1. Нормальный вес новорождённого ребёнка
В большинстве случаев новорождённого ребёнка взвешивают сразу после рождения в родильном зале. Однако, допустимо определение веса позже — в течение первых часов жизни (после успешного раннего прикладывания к груди матери).
2. Как правильно определить вес?
Единственным способом определения веса является взвешивание. При ежедневном взвешивании ребёнка важно использовать одни и те же весы во избежание погрешностей. Весы важно периодически проверять и калибровать.
Нормальный вес здорового доношенного новорождённого ребёнка составляет 2500—4000 г.
Взвешивание лучше проводить в одно и то же время (каждое утро и/или каждый вечер) во избежание суточных колебаний.
В первые дни контроль веса необходим для оценки достаточности питания младенца.
При нахождении в родильном учреждении вес у новорождённых детей определяется ежедневно 1—2 раза в сутки [2]. После выписки контроль веса осуществляется в домашних условиях (при необходимости) и при каждом профилактическом осмотре педиатра. И также рекомендуется следить за весом ребёнка при возникновении каких-либо заболеваний. Отклонения в состоянии здоровья часто влияют на рост ребёнка и являются причиной плохой прибавки в весе.
3. Потеря веса у новорождённого ребёнка
В первые дни жизни дети теряют в весе. По данным многих наблюдений, средняя потеря веса у здорового доношенного ребёнка на грудном вскармливании составляет 4—5,5% [1,3,4].
Потеря веса преимущественно связана с потерей жидкости из внеклеточного пространства с мочой (почки новорождённого обладают слабой концентрационной функцией и поэтому выводят больше жидкости), а также отхождением мекония, частичным использованием накопленных внутриутробно запасов жира (в жировой ткани) и гликогена (в печени) для обеспечения энергией в период становления лактации у матери, когда объём молока (молозива) ещё мал.
Максимальная убыль веса наблюдается на 2—3 сутки жизни у детей, рождённых естественным путем и на 4—5 сутки жизни [1,5] у детей, рождённых путем кесарева сечения. Разница в динамике потери веса между детьми, рождёнными естественно и путём кесарева сечения, начинает проявляться после первых 6 часов жизни.
Начало восстановления исходного веса происходится на 2—4(5) сутки жизни, полное восстановление наблюдается в течение двух-трёх недель после рождения (к 10—14—21 суткам жизни) [5—7].
Большинство детей на грудном вскармливании восстанавливают вес к 8 дню. 97,5% детей восстанавливают вес к 21 дню жизни [4].
- Дети, находящиеся на грудном вскармливании, теряют в весе больше, чем дети, получающие смесь [8];
- Дети, находящиеся на грудном вскармливании, дольше восстанавливают вес [8];
- Вид вскармливания не влияет на время достижения наименьшей массы тела после рождения [8];
- Допустимая потеря веса составляет не более 7—10% [9—12].
Потеря веса более 10% — показатель для оценки состояния ребёнка, а не для назначения докорма [4].
- Чем больше потеря веса, тем медленнее ребёнок восстанавливает её [9].
- Потеря веса (количество) зависит не только от вида вскармливания, но и от метода родоразрешения [9].
3.1 Физиология потери веса у новорождённых детей
Дети, рождённые путём кесарева сечения, теряют в весе больше, чем дети, рождённые через естественные родовые пути. Это связано с более поздним становлением лактации у матери в связи с операцией (более позднее первое прикладывание ребенка к груди, низкая концентрация окситоцина в крови).
Кроме того, дети, рождённые путем кесарева сечения, испытавают меньший родовой стресс, чем дети, рождённые естественным путем, и в крови имеют меньшее количество гормонов стресса. Например, низкая концентрация антидиуретического гормона часто не вызывает физиологической олигурии, а значит ребёнок теряет больше жидкости и веса.
И также стоит учитывать, что кесарево сечение часто выполняется при патологии беременности и наличии осложнений, а это значит, что плод также может иметь отклонения в состоянии здоровья.
Ещё одним фактором, способствующим бо́льшей потере веса, является проведение инфузионной терапии матери. Ребёнок (плод) получает больше жидкости перед рождением и, следовательно, больше теряет её в последующие дни с мочой. То есть потеря веса у детей, чьим матерям проводилась инфузия, больше связана не с недостаточным поступлением жидкости (молока) в период становления лактации, а с потерей избыточной, введённой ранее жидкости [3,4,6].
- Предиктором значительной потери веса (более 10%) у новорождённых может быть значительная потеря веса (более 4%) в первые сутки жизни [11].
- Недоношенные дети, дети с малым весом при рождении (менее 2 500 г) и большим весом при рождении (более 4 000 г) теряют в весе больше, чем здоровые доношенные дети [10].
Потеря веса у недоношенных пропорциональна степени их незрелости — чем более незрел ребёнок, тем больше он теряет. Потери связаны с потерями жидкости (в организме недоношенных детей воды больше, чем у доношенных) — с сокращением внеклеточного объёма жидкости — преимущественно с мочой и возникшим стрессом, связанным с осложнениями недоношенности. Потеря веса может достигать 10—15—20%. Восстановление веса при правильном уходе происходит к 10—20 суткам жизни [13—15].
