Врождённая телеангиэктатическая мраморная кожа

02.03.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

1. Введение

Врождённая телеангиэктатическая мраморная кожа (ВТМК) / Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC) — редкое врождённое заболевание, которое характеризуется наличием локальных или генерализованных сосудистых аномалий неизвестной этиологии.

ВТМК относится к классу капиллярных мальформаций в соответствии с классификацией Международного сообщества по изучению сосудистых аномалий [1].

Впервые ВТМК описана в 1922 году немецким доктором Van Lohuizen.

Внешне ВТМК проявляется как персистирующее ретикулярное пятнистое поражение кожи, которое придаёт коже мраморный вид, а также бледнеет при надавливании и не исчезает при согревании [2].

Врождённая телеангиоэктатическая мраморная кожа (ВТМК) или Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC)

2. Причины и патогенез

Причины ВТМК, как указано выше, до сих пор неизвестны.
Описано несколько генетических теорий. Однако встречаются случаи ВТМК, при которых генетическое тестирование не выявляет каких-либо отклонений / особенностей [3].
Код заболевания в базе данных OMIM — 219250.

Имеется сообщение о возможном неблагоприятном влиянии внешних факторов окружающей среды во время беременности матери [4,5]. Однако в силу малого количества описанных случаев состоятельность теории не определена.

Некоторые исследователи связывают заболевание с возникающим внутриутробно дефектом развития мезодермальных клеток / тканей [6]. Как известно, сосуды развиваются из мезодермы, нарушение их развития сопровождается формированием мальформации. Кроме того, при ВТМК нередко встречаются сопутствующие аномалии органов и тканей, которые также развиваются из мезодермы.

3. Распространённость

К 2019 году в литературе описано ~485 случаев ВТМК, к началу 2022 года — 513 [3,7—23] (подробнее см. вкладку «Дополнительные материалы» в конце статьи).

ВТМК встречается у девочек и мальчиков, с небольшим преобладаем у девочек (ж : м = 1.2:1) [2].
ВТМК встречается у представителей разных этносов: у европейцев, азиатов, африканцев и пр. Описано 7 случаев семейной ВТМК (наличие изменений у нескольких членов семьи) [2].

4. Симптомы

Характерными симптомами ВТМК являются:

  1. Мраморная эритема (сетчатые цианотично-красные изменения кожи разной глубины).

У некоторых детей ВТМК при рождении может выглядеть нетипично: как цианотично-красные / пурпурные / винные пятна. Спустя некоторое время — через 5—10 дней / несколько недель — пятна могут трансформироваться в мраморную эритему [10,24].

Врождённая телеангиоэктатическая мраморная кожа (ВТМК) или Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC)
Фото слева — нетипичные проявления ВТМК у новорожденного ребёнка на 1 сутки жизни (синюшно-багровые пятна) и изъязвления. Фото справа — проявления ВТМК у того же ребёнка на 5 сутки жизни.

При надавливании изменения бледнеют, при действии холода — могут становиться более насыщенными. Однако при согревании изменения при ВТМК не исчезают (при физиологической мраморной коже у детей при согревании сетчатый рисунок пропадает).

Мраморная эритема — патогномоничный симптом ВТМК.

  1. Флебэктазия — расширение подкожных вен (20% случаев [2]).
  2. Телеангиэктазия — расширение мелких сосудов кожи (17% случаев [2]).
  3. Атрофия кожи и подкожной клетчатки нерубцового характера (15% случаев [2]).
  4. Винные пятна / naevus flammeus (10% случаев [2]).
  5. Изъязвления (10% случаев [2]).
  6. Побледнение эритемы с течением времени.

Побледнение встречается в 30% случаев. Возраст побледнения / исчезновения изменений варьирует (размах 6 недель — 26 лет) [2].

Врождённая телеангиоэктатическая мраморная кожа (ВТМК) или Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC)
Трансформация нетипичных проявлений ВТМК при рождении спустя время. Фото того же ребёнка в возрасте 3 месяцев (предыдущие фото см. выше).

Площадь поражения кожи

Различают локальную и генерализованную формы ВТМК.

  • генерализованная форма отмечается в 23.7% случаев, у четверти детей с генерализованной формой изменения также распространяются на кожу лица;
  • локальная форма, как правило, сопровождается наличием изменений на коже нижних или верхних конечностей, тела, и лишь иногда с поражением кожи лица.
Локализация ВТМКАбс. значениеОтн. значение
генерализованная:12123.6%
генерализованная + лицо3226.4%
локализованная:34366.9%
верхние конечности8925.9%
нижние конечности21161.5%
тело10229.7%
стопы / ладони164.7%
слизистые20.6%
лицо257.3%
не указано в публикации499.6%
всего513100%

5. Сопутствующая патология

Из описанных в литературе случаев у 228 детей (44.6%) отмечалась сопутствующая патология, у 151 — отсутствовала. Информация об остальных случаях — 134 детях — в публикациях не указана.
В среднем частота сопутствующей патологии, по данным разных авторов, составляет 18—80%.

