Как справиться с болью у новорожденных детей без лекарств?

В последние десятилетия наука многое узнала о механизмах возникновения боли и способах ее лечения, но несмотря на значительный прогресс, все еще остаются некоторые нерешенные проблемы, а именно, недостаточная профилактика боли при проведении медицинских манипуляций у детей. 

По статистике, новорожденные дети, которые пребывают в стационаре (ОРИТН), в день могут испытывать до 7—17 болезненных процедур [1]. Наиболее часто они вынуждены терпеть боль во время забора крови для анализов. Далеко не всем из них проводится должное обезболивание [2]. Подробнее об особенностях восприятия боли у маленьких детей в статье «Чувствуют ли новорожденные дети боль?».

Устранение боли у новорожденных имеет критически важное значение. Во-первых, это необходимо для благоприятного состояния ребенка, во-вторых, боль является причиной стресса и при длительном воздействии негативно влияет на рост и развитие ребенка. А также в некоторых исследованиях было установлено, что боль может сказываться на крепости отношений между матерью и ребенком [3].

Для облегчения болезненных ощущений при выполнении несложных манипуляций у новорожденных в первую очередь целесообразно использовать нефармакологические методы обезболивания.

Почему? Они просты в исполнении, имеют невысокую стоимость и доступны как для медперсонала, так и для родителей. Эти методы не дают полного обезболивания, но значительно снижают проявления боли и стресса: уменьшают продолжительность плача, влияют на двигательную активность и изменения ЧСС и АД и пр. [4].

Как они работают? Они вызывают приятные ощущения у ребенка, тем самым создают конкуренцию для входящих болевых стимулов и активируют противоболевые системы в организме (например, синтез эндорфинов – гормонов удовольствия). При выполнении сложных болезненных процедур нефармакологические методы могут использоваться в дополнении к фармакологическим.

Рассмотрим, какими бывают нефармакологические методы предупреждения боли:

1. Грудное вскармливание

• Грудное вскармливание имеет хороший обезболивающий эффект. Секрет заключается не только в грудном молоке, которое является самым вкусным для ребенка, но и в близком контакте с мамой. В исследованиях показано, что дотация грудного молока из бутылочки без участия мамы мало влияет на страдания ребенка [2].
• Для достижения оптимального обезболивающего эффекта маме стоит предложить грудь ребенку не менее чем за 5 минут до проведения болезненной процедуры [5]. Если ребенок пребывает в стационаре без мамы, то персоналу разумно обсудить график ее прихода для обеспечения менее болезненного проведения манипуляций ее ребенку [5].

2. Использование раствора сахарозы/глюкозы

• Раствор сахарозы/глюкозы обладает сладким вкусом и в небольших количествах рассматривается как совершенно безвредный метод обезболивания. Точный механизм действия неизвестен, но имеются предположения, что он связан с выработкой эндогенных эндорфинов [4,6].
• Метод подходит для обезболивания простых манипуляций (например, забор крови) и может применяться не только у новорожденных. По данным литературы, сахароза может облегчить боль при вакцинации у детей первых 3—6—12 месяцев [2].
• Для воплощения такого вида обезболивания новорожденный ребенок должен уметь сосать и получать энтеральное или минимальное трофическое питание [5].
• Единой общепринятой дозы раствора сахарозы/глюкозы нет, в разных исследованиях значения варьируются (0,1—2 мл 12—20—30% раствора).

Например, в программе «The Champlain Maternal Newborn Regional Program» (2015) для обезболивания указаны следующие дозы:

• Раствор рекомендуется дать ребенку до начала процедуры (максимальный эффект обезболивания достигается спустя 2 минуты после приема и исчезает спустя 4 минут после приема). Если болезненная процедура затягивается, то целесообразно рассмотреть повторную дозу.
• Следует избегать подобного метода обезболивания у детей с риском развития НЭК, так как концентрированный раствор может вызвать повреждение слизистой оболочки кишечника. А также рекомендуется использовать с осторожностью у детей, которым проводится ИВЛ [6].

3. Сенсорная стимуляция

• Суть метода заключается в создании большого количества импульсов вокруг ребенка, что отвлекает его внимание.
• Стимуляция достигается при помощи прикосновений (нахождение ребенка на животе у мамы), звукового воздействия (голос мамы) и вкусовых ощущений (грудное молоко или раствор сахарозы/глюкозы). И также рекомендуется установить с ребенком зрительный контакт, гладить его спинку или лицо. Стимуляция создает значительную конкуренцию входящим болевым сигналам и уменьшает их частоту и интенсивность [7].
• Болезненные процедуры рекомендуется начинать после установления регулярного сосания и хорошего зрительного контакта с мамой.

4. Ненутритивное сосание пустышки

• Сосание пустышки может применяться у доношенных и недоношенных детей.
• В одном исследовании было установлено, что наибольшей эффективностью метод обладает, если сосательные движения совершаются с частотой 30 сосаний в минуту и более. Хотя некоторые авторы утверждают, что раствор сахарозы все же более эффективен для облегчения боли [2].
• Для воплощения метода стоит предложить ребенку пустышку за 3 минуты до болезненной процедуры [2].

5. Метод кенгуру

• Метод подразумевает нахождение ребенка на груди у мамы.
• Наилучший эффект может быть достигнут, если контакт матери и ребенка перед болезненной процедурой длится не менее 10—15 минут.

6. Пеленание

• Не является убедительным методом обезболивания, но может уменьшить беспокойство ребенка [8].

При запланированном заборе крови, вакцинации или инъекциях, особенно когда участие мамы невозможно, хорошим дополнением к нефармакологическим методам обезболивания может быть поверхностная анестезия — нанесение анестетика на поверхность кожи, что снижает чувствительность и восприятие боли. В детской практике наиболее распространено обезболивание при помощи геля «ЭМЛА» или «Аметоп» [5,9].

Применение этих средств имеет свои особенности и ограничения: просты в использовании, но являются менее эффективными, по сравнению с грудным вскармливанием и дотацией раствора сахарозы/глюкозы, а также имеет более высокую стоимость, ряд противопоказаний и побочных эффектов [3].

Как уже обсудили, правильное планирование и проведение нефармакологического обезболивания может существенно снизить страдания ребенка и его неприятный опыт.

На что еще стоит обратить внимание?

• Во время проведения болезненных процедур окружающая среда должна способствовать успокоению ребенка: не рекомендованы яркие источники света, шума и пр. В дополнение можно использовать спокойную музыку, но не включать ее более чем за 15 минут до процедуры во избежание сенсорной перегрузки ребенка [2].
• Непосредственно перед и во время процедуры ребенок должен бодрствовать, и ни в коем случае он не должен просыпаться от внезапной боли.
• Проводить медицинские манипуляции лучше в интервале между кормлениями. 
• Если в один день планируется несколько болезненных процедур, то промежуток между ними должен составлять не менее 2 часов [2].
• Для преодоления боли важна роль родителей, их присутствие и контакт обеспечивает комфортную среду и чувство безопасности у ребенка. Регулярно наблюдая за поведением родителей, дети постепенно учатся реагировать и справляться с болью и стрессом [10].

Скачать памятку (в формате PDF) о применении нефармакологических методов обезболивания у новорожденных детей при выполнении определенных медицинских манипуляциях можно ниже во вкладке «Дополнительные материалы» ниже.