1. Введение
Врождённая телеангиэктатическая мраморная кожа (ВТМК) / Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC) — редкое врождённое заболевание, которое характеризуется наличием локальных или генерализованных сосудистых аномалий неизвестной этиологии.
ВТМК относится к классу капиллярных мальформаций в соответствии с классификацией Международного сообщества по изучению сосудистых аномалий [1].
Впервые ВТМК описана в 1922 году немецким доктором Van Lohuizen.
Внешне ВТМК проявляется как персистирующее ретикулярное пятнистое поражение кожи, которое придаёт коже мраморный вид, а также бледнеет при надавливании и не исчезает при согревании [2].
2. Причины и патогенез
Причины ВТМК, как указано выше, до сих пор неизвестны.
Описано несколько генетических теорий. Однако встречаются случаи ВТМК, при которых генетическое тестирование не выявляет каких-либо отклонений / особенностей [3].
Код заболевания в базе данных OMIM — 219250.
Имеется сообщение о возможном неблагоприятном влиянии внешних факторов окружающей среды во время беременности матери [4,5]. Однако в силу малого количества описанных случаев состоятельность теории не определена.
Некоторые исследователи связывают заболевание с возникающим внутриутробно дефектом развития мезодермальных клеток / тканей [6]. Как известно, сосуды развиваются из мезодермы, нарушение их развития сопровождается формированием мальформации. Кроме того, при ВТМК нередко встречаются сопутствующие аномалии органов и тканей, которые также развиваются из мезодермы.
3. Распространённость
К 2019 году в литературе описано ~485 случаев ВТМК, к началу 2022 года — 513 [3,7—23] (подробнее см. вкладку «Дополнительные материалы» в конце статьи).
ВТМК встречается у девочек и мальчиков, с небольшим преобладаем у девочек (ж : м = 1.2:1) [2].
ВТМК встречается у представителей разных этносов: у европейцев, азиатов, африканцев и пр. Описано 7 случаев семейной ВТМК (наличие изменений у нескольких членов семьи) [2].
4. Симптомы
Характерными симптомами ВТМК являются:
- Мраморная эритема (сетчатые цианотично-красные изменения кожи разной глубины).
У некоторых детей ВТМК при рождении может выглядеть нетипично: как цианотично-красные / пурпурные / винные пятна. Спустя некоторое время — через 5—10 дней / несколько недель — пятна могут трансформироваться в мраморную эритему [10,24].
При надавливании изменения бледнеют, при действии холода — могут становиться более насыщенными. Однако при согревании изменения при ВТМК не исчезают (при физиологической мраморной коже у детей при согревании сетчатый рисунок пропадает).
Мраморная эритема — патогномоничный симптом ВТМК.
- Флебэктазия — расширение подкожных вен (20% случаев [2]).
- Телеангиэктазия — расширение мелких сосудов кожи (17% случаев [2]).
- Атрофия кожи и подкожной клетчатки нерубцового характера (15% случаев [2]).
- Винные пятна / naevus flammeus (10% случаев [2]).
- Изъязвления (10% случаев [2]).
- Побледнение эритемы с течением времени.
Побледнение встречается в 30% случаев. Возраст побледнения / исчезновения изменений варьирует (размах 6 недель — 26 лет) [2].
Площадь поражения кожи
Различают локальную и генерализованную формы ВТМК.
- генерализованная форма отмечается в 23.7% случаев, у четверти детей с генерализованной формой изменения также распространяются на кожу лица;
- локальная форма, как правило, сопровождается наличием изменений на коже нижних или верхних конечностей, тела, и лишь иногда с поражением кожи лица.
5. Сопутствующая патология
Из описанных в литературе случаев у 228 детей (44.6%) отмечалась сопутствующая патология, у 151 — отсутствовала. Информация об остальных случаях — 134 детях — в публикациях не указана.
В среднем частота сопутствующей патологии, по данным разных авторов, составляет 18—80%.
Наиболее часто встречаются асимметрии тела / конечностей и патология глаз.
Асимметрии тела / конечностей
Асимметрия отмечается у ~40% детей. Асимметрия выражается как гипотрофия / гипертрофия — уменьшение или увеличение обхвата и/или длины по сравнению с интактной половиной тела / конечностью.
Изменение длины конечностей отмечается у 14% детей. Описаны случаи, когда у одного пациента разница в длине конечностей спонтанно разрешилась к 9 месяцам, у второго — прогрессировала со временем, у третьего — разница появилась после 6-месячного возраста, однако ВТМК была диагностирована с рождения [2].
Дополнительной теорией асимметрий (в дополнение к теории о нарушенном развитии мезодермальных тканей) является теория нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Чрезмерный спазм способствует появлению сетчатых изменений и нарушению трофики тканей, чрезмерное расширение сосудов сопровождается эритемой и чрезмерной трофикой тканей [24].
Патология глаз
Из описанных случаев у 36 детей (7%) из 513 отмечалось наличие глаукомы. Глаукома отмечалась чаще у детей с генерализованной формой (у 16 детей / 13.4% из 119 с генерализованной формой) или при поражении кожи лица (у 13 детей / 24% из 55 с поражением лица) [2].
В обзоре 2020 года [5] — при анализе всех случаев поражения глаз при ВТМК определено, что действительно глаукома является частым поражением глаз (у 22 детей из 33 с ВТМК и поражением глаз). У большинства детей глаукома была диагностирована при рождении (17/22), у некоторых детей в детстве в 2.5—9 лет (3/33), относительно остальных случаев срок диагностики в публикациях не указан. Поэтому сложно определить патология глаз присутствует у ребёнка при рождении или возможно её развитие в первые годы жизни.
