1. Введение
У 5—20% новорожденных детей при рождении отмечается меконий в околоплодных водах. У 5—10% из них диагностируется синдром аспирации мекония (САМ) [1].
Потенциально, ларингоскопия и незамедлительная санация дыхательных путей — трахеи — сразу после рождения ребенка могут снизить частоту дыхательных расстройств и прочих нежелательных событий в раннем неонатальном периоде.
Однако, показано, что ларингоскопия и санация у детей с самостоятельным дыханием, хорошим мышечным тонусом и ЧСС более 100/минуту нецелесообразны [2]. А как насчет ларингоскопии и санации у детей с отсутствием дыхания, сниженным мышечным тонусом и/или ЧСС менее 100/минуту?
Теоретически, санация трахеи способствует очищению дыхательных путей, практически — санация нередко способствует задержке оказания реанимационной помощи, что усугубляет гипоксию и ишемическое повреждение тканей, включая головной мозг.
2. Систематический обзор
Для уточнения преимуществ и недостатков рутинной ларингоскопии и санации дыхательных путей у детей, рожденных при наличии мекония в околоплодных водах, с отсутствием дыхания, сниженным мышечным тонусом и/или ЧСС менее 100/минуту, проведен систематический обзор [1].
Дизайн обзора
Выполнен поиск исследований (РКИ) в двух базах данных (MEDLINE via PubMed и Cochrane Central) по ноябрь 2020 года включительно.
Из 197 публикаций для анализа отобрано четыре РКИ. Общее количество участников в отобранных исследованиях составило 580 новорожденных детей старше 34 недель гестации.
Результаты
Не определено влияют ли ларингоскопия и санация дыхательных путей на частоту САМ, смерть до выписки, потребность в реанимационных мероприятиях в родильном зале, потребность в вентиляции (ИВЛ), частоту гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) и прочие результаты.
| Исход | Риск без санации | Риск с санацией | Отн. риск (RR, 95%CI) | Кол-во иссл-й и участников |
| САМ | 346/1000 | 346/1000 | 1.00 (0.80—1.25) | 4/581 |
| Смертность | 90/1000 | 112/1000 | 1.24 (0.76—2.02) | 4/575 |
| ГИЭ | 307/1000 | 322/1000 | 1.05 (0.68—1.63) | 1/175 |
| ИВЛ | 154/1000 | 153/1000 | 0.99 (0.68—1.44) | 4/581 |
| Легочная гипертензия | 29/1000 | 39/1000 | 1.32 (0.48—3.57) | 3/406 |
RR — Relative Risk — относительный риск или во сколько раз санация трахеи снижает риск возникновения САМ и осложнений САМ. 95% CI — Confidence Interval — доверительный интервал или интервал, в пределах которого в 95% случаев находится средняя величина (в конкретном случае — относительный риск).
3. Вывод
Итог обзора — нельзя исключить пользу или вред. Качество доказательств расценено как очень низкое. Подобные результаты требуют проверки в тщательно спланированном исследовании.
Так как ларингоскопия и санация трахеи требуют времени и значительно откладывают оказание реанимационной помощи детям в родильном зале, то одним из важных исходов, которые следует оценить в будущем — влияние санации на нервно-психическое детей. Так как отказ от ларингоскопии и санации при их неободимости может усугублять течение легочной патологии, то важными исходами, которые также следует оценить в будущем, являются частота легочной патологии и ее осложнения — потребность в ИВЛ, частота легочной гипертензии, необходимость проведения ЭКМО и пр.
Вероятно, что рутинная санация дыхательных путей или полный отказ от санации не являются оптимальными решениями. Однако САМ — нечастая патология, и для четкого определения показаний для санации (выявления детей, которые испытают наибольшую пользу от манипуляции) необходимо большое количество участников, что также может быть проблематичным.
4. Дополнение
За последние 2 года проведено четыре систематических обзора [1, 3—5] по оценке эффективности рутинной санации трахеи новорожденным детям, рожденным при наличии мекония в околоплодных водах и отсутствии дыхания, сниженном тонусе и/или ЧСС менее 100/ мин.
Во всех обзорах проведен анализ 4 РКИ, которые выполнены в одной стране (Индии) в 2011—17 годах и являются одноцентровыми. Ни одного многоцентрового исследования не проведено до сих пор. Интерпретация и обощение результатов для других стран крайне затруднительна.
Кроме того, исследования, которые публикуются в современное время нередко имеют противоречивые результаты. Например, в Великобритании отказ от рутинной санации трахеи был связан со снижением частоты САМ и госпитализации в ОРИТН [6], в Америке — наоборот, с повышением [7].
Интересно, какие результаты в РФ и в странах СНГ?
Выполненные обзоры и исследования являются примером того, что копирование и внедрение результатов, полученных в одних учреждениях и странах не всегда применимы в каких-либо других учреждениях и странах.