа отобрано 28 исследований (820 новорождённых). Из них 9 когортных исследований (с разными группами сравнения), 16 — описание серии случаев, 3 — описание нескольких случаев.
Исследования проведены в ра́звитых странах.
В когортных исследованиях риск систематической ошибки расценён умеренным, в остальных исследованиях — высоким.
Для статистических расчётов отобраны исследования, опубликованные после 2000 года.
Какие результаты получены?
- выживаемость (16 исследований / 646 детей)
Выживаемость детей составила 40% (95% CI 30—50%, I2 = 83%). При анализе данных только из исследований с низким риском систематических ошибок результаты значительно не изменились. С каждым годом выживаемость детей возрастала в среднем на 2.3% (95% CI 1.3—3.2%, p < 0.001) по сравнению с прошедшим годом. Вероятно, это связано с улучшением оказания помощи детям.
- выживаемость и нарушения развития (13 исследований / 211 детей)
Выживаемость без умеренных или тяжёлых нарушений развития составила 19% (95% CI 11—27%, I2 = 62%). С каждым годом выживаемость без умеренных или тяжёлых нарушений развития возрастала в среднем на 1.1% (95% CI 0—2%, p = 0.1) по сравнению с прошедшим годом.
Дополнительно проведён анализ выживаемости в зависимости от проведения терапевтической гипотермии детям. Выживаемость детей, кому проводилась гипотермия на 29% выше по сравнению с детьми, кому гипотермия не проводилась.
К результатам дополнительного анализа следует относиться с осторожностью, так как изначально это не являлось целью обзора. Кроме того, результаты недавно проведённого мета-анализа [6] с включением новых исследований по оценке эффективности гипотермии новорождённым с ГИЭ (таких как HELIX; обзор исследования в tg) показали, что влияние гипотермии на смертность является неопределённым (статистически незначимым).
Выводы
- Использование стандартных временных рамок для принятия решения о прекращении оказания реанимационной помощи вне зависимости от особенностей ребёнка, особенностей помощи и предпочтений родителей, вероятно, является нецелесообразным.
- При проведении реанимационных мероприятий новорождённым с оценкой по шкале Апгар 0 баллов на 10 минуте: 2 из 5 детей выживут, а у 1 из 5 выживших не будет умеренных или тяжёлых нарушений развития.
Однако стоит иметь в виду некоторые ограничения включённых в анализ исследований:
- различия в используемых региональных протоколах оказания реанимационной помощи;
- различия в приверженности / соблюдении докторами протоколов;
- различия в оказании помощи детям после госпитализации в ОРИТН;
- различия в периоде наблюдения за детьми;
- различия в способах оценки развития и пр. А также результаты обзора могут быть искажёнными по причине того, что не обо всех случаях гибели детей с асистолией на 10 минуте жизни сообщается в научной литературе (selection bias).
Для более убедительной оценки исходов детей необходимы более однородные и современные данные. В ноябре 2020 года в Великобритании начат набор участников — доношенных новорождённых, требующих оказания реанимационной помощи при отсутствии сердцебиений на 10 минуте жизни и более — в исследование по изучению выживаемости и последующих неврологических отклонений в возрасте 2 лет [7]. Результаты ожидаются после 2024 года.