Наиболее часто встречаются асимметрии тела / конечностей и патология глаз.

Асимметрии тела / конечностей

Асимметрия отмечается у ~40% детей. Асимметрия выражается как гипотрофия / гипертрофия — уменьшение или увеличение обхвата и/или длины по сравнению с интактной половиной тела / конечностью.

Изменение длины конечностей отмечается у 14% детей. Описаны случаи, когда у одного пациента разница в длине конечностей спонтанно разрешилась к 9 месяцам, у второго — прогрессировала со временем, у третьего — разница появилась после 6-месячного возраста, однако ВТМК была диагностирована с рождения [2].

Дополнительной теорией асимметрий (в дополнение к теории о нарушенном развитии мезодермальных тканей) является теория нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Чрезмерный спазм способствует появлению сетчатых изменений и нарушению трофики тканей, чрезмерное расширение сосудов сопровождается эритемой и чрезмерной трофикой тканей [24].

Патология глаз

Из описанных случаев у 36 детей (7%) из 513 отмечалось наличие глаукомы. Глаукома отмечалась чаще у детей с генерализованной формой (у 16 детей / 13.4% из 119 с генерализованной формой) или при поражении кожи лица (у 13 детей / 24% из 55 с поражением лица) [2].

В обзоре 2020 года [5] — при анализе всех случаев поражения глаз при ВТМК определено, что действительно глаукома является частым поражением глаз (у 22 детей из 33 с ВТМК и поражением глаз). У большинства детей глаукома была диагностирована при рождении (17/22), у некоторых детей в детстве в 2.5—9 лет (3/33), относительно остальных случаев срок диагностики в публикациях не указан. Поэтому сложно определить патология глаз присутствует у ребёнка при рождении или возможно её развитие в первые годы жизни.

Кроме того, примечателен факт того, что наличие глаукомы в публикациях прошлых десятилетий отмечалось чаще, чем в современное время. В публикациях, вышедших в свет за последние 10—12 лет, глаукома диагностирована всего у нескольких детей, зато в 100% случаев описаны изменения глазного дна — дефекты и сосудистые аномалии сетчатки. Вероятно, такая динамика связана с неполным обследованием / осмотром детей в прошлом [5].

Предположительный механизм возникновения глаукомы при ВТМК — нарушение развития сосудов глаза, которое ведёт к повышению эписклерального венозного давления [3].

Другие аномалии

В описанных случаях у детей встречались:

  • патология нервной системы (задержка развития, судороги, эпилепсия, атрофия мозга, гидроцефалия, агенезия мозолистого тале, кальцификаты белого вещества мозга, потеря слуха и пр.);
  • патология сердца (пороки сердца, ОАП, гипертензия, аритмия);
  • дисморфизм (синдактилия, микрогнатия, гипертелоризм, расщелина неба и пр.);
  • патология мочеполовой системы (гипоспандия, двойная уретра, гидроцеле, крипторхизм и пр.);
  • патология ЖКТ (гепатоспленомегалия, атрезия ануса, асцит и пр.);
  • патология почек (гидронефроз, ренальная гипоплазия, поликистоз почек и пр.);
  • патология эндокринной системы (гипотиреоз, гиперлипидемия, нарушенный обмен меди);
  • монгольские пятна.

Учитывая редкость ВТМК и неопределённость о причинах возникновения, нельзя исключить, что многие аномалии могут быть не характерными для ВТМК, а лишь случайным совпадением, которое интерпретировано как проявление / сопутствующая патология при ВТМК.

Кроме того, частота встречаемости сопутствующих изменений (так же как и частота, описанных выше симптомов) может не совпадать с реальной частотой в связи с анализом случаев и вычислением показателей только среди опубликованных случаев.

6. Диагностика ВТМК

Диагноз ВТМК ставится на основании характерных клинических проявлений.

Клинические критерии ВТМК

В 2009 году Kienast и Hoeger предположили диагностические критерии ВТМК [25].

Большие критерии:

  • врождённые мраморные изменения кожи;
  • отсутствие венэктазии;
  • отсутствие изменений при согревании.

