Совместный сон с грудным ребёнком

Цель обзора Carpenter et al. [6] — определить имеется ли связь между совместным сном ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, с некурящими родителями в одной кровати и возникновением синдрома внезапной смерти младенцев.

В обзор Carpenter et al. включено 5 исследований.

К сожалению, в обзоре имеются серьёзные недостатки:

• устаревшие данные.

Исследования, включённые в обзор, проведены в период 1987—2003. 1987—2003 — это даты публикации исследований, а сбор данных был выполнен в течение нескольких лет до их выхода в свет. Результаты обзора больше отражают историческую перспективу, характерную для начала 1980-х — конца 1990-х годов.

• не указаны критерии включения исследований в обзор.

В обзоре не приведено обоснование, почему авторы решили включить в обзор именно эти 5 исследований, и почему они не включили другие работы, опубликованные в тот же промежуток времени или позже.

• отсутствует описание участников из группы контроля.

В обзоре указано, что группа «контролей» была выбрана рандомно, однако каких-либо чётких пояснений и протокола не представлено (даже в сопроводительных пояснениях к статье). Нельзя исключить, что «случаи» и «контроль» значительно различались между собой (возможно, в обзоре представлено сравнение совсем разных детей).

• использованы некорректные определения.

1. Грудное вскармливание авторы определили как периодическое или регулярное кормление грудным молоком. То есть в группу детей с низким риском заведомо включены дети с имеющимся риском (вскармливание смесью).
2. Совместный сон определён как сон с родителем в ночь перед смертью ребёнка или сон с родителем наутро проведения интервью с исследователями. Хотя под практикой совместного сна традиционно предполагается регулярный — на протяжении недель и месяцев — совместный сон матери с ребёнком и регулярное грудное вскармливание, в том числе среди ночи.

Регулярный сон и сон только в последнюю ночь — это разные понятия. При запланированном совместном сне матери обычно более бдительны к приготовлениям спального места, в отношении своих привычек и пр. При ненамеренном случайном сне мать берёт ребёнка к себе в кровать незапланировано (без предварительных приготовлений). Как правило, ненамеренное нахождение ребёнка в кровати матери связано с отклонениями в его самочувствии (детские инфекции, усталость матери и прочее, что уже само по себе является фактором риска наступления внезапной смерти).

Учёт детей регулярно и нерегулярно спящих с родителями в одной группе недопустимо. Это заведомо может повысить количество случаев (смертей) в группе «случаев» и снизит количество случаев смертей детей в группе «контролей». В группе «случаев» будут учтены случаи смертей, возникших при регулярном и нерегулярном сне. В группе «контролей» подобные случаи будут упущены (некоторые участники из группы контроля спали со своими детьми регулярно, а те, кто спали со своими детьми нерегулярно своих детей в день интервью нашли живыми, следовательно, эти дети не будут учтены как совместный сон ребёнка в кровати родителей в последнюю ночь).

• отсутствие данных относительно некоторых факторов риска.

Как оказалось, [10] ни в одном из исследований, отобранных для анализа, не указаны данные об употреблении матерью наркотических средств / лекарств в ночь перед смертью ребёнка. Только в 2 исследованиях из 5 представлены данные о предшествующем (за 24 часа до смерти ребёнка) употреблении алкоголя матерью (и также неизвестно, в ночь смерти ребёнка с ним спала мать, употребившая алкоголь, или нет). Однако это не остановило авторов провести анализ исследований и учесть эти факторов.

• генерация 60% отсутствующих данных.

Учитывая отсутствие выше упомянутых данных, авторы ввели сгенерированные данные (multiple imputations) и, опираясь на них, провели анализ.

Реальный приём лекарств / наркотиков и употребление алкоголя (см. выше) отсутствовали для 60% матерей, чьи дети умерли при совместном сне. Как крайний вариант, по факту они все могли употребить лекарства / наркотики / алкоголь в последнюю ночь с ребёнком, но в обзоре считаться матерями без факторов риска.

• малое количество «случаев».

Суммарное количество участников в обзоре составило 1472 детей в группе «случаев» и 4679 детей в группе «контролей». Совместный сон (по определению авторов) практиковали 9.6% и 22.2% соответственно. Однако в группе «случаев» только малое количество участников практиковали совместный сон при отсутствии факторов риска (всего 12 детей и их матерей [4]). Столь малое количество не может дать достаточной информации для формирования убедительного вывода.

• необходимость пояснения результатов анализа.

Риск наступления внезапной смерти ребёнка при совместном сне с родителями при отсутствии факторов риска, приведённый в публикации, составил OR 5.1 (95%CI 2.3—11.4). В тексте оговаривается, что расчёты для детей без факторов риска проведены в сравнении с данными для девочек на грудном вскармливании, спящих на спине рядом с кроватью родителей. Подобное сравнение сложно для интерпретции и не может быть основой вывода.

Как оказалось, у авторов также имелись другие важные данные относительно параметров / характеристик совместного сна детей [10]. Несмотря на это, они не дополнили свой анализ, хотя, возможно, это могло бы повлиять на общий итог.

• совместный сон на диване, кресле и где-то ещё (не в кровати матери). Данные насчёт этого присутствовали в 3 из 5 исследований, включённых в анализ (с риском смерти ребёнка в 10 раз превышающим риск при сне ребёнка в кровати родителей [10]).
• регулярность сна в кровати родителей. Некоторые дети, включённые в анализ, спали только в последнюю ночь вместе с мамой, поэтому результаты только обощённо демонстрируют наличие риска смерти при совместном сне.
• данные относительно того, с кем ребёнок провёл свою последнюю ночь — в одной кровати с матерью или в одной кровати с другим родственником.

Обобщение результатов и тем более их применение к кормящим некурящим и не принимающим алкоголь и лекарства матерям, регулярно спящих со своими детьми некорректно.

Помимо ответа на основной вопрос — риск внезапной смерти ребёнка при совместном сне и отсутствии факторов риска — авторы дополнительно провели сравнение риска смерти у детей в зависимости от вида вскармливания. Учитывая определение авторов о грудном вскармливании, становиться непонятным, на основании каких критериев они смогли разделить детей на тех, кто получал грудное молоко или смесь.

Очевидно, полученные результаты сложны для интерпретации, обобщения и тем более рекомендации кормящим матерям.

(Пример [11]) Если мама кормит своего ребёнка грудью днём, а в ночное время предпочитает использовать смесь, и если она решит выспаться и накануне ляжет спать в отдельной комнате от ребёнка и попросит своего мужа или другого родственника покормить малыша ночью, а муж / родственник покормит ребёнка, положив к себе в кровать и случайно уснёт, и утром ребёнок будет найден мёртвым, то даже в такой ситуации и при таких факторах риска в соответствии с методологией анализа и определениями авторов, этот случай будет отнесён к группе низкого риска. Сколько в действительности подобных случаев было отнесено к группе низкого риска неизвестно, но то, что так случилось, позволяют судить определения авторов и ряд допущенных ими ошибок.

И небольшое дополнение. В аннотации к обзору указано, что целью работы было изучение / определение наличия или отсутствия связи между совместным сном при отсутствии факторов риска и возникновением синдрома внезапной смерти младенцев. Однако в выводе авторы уже утверждают, что именно совместный сон даже без факторов риска (а не, например, сами факторы риска) является причиной, повышающей риск смерти. Подобное утверждение некорректно. Наличие связи не позволяет судить о причинно-следственных отношениях.