3.2 Оценка потери веса у новорождённого ребёнка
До сих пор не определён допустимый порог физиологической убыли веса у новорождённых детей, а также наилучший способ оценки. А ведь различение физиологической убыли веса от патологической критически важно, так как это напрямую связано с частотой возникновения осложнений (гипербилирубинемии, гипернатриемии, дегидратацией) и назначением докорма.
В клинической практике убыль массы тела детей оценивается несколькими способами:
- подсчёт % убыли от массы тела ребёнка при рождении;
- оценка убыли массы тела с использованием номограмм.
При подсчете % убыли веса важно учитывать возраст ребёнка, особенности родоразрешения матери и грудного вскармливания. Условно считается, что у доношенного ребёнка допустимая потеря веса составляет не более 5% к концу первых суток и более 8% к концу вторых суток.
При использовании номограмм всегда стоит помнить не только о возрасте ребёнка, особенностях родоразрешения матери и грудного вскармливания, но и о преимуществах и недостатках самих номограм.
3.3 Номограммы для оценки потери веса новорождённых
Наиболее известной номограммой по оценке убыли веса у новорождённых является номограмма, разработанная Flaherman в 2015 году [9].
Номограмма составлена на основе данных здоровых доношенных детей первых дней жизни и находящихся на исключительном грудном вскармливании, рождённых путём естественных родов или путём кесарева сечения в 2009–2013 годах в Калифорнии (USA).
В соответствии с номограммой:
- большинство новорождённых детей, рождённых естественным путём теряют 4.2%, 7.1% и 6.4% от массы тела при рождении к 24, 48 и 72 часам жизни соответственно. Начинают восстанавливать вес с 48 часов жизни.
- большинство новорождённых детей, рождённых путём кесарева сечения теряют 4.9%, 8.0%, 8.6% и 5.8% от массы тела при рождении к 24, 48, 72 и 96 часам жизни соответственно. Начинают восстанавливать вес с 72 часов жизни.
(Скачать номограмму в формате pdf можно во вкладке «Дополнительные материалы» ниже, в конце статьи).
Преимущества номограммы Flaherman:
- в основе данные здоровых детей на грудном вскармливании;
- составлены номограммы для детей в зависимости от способа родоразрешения;
- исключение данных детей, кому был назначен докорм;
- в основе данные более 100 тыс. детей разных национальностей (однако номограмма может быть не применимой к какой-то конкретной национальности в целом);
- учёт срока гестации (проверка номограммы после исключения поздних недоношенных, переношенных и малых к сроку гестации оказалась успешной).
Недостатки номограммы Flaherman:
- измерение веса детей произведено в реальных условиях и без стандартизации (разные госпиталя, разные медицинские сестры, разная степень профессионализма, разные приборы, разная точность приборов);
- информации о назначении докорма зафиксированна в электронных картах детей, реальная частота докорма могла отличаться;
- номограммы составлены для детей в зависимости от способа родоразрешения, но отсутствует различение номограмм в зависимости от пола (для мальчиков и девочек отдельно);
- ограниченность динамической оценки веса для многих детей — 62% детей имели только 1 измерение веса (в среднем 1.3 измерения веса для детей, рождённых естественным путём, и 2.1 измерения для детей, рождённых путём кесарева сечения);
- не учтён объем в/в инфузии у женщин при оперативном родоразрешении;
- не указаны последствия применения номограммы — частота дегидратации, гипербилирубинемии, гипернатриемии у детей и другие долгосрочные последствия.
При потере веса более 75—90 перцентиля детям и их матерям, вероятно, целесообразно провести оценку техники, частоты, объёма кормлений, рекомендовать более частые кормления и сцеживания. При потере веса более 95 перцентиля детям, возможно, целесообразно провести дополнительные обследования (биохимический анализ крови: Na+, K+, мочевина, билирубин, глюкоза) и назначить докорм.
Прибавка веса у новорождённого ребёнка
После восстановления веса при достаточном питании дети начинают прибавлять в весе.
Масса тела доношенного ребёнка за первые 4—5 месяца жизни увеличивается в два раза [16].
На 2—6 неделях жизни новорождённого средняя прибавка в сутки для доношенного ребёнка составляет 34 г/сут для девочек и 40 г/сут для мальчиков. Минимальная прибавка — 20 г/сут [7].
(Скачать таблицу в формате pdf можно во вкладке «Дополнительные материалы» ниже, в конце статьи).
Динамику веса можно отслеживать, используя специальные шкалы, например, шкалу ВОЗ для доношенных детей 0—24 месяцев или шкалу Фентон для недоношенных детей. Подробнее в статье «Таблицы для оценки роста у новорождённых и грудных детей».
Шкала ВОЗ рассчитана для контроля веса 1 раз в неделю. Однако, бывают ситуации, когда важно оценить ежедневную прибавку веса ребёнка. Как дополнение могут использоваться таблицы Danner et al. [18] (см. выше), значения в которых приведены на основании данных, использованных для составления шкалы ВОЗ.