Кроме того, примечателен факт того, что наличие глаукомы в публикациях прошлых десятилетий отмечалось чаще, чем в современное время. В публикациях, вышедших в свет за последние 10—12 лет, глаукома диагностирована всего у нескольких детей, зато в 100% случаев описаны изменения глазного дна — дефекты и сосудистые аномалии сетчатки. Вероятно, такая динамика связана с неполным обследованием / осмотром детей в прошлом [5].
Предположительный механизм возникновения глаукомы при ВТМК — нарушение развития сосудов глаза, которое ведёт к повышению эписклерального венозного давления [3].
Другие аномалии
В описанных случаях у детей встречались:
- патология нервной системы (задержка развития, судороги, эпилепсия, атрофия мозга, гидроцефалия, агенезия мозолистого тале, кальцификаты белого вещества мозга, потеря слуха и пр.);
- патология сердца (пороки сердца, ОАП, гипертензия, аритмия);
- дисморфизм (синдактилия, микрогнатия, гипертелоризм, расщелина неба и пр.);
- патология мочеполовой системы (гипоспандия, двойная уретра, гидроцеле, крипторхизм и пр.);
- патология ЖКТ (гепатоспленомегалия, атрезия ануса, асцит и пр.);
- патология почек (гидронефроз, ренальная гипоплазия, поликистоз почек и пр.);
- патология эндокринной системы (гипотиреоз, гиперлипидемия, нарушенный обмен меди);
- монгольские пятна.
Учитывая редкость ВТМК и неопределённость о причинах возникновения, нельзя исключить, что многие аномалии могут быть не характерными для ВТМК, а лишь случайным совпадением, которое интерпретировано как проявление / сопутствующая патология при ВТМК.
Кроме того, частота встречаемости сопутствующих изменений (так же как и частота, описанных выше симптомов) может не совпадать с реальной частотой в связи с анализом случаев и вычислением показателей только среди опубликованных случаев.
6. Диагностика ВТМК
Диагноз ВТМК ставится на основании характерных клинических проявлений.
Клинические критерии ВТМК
В 2009 году Kienast и Hoeger предположили диагностические критерии ВТМК [25].
Большие критерии:
- врождённые мраморные изменения кожи;
- отсутствие венэктазии;
- отсутствие изменений при согревании.
Малые критерии:
- снижение интенсивности в течение 2 лет;
- телеангиэктазия;
- винные пятна;
- изъязвления;
- атрофия кожи.
Критерии были предложены на основании личных наблюдений авторов (27 случаев) и наблюдений из доступной им литературы. По мнению авторов, для верификации диагноза необходимо наличие трёх больших критериев и двух малых. Однако применимость критериев в клинической практике, а также их точность неизвестны.
Кроме того, в недавнем анализе опубликованных случаев ВТМК [2], венэктазия отмечалась у 20% детей с ВТМК, что ставит под сомнение один из больших критериев. Критерии диагноза ВТМК 2009 года нуждаются в доработке и уточнении.
Другие методы диагностики
- Генетическое тестирование.
В некоторых случаях, например, при наличии аномалий развития, генетическое тестирование является целесообразным. Полученная информация представляет интерес в плане дифференциального диагноза. Существует ряд синдромов, при которых мраморная эритема является одним из симптомов.
- Гистологическое исследование.
В некоторых случаях возможно гистологическое изучение образца кожи. Однако в большинстве случаев оно позволяет выявить лишь неспецифические изменения [6].
При обзоре случаев ВТМК с данными гистологического исследования определены следующие изменения:
- изменения кожи (описаны у 9 пациентов): отсутствие изменений (3/9), атрофия (3/9), акантоз (2/9), гиперкератоз (2/9), эрозии (1/9), паракератоз (1/9), папилломатоз (1/9).
- сосудистые изменения (описаны у 15 пациентов): расширенные капилляры / венулы (13/15), пролиферация сосудов (2/15), отсутствие изменений (1/15).
- другие изменения: воспалительные инфильтраты в дерме (4/15), периваскулярный отёк (3/15), фиброплазия (1/15).
- УЗИ.
Ультразвуковая диагностика — доплерометрия — позволяет верифицировать замедление тока крови в сосудах.
- Нейровизуализация.
Нейровизуализация может быть рекомендована с целью исключения сосудистых аномалий головного мозга / оболочках мозга.
- Консультация офтальмолога.
Осмотр офтальмолога рекомендован в момент постановки диагноза. При ВТМК нередка патология сетчатки, наличие глаукомы и пр.
И также рекомендовано наблюдение у офтальмолога в последующие годы (периодичность осмотров определяет врач). Динамическое наблюдение желательно, даже если по результатам первого осмотра патологии выявлено не было. Так как описаны случаи поздней диагностики / поздних изменений глаз при ВТМК [5].
Консультации других специалистов в зависимости от имеющихся симптомов / аномалий. Например, может понадобиться консультация ортопеда при асимметрии конечностей.
7. Лечение
Лечение симптоматическое.
С целью коррекции эритемы может применяться лазеротерапия и/или светотерапия (описаны единичные случаи).
Рекомендации по диагностике и лечению сформулированы на основании описаний случаев ВТМК в международной литературе (мнение эксперта).