Фототерапия является традиционным методом лечения гипербилирубинемии у новорождённых детей. Эффективность фототерапии напрямую зависит от правильности применения.
Частица света или фотон – аналог молекулы лекарства. Количество фотонов, излучаемых источником света в единицу времени, эквивалентно дозе лекарства [Bhutani].
Что необходимо учесть при применении фототерапии?
1. Световой спектр.
Известно, что фотоны обладают энергией. От количества энергии, переданной фотоном молекуле билирубина, зависит эффективность трансформации последнего в водорастворимую форму. Количество энергии, которой обладает фотон, зависит от длины волны.
По наблюдениям известно, что наибольшей эффективностью обладают фотоны с длиной волны 460–490 нм [Bhutani] [Ebbesen]. Именно при такой длине волны молекулам билирубина, расположенных в сосудах и тканях кожи и подкожной клетчатки, передаётся нужное количество энергии, необходимое для трансформации в водорастворимые фотоизомеры. Фотолампы с более широким спектром также будут способствовать трансформации билирубина, но, вероятно, чуть менее эффективно.
Важно различать, что для проведения фототерапии используется только свет синего и предпочтительно сине-зелёного спектра [Ebbesen]. Обычный белый свет, подаваемый через синее стекло, для этих целей не подойдёт.
И также важно знать, что для проведения фототерапии не используются ультрафиолетовые лучи. Несмотря на то что билирубин хорошо поглощает их и превращается в водорастворимую форму, ультрафиолетовые лучи оказывают действие и на другие молекулы – нуклеиновые кислоты и белки. Поглощение последними ультрафиолетового излучения может привести к необратимым вредным фотохимическим изменениям (например, краткосрочные последствия – ожоги кожи). Однако при действии исключительно синего света билирубин по-прежнему будет хорошо поглощать его и подвергаться трансформации, но нуклеиновые кислоты и белки (соединения, у которых нет простетических групп) практически не будут находиться под вредным воздействием света. Следовательно, фототерапия синим светом будет давать желаемый эффект с наименьшими побочными явлениями.
В искусственных источниках света (то есть фотолампах) УФ спектр исключён. УФ-лучи наряду с синим светом присутствуют, например, в естественных источниках света – солнце.
2. Интенсивность света.
При применении фототерапии важно не только качество света (оптимальная длина волны фотонов), но и количество. Интенсивность света определяется количеством фотонов, которые в единицу времени достигают кожных покровов (см2) с учётом светоотражающих свойств кожи.
Практически интенсивность света измеряется специальным прибором – спектрорадиометром. Однако многие приборы и процедура измерения до сих пор не стандартизованы. Нередки ситуации, когда разные приборы при применении к одной и той же фотолампе могут показывать разные значения. В реальных клинических условиях – при отсутствии оборудования – интенсивность света можно посмотреть в инструкции к фотолампе.
Рекомендуемая интенсивность света должна составлять не менее 30 мкВт/кв.см/нм и не более 60 мкВт/кв.см/нм [Bhutani] (для ламп большей интенсивности пока нет данных о безопасности). Наибольшая интенсивность света находится в центре потока излучаемого света, меньшая – на периферии. При использовании стационарных фотоламп желательно, чтобы ребёнок находился в кроватке в центре светового потока, а направление света было перпендикулярным поверхности кожи для снижения отражения от кожи. Кроме того, желательно чтобы интенсивность света была примерно одинаковой: отношение интенсивности света в центре к интенсивности света на периферии не должно превышать 0.4.
Известно, что интенсивность света снижается при длительном использовании ламп. Поэтому необходимо регулярно производить их замену. Количество часов работы не должно превышать рекомендуемое производителем. В одном из недавних исследований установлено, что в люминесцентных лампах интенсивность света снижается на 0.00–0.08 мкВт/кв.см/нм с каждым часом работы, в светодиодных лампах – на 0.01–0.02 мкВт/кв.см/нм [Sampurna2020].
Для достижения желаемой интенсивности света также важно соблюдать рекомендуемую производителем дистанцию от источника света до ребёнка. Обычно расстояние лампы от ребёнка для большинства стационарных устройств не должно превышать 25–45 см [Bhutani]. При большем расстоянии снижается интенсивность света и повышается рассеяние света, при меньшем – повышается интенсивность света, и растёт вероятность нежелательных эффектов. Установлено, что при превышении расстояния от рекомендуемого на каждый 1 см, интенсивность света снижается на 1.1 мкВт/кв.см/нм [Sampurna2019].
Для снижения рассеяния света возможно пользоваться защитными светоотражающими занавесками, сделанными из белого пластика, белой ткани или фольги [Rostenberghe]. Данные о влиянии на интенсивность света при использовании занавесок из цветных тканей недостаточны [Sampurna2019].
3. Поверхность кожи
При проведении фототерапии важно учитывать не только параметры света, но и площадь воздействия света. Чем больше поверхность кожи, тем более эффективно может быть проведена фототерапия. Например, при циркулярном воздействии света на обнажённого ребёнка площадь облучаемых кожных покровов составляет примерно 85%, при воздействии света с одной стороны – 35%.
При проведении фототерапии наиболее важна облучаемая площадь поверхности кожи, чем количество ламп.
Во время сеансов фототерапии рекомендуется защищать глаза (сетчатку) и половые органы ребёнка от влияния интенсивного света. Однако стоит учитывать, что другие предметы одежды (шапка, носки) или ухода (электроды, повязки) за ребёнком могут существенно снижать площадь облучаемой кожи и, следовательно, снижать эффективность фототерапии.
4. Повышение эффективности фототерапии
Повысить эффективность фототерапии можно несколькими способами:
- Увеличить интенсивность фототерапии (например, увеличить количество ламп, снизить дистанцию между лампой и ребёнком).
- Увеличить площадь облучаемых кожных покровов.
Кроме того, для повышения эффективности многие специалисты рекомендуют менять положение ребёнка каждые 2–3 часа. Однако в недавнем систематическом обзоре какого-либо значимого эффекта такого вмешательства определить не удалось [Thukral].
5. Оценка эффективности фототерапии
Наилучшей мерой эффективности проводимой фототерапии является измерение скорости фотоизомеризации молекулы билирубина в коже. Однако на современном этапе развития науки и техники определение этого показателя не доступно.
Общепринятой мерой оценки эффективности является регулярное измерение не конъюгированного билирубина в сыворотке крови и скорости его снижения / повышения. Недавно, исследователи определили, что эффективность фототерапии можно оценивать и при транскутанном измерении билирубина (на закрытой коже лба / груди) [Westenberg].
Заключение: Фототерапия позволяет существенно снизить токсичность билирубина у новорождённых. Для наибольшей эффективности важно правильное применение фототерапии. Однако врачу всегда стоит помнить, что полная эффективность зависит ещё и от особенностей обмена билирубина у конкретного ребёнка: скорости выработки билирубина, энтерогепатической циркуляции и выведения билирубина, а также степени отложения билирубина в тканях.
Ниже в секции «Дополнительные материалы» имеется памятка для докторов.