Малые критерии:

  • снижение интенсивности в течение 2 лет;
  • телеангиэктазия;
  • винные пятна;
  • изъязвления;
  • атрофия кожи.

Критерии были предложены на основании личных наблюдений авторов (27 случаев) и наблюдений из доступной им литературы. По мнению авторов, для верификации диагноза необходимо наличие трёх больших критериев и двух малых. Однако применимость критериев в клинической практике, а также их точность неизвестны.

Кроме того, в недавнем анализе опубликованных случаев ВТМК [2], венэктазия отмечалась у 20% детей с ВТМК, что ставит под сомнение один из больших критериев. Критерии диагноза ВТМК 2009 года нуждаются в доработке и уточнении.

Другие методы диагностики

  1. Генетическое тестирование.

В некоторых случаях, например, при наличии аномалий развития, генетическое тестирование является целесообразным. Полученная информация представляет интерес в плане дифференциального диагноза. Существует ряд синдромов, при которых мраморная эритема является одним из симптомов.

  1. Гистологическое исследование.

В некоторых случаях возможно гистологическое изучение образца кожи. Однако в большинстве случаев оно позволяет выявить лишь неспецифические изменения [6].
При обзоре случаев ВТМК с данными гистологического исследования определены следующие изменения:

  • изменения кожи (описаны у 9 пациентов): отсутствие изменений (3/9), атрофия (3/9), акантоз (2/9), гиперкератоз (2/9), эрозии (1/9), паракератоз (1/9), папилломатоз (1/9).
  • сосудистые изменения (описаны у 15 пациентов): расширенные капилляры / венулы (13/15), пролиферация сосудов (2/15), отсутствие изменений (1/15).
  • другие изменения: воспалительные инфильтраты в дерме (4/15), периваскулярный отёк (3/15), фиброплазия (1/15).
  1. УЗИ.

Ультразвуковая диагностика — доплерометрия — позволяет верифицировать замедление тока крови в сосудах.

  1. Нейровизуализация.

Нейровизуализация может быть рекомендована с целью исключения сосудистых аномалий головного мозга / оболочках мозга.

  1. Консультация офтальмолога.

Осмотр офтальмолога рекомендован в момент постановки диагноза. При ВТМК нередка патология сетчатки, наличие глаукомы и пр.

И также рекомендовано наблюдение у офтальмолога в последующие годы (периодичность осмотров определяет врач). Динамическое наблюдение желательно, даже если по результатам первого осмотра патологии выявлено не было. Так как описаны случаи поздней диагностики / поздних изменений глаз при ВТМК [5].

Консультации других специалистов в зависимости от имеющихся симптомов / аномалий. Например, может понадобиться консультация ортопеда при асимметрии конечностей.

  • физиологическая мраморная кожа (изменения симметричны и исчезают при согревании);
  • сетчатое ливедо (идиопатическое или часто как симптом при синдроме Дауна, неонатальной волчанке, антифосфолипидном синдроме, аутоиммунных болезнях соединительной ткани);
  • синдром Книппеля-Треноне (гипертрофия мягких тканей и костей, +/- лимфангиома, варикозное расширение вен);
  • синдром Штурге-Вебера (винные пятна на лице, сосудистые аномалии глаз и мозговых оболочек);
  • синдром макроцефалии-телеангиэктазии (макроцефалия + ВТМК);
  • синдром Снеддона (генерализованные сетчатые изменения кожи — livedo racemosa, ишемический инсульт, гистологически — окклюзивная артериопатия, повреждения эндотелия);
  • синдром Паркера-Вебера (гипертрофия поражённых участков, артерио-венозные фистулы, гемангиомы);
  • синдром Адамса-Оливера (аномалии / пороки сердца, дефекты развития конечностей, аплазии кожи скальпа, аномалии развития черепа);
  • синдром Бокенхеймера (прогрессирующая флебэктазия, обычно на одной конечности).

Для чёткой верификации диагноза необходимы чёткие и однозначные критерии, включая генетические особенности / изменения. Для многих перечисленных заболеваний в силу их редкости зачастую подобная информация недоступна.

7. Лечение

Лечение симптоматическое.
С целью коррекции эритемы может применяться лазеротерапия и/или светотерапия (описаны единичные случаи).

Рекомендации по диагностике и лечению сформулированы на основании описаний случаев ВТМК в международной литературе (мнение эксперта).

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] International Society for the Study of Vascular Anomalies. ISSVA Classification of Vascular Anomalies 2018. Available at: https.issva.org/classification. Accessed 10 February 2022.

