Мышечная дистрофия Дюшенна – это прогрессирующее нейромышечное заболевание, для которого характерно нарушение структуры, отсутствие или значимое снижение количества одного из мышечных белков — дистрофина [1].
Дистрофин необходим для обеспечения стабильности мышечных волокон при их сокращении.
Причина заболевания — Х-сцепленная рецессивная мутация гена, кодирующего белок дистрофин.
Мышечная дистрофия Дюшенна встречается у мальчиков: у 1 из 3600—6000, девочки могут быть только носителями мутации [1].
Как проявляется?
Одним из первых симптомов, на который часто обращают внимание родители и доктора является задержка развития моторных навыков у ребенка.
- задержка развития проявляется: отсутствием самостоятельной ходьбы к 16—18 месяцам, неумением прыгать к 2 годам и 5 месяцем, неспособностью бегать к 3 годам, трудностями при подъеме по лестнице, попытках встать с пола/низкого стула (точнее, невозможность подняться без поддержки или вспомогательных приемов — признак Говерса), частыми падениями, хождением на носочках, переваливанием с ноги на ногу при ходьбе («утиная» походка) [1,2]. И также:
- наличие болей;
- слабость в мышцах;
- псевдогипертрофия мышц (часто икроножных);
- задержка психического развития;
- задержка речи: отсутствие слов в речи к 18 месяцам, отсутствие предложений к 3 годам [1].
Первые проявления болезни у детей становятся заметными в 2—3 года [1].
Лабораторные признаки:
- повышение уровня ферментов: креатинкиназы (КФК), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) по данным биохимического анализа крови [1,2].
Часто повышение уровня ферментов является случайной находкой.
Изменения показателей биохимического анализа крови у больных мышечной дистрофией Дюшенна не связаны с нарушением функции печени, а обусловлены распадом мышечной ткани [2].
- эпизоды миоглобинурии (выделение мочи красного или темно-коричневого цвета).
Дополнительно:
Дефицит белка дистрофина сказывается на сердечно-сосудистой системе – со временем у пациентов развивается дилатационная кардиомиопатия. В юном возрасте кардиомиопатия у большинства больных имеет скрытое течение, часто проявляется после 10 лет [3]. Кроме того, нередко возникают нарушения со стороны дыхания, глотания и пр.
У девочек заболевание клинически не проявляется, они являются носителем мутации и могут передавать ее своим детям. В редких случаях (около 10% [2]) могут быть невыраженные проявления: боль и слабость в мышцах, нарушения когнитивного развития или поведения, патология сердца [4].
Как провести диагностику?
При подозрении на мышечную дистрофию Дюшенна необходимо определить уровень креатинкиназы и других ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ) [1,2].
Нормальное значение креатинкиназы исключает дистрофию Дюшенна, но не исключает наличие другой мышечной патологии. При наличии симптомов показана консультация профильного специалиста по нейромышечной патологии даже несмотря на нормальные результаты биохимического анализа крови.
Идеальный возраст постановки диагноза — 2—3 года, т.е. при появлении первых симптомов. На практике, средний возраст постановки диагноза составляет 4 года и 3 месяца [1].
Диагноз подтверждается на основании результатов генетического тестирования [2,4].
В некоторых случаях для диагностики может быть использована биопсия мышечной ткани. При подтверждении диагноза по данным генетического тестирования биопсия не показана. При подтверждении диагноза по данным биопсии (отсутствие дистрофина), идентификация мутации гена все равно обязательна [2]. При отрицательном результате генетического тестирования, но наличия повышенного уровня креатинкиназы и характерных клинических симптомов биопсия может сыграть ключевую роль [4].
Для диагностики мышечной дистрофии Дюшенна не рекомендованы электромиография и исследование проводимости нервов [2].
Какое лечение?
Единственным доступным видом фармакологического лечения является терапия кортикостероидами (преднизолон или дефлазакорт). Гормоны улучшают мышечную функцию, помогают предупредить осложнения [1,4].
Точный механизм действия кортикостероидов при дистрофии Дюшенна до сих пор неизвестен, но предполагается, что они блокируют разрушение (протеолиз) мышечных волокон, стимулируют восстановление мышечной ткани (стимулируют активность миофибробластов, стабилизируют мембрану мышечных волокон), оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие (подавляют клеточные и гуморальные иммунные реакции, которые возникают в разрушенных мышечных волокнах из-за отсутствия дистрофина, действия оксидативного стресса и пр.) [3].
Стероиды рекомендуется назначать после окончательного формирования двигательных навыков, но до начала их угасания, т.е. нарушения двигательных функций, связанных с заболеванием. Обычно кортикостероиды назначаются в возрасте 4—6 лет [2].
До старта лечения препаратами желательно провести вакцинацию в соответствии с национальным календарем. Вакцинация живыми вакцинами на фоне длительного приема стероидов не проводится [1,4].
Главным фактором, который определяет успех лечения является время его начала.
Врачу важно проинформировать семью о возможных побочных эффектах терапии и тщательно проводить мониторинг за состоянием ребенка. Кроме того, необходимо предупредить семью о недопустимости самостоятельного отказа от приема препаратов или пропуске очередной дозы (это чревато развитием острой надпочечниковой недостаточности — нечастым, но грозным осложнением) [4,5].
Режим приема и дозу гормонов при отказе от терапии необходимо менять постепенно [4,5].
При возникновении неотложных состояний дозу гормонов необходимо повышать, так как при стрессе потребность организма в них возрастает [4,5].
Использование анаболических стероидов, ботулотоксина, креатина и различных биологических добавок (коэнзим Q, карнитин, аминокислоты, антиоксиданты и пр.) не рекомендовано для лечения пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна. Эффективность указанных препаратов не исследована и расценивается как сомнительная [2].
Большое внимание в лечении детей необходимо уделять физической реабилитации и психосоциальной помощи. Для профилактики мышечной атрофии настоятельно рекомендуется плавание [2] и/или езда на велосипеде [4]. Появление выраженных мышечных болей и/или миоглобинурии (появление окрашенной мочи) после занятий спортом говорит о чрезмерном уровне физической активности [2].
Наблюдение в поликлинике
Дети должны регулярно наблюдаться у педиатра и профильных специалистов (специалист по нейромышечной патологии, при необходимости ортопед, кардиолог, пульмонолог, эндокринолог и пр.) [1,4].
Обязательна регулярная оценка физического развития и не реже, чем 1 раз в 6 месяцев оценка мышечной функции (например, для этого может быть использована шкала «North Star Ambulatory Assessment», шкала предназначена для детей старше 3 лет [4]).
В зависимости от тяжести заболевания и сопутствующей патологии ежегодно или несколько раз в год показаны: скрининг сердечной патологии (ЭКГ, ЭхоКг, возможно, холтеровское мониторирование), оценка легочной функции (спирометрия) и пр. [1,4]
Учитывая длительный прием кортикостероидов, имеется высокий риск развития остеопороза; ежегодно рекомендованы рентгенография позвоночника и оценка плотности кости для определения риска возникновения переломов [6].
Прогноз
В современное время пациенты с патологией ведут полноценный образ жизни: обучаются в университетах, работают, заводят семьи. Продолжительность их жизни существенно увеличилась по сравнению с прошлыми десятилетиями: раньше больные жили около 19 лет, сейчас — более 30 лет [2].