[2] Bui TNPT, Corap A, Bygum A. Cutis marmorata telangiectatica congenita: a literature review. Orphanet J Rare Dis. 2019 Dec 4;14(1):283. doi: 10.1186/s13023-019-1229-8. PMID: 31801575; PMCID: PMC6894123.

[3] Dedania VS, Moinuddin O, Lagrou LM, Sathrasala S, Cord Medina FM, Del Monte MA, Chang EY, Bohnsack BL, Besirli CG. Ocular Manifestations of Cutis Marmorata Telangiectatica Congenita. Ophthalmol Retina. 2019 Sep;3(9):791-801. doi: 10.1016/j.oret.2019.03.025. Epub 2019 May 1. PMID: 31147303.

[4] Rogers M, Poyzer KG. Cutis marmorata telangiectatica congenita. Arch Dermatol. 1982 Nov;118(11):895-9. PMID: 7138045.

[5] Elitt MS, Tamburro JE, Moran RT, Traboulsi E. Cutis marmorata telangiectatica congenita: a focus on its diagnosis, ophthalmic anomalies, and possible etiologic factors. Ophthalmic Genet. 2020 Apr;41(2):101-107. doi: 10.1080/13816810.2020.1744018. Epub 2020 Mar 31. PMID: 32233697.

[6] Fujita M, Darmstadt GL, Dinulos JG. Cutis marmorata telangiectatica congenita with hemangiomatous histopathologic features. J Am Acad Dermatol. 2003 Jun;48(6):950-4. doi: 10.1067/mjd.2003.301. PMID: 12789192.

[7] Khambati N, Reading J, Osborn S, Bucke D, Dutta A. Cutis marmorata telangiectatica congenita. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jan;106(1):75. doi: 10.1136/archdischild-2020-319612. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32631847.

[8] Kyriakou G, Gialeli E, Vryzaki E, Georgiou S. Born in the Purple: An Exceptional Case of Cutis Marmorata Telangiectatica Congenita. Acta Dermatovenerol Croat. 2020 Dec;28(4):247-248. PMID: 33835001.

[9] Leung AKC, Lam JM, Leong KF. Cutis Marmorata Telangiectatica Congenita Associated with Hemiatrophy. Case Rep Pediatr. 2020 Oct 7;2020:8813809. doi: 10.1155/2020/8813809. PMID: 33101749; PMCID: PMC7568139.

[10] MacGibeny MA, John AM, Milgraum DM, Wassef C, Milgraum SS. Early cutis marmorata telangiectatica congenita masquerading as ulcerated retiform purpura: a diagnostic trap. Pediatr Dermatol. 2020 Sep;37(5):979-980. doi: 10.1111/pde.14293. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32749028.

[11] Tracey EH, Eversman A, Knabel D, Irfan M. Cutis marmorata telangiectatica congenita successfully treated with intense pulsed light and pulse dyed laser therapy: a case report. J Cosmet Laser Ther. 2020 Jul 3;22(4-5):177-179. doi: 10.1080/14764172.2021.1880597. Epub 2021 Feb 14. PMID: 33586582.

[12] Haidari W, Light JG, Castellanos B, Jorizzo JL. Cutis marmorata telangiectasia congenita with painful ulcerations. Dermatol Online J. 2020 Jun 15;26(6):13030/qt1m99z767. PMID: 32815697.

[13] Makita LS, Muniz BC, Medina FMC. Ophthalmologic alterations in cutis marmorata telangiectatica congenita: a series of cases. Arq Bras Oftalmol. 2020 Jun;83(3):239-241. doi: 10.5935/0004-2749.20200064. Epub 2020 May 29. PMID: 32490982.

[14] Cardis MA, Silverman RA. A Plum-Colored Reticular Birthmark in a Neonate. J Pediatr. 2020 Jun;221:256-257. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.02.019. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32171557.

[15] Proietti I, Bernardini N, Balduzzi V, Marchesiello A, Zuber S, Mancini M, Petrozza V, Potenza C. Cutis marmorata telangiectatica congenita: a diagnostic challenge. G Ital Dermatol Venereol. 2020 Feb;155(1):108-110. doi: 10.23736/S0392-0488.18.05837-6. Epub 2018 Mar 6. PMID: 29512977.

[16] Liu W, Ma DL, Vano-Galvan S. Image Gallery: Atrophic cutis marmorata telangiectatica congenita. Br J Dermatol. 2019 Aug;181(2):e32. doi: 10.1111/bjd.17846. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31243761.

[17] Ergon EY, Çelik K, Çolak R, Özdemir SA, Olukman Ö, Kundak S, Çalkavur Ş. A rare vascular lesion of newborn: cutis marmorata telangiectatica congenital. Turk Pediatri Ars. 2019 Jul 11;54(2):133-136. doi: 10.5152/TurkPediatriArs.2018.5557. PMID: 31384150; PMCID: PMC6666354.

[18] Chehad AS. New case of phacomatosis cesio-flammeo-marmorata: the time is right to review the classification for phacomatosis pigmentovascularis. Int J Dermatol. 2019 Dec;58(12):e237-e240. doi: 10.1111/ijd.14612. Epub 2019 Aug 29. PMID: 31463930.

[19] Thanos A, Shwayder T, Papakostas TD, Corradetti G, Capone A Jr, Sarraf D, Shields CL, Trese MT. Retinal Vascular Abnormalities in Phakomatosis Pigmentovascularis. Ophthalmol Retina. 2019 Dec;3(12):1098-1104. doi: 10.1016/j.oret.2019.07.004. Epub 2019 Jul 16. PMID: 31420298.

[20] Kumar A, Zastrow DB, Kravets EJ et al. Extracutaneous manifestations in phacomatosis cesioflammea and cesiomarmorata: Case series and literature review. Am J Med Genet A. 2019 Jun;179(6):966-977. doi: 10.1002/ajmg.a.61134. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30920161; PMCID: PMC6488410.

[21] Случай локальной врожденной телеангиэктатической мраморной кожи / В. М. Козин, Ю. В. Козина, Р. Джабер [и др.] // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2016. – Т. 15. – № 5. – С. 103-108. – DOI 10.22263/2312-4156.2016.5.103.

[22] Синдром врожденной мраморной телеангиоэктатической кожи с множественными изъязвлениями у новорожденного ребенка / А. Р. Нурмеева, Е. В. Бильдюк, И. Н. Нурмеев, А. Р. Хамитова // Практическая медицина. – 2017. – № 10(111). – С. 116-118.

[23] Ангиодисплазия в сочетании с аплазией тимуса у ребенка первого года жизни: редкий клинический случай / С. А. Хмилевская, Г. Н. Маслякова, Н. И. Зрячкин [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2018. – Т. 17. – № 4. – С. 333-340. – DOI 10.15690/vsp.v17i4.1928.

[24] Imafuku S, Tashiro A, Furue M, Nakayama J. Cutis marmorata telangiectatica congenita manifesting as port-wine stain at birth. J Dermatol. 2008 Jul;35(7):471-2. doi: 10.1111/j.1346-8138.2008.00505.x. PMID: 18705838.

[25] Kienast AK, Hoeger PH. Cutis marmorata telangiectatica congenita: a prospective study of 27 cases and review of the literature with proposal of diagnostic criteria. Clin Exp Dermatol. 2009 Apr;34(3):319-23. doi: 10.1111/j.1365-2230.2008.03074.x. Epub 2009 Jan 12. PMID: 19196300.

Дополнительные материалы
Представленный обзор является дополнением к обзору Bui et al. 2019 [2]. В обзоре Bui проведён анализ случаев ВТМК до 2019. В представленном обзоре — данные Bui дополнены данными 2019—2022 [3,7—20] и случаями, описанными на русском языке [21—23]. Поиск литературы проведён в базе данных MEDLINE (PubMed) и научной электронной библиотеке — E-library. Дата поиска: 10—12 февраля 2022 года.
  1. MEDLINE.

Поисковой запрос в MEDLINE: «Telangiectasis/congenital»[MeSH] OR «Cutis marmorata telangiectatica congenita» [Supplementary Concept] OR «cutis marmorata»[tiab] OR «cutis marmorata telangiectatica congenita» OR «Van Lohuizen’s syndrom*» OR «CMTC» OR «congenital phlebectasia» OR «naevus vascularis reticularis» OR «congenital livedo reticularis» OR «Phacomatosis pigmentovascularis» [Supplementary Concept] OR «phacomatosis cesiomarmorata» OR «phacomatosis cesioflammeomarmorata».

Для рассмотрения отобраны клинические случаи (case report и case series), опубликованные с 2019 по 2022 год. Получено 87 публикаций. Для анализа включено 15 публикаций / 25 случаев [3,7—20].
  1. E-library.

Поисковые запросы в E-library: cutis marmorata (получено 18 публикаций), мраморная кожа (получено 4 публикации), сетчатое ливедо (получено 15 публикаций), сосудистое ливедо (получено 1 публикация), факоматоз (получено 34 публикации).

Для анализа включено 3 публикации / 3 случая [21—23].