Совместный сон с грудным ребёнком

02.08.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Введение

В современное время отсутствуют единые рекомендации по совместному сну новорождённых и грудных детей с их родителями, в частности, матерями. В силу отсутствия подобных рекомендаций практика в разных странах является разной — где-то специалисты одобряют совместный сон, где-то даже запрещают.

Почему одобряют или запрещают? Известно, что совместный сон грудного ребёнка с его мамой связан со многими положительными изменениями. В первую очередь с исключительно грудным вскармливанием и близкой связью между мамой и её малышом (подробнее в статье «Совместный сон с грудным ребёнком: за и против»). Однако в некоторых ситуациях совместный сон может стать причиной неблагоприятного исхода — внезапной смерти ребёнка. Например, в Америке частота синдрома внезапной смерти младенцев в 2018 году составила 35 случаев на 100 000 детей [1], в Великобритании — 30 случаев на 100 000 детей [2], в России, по данным ПИК — 0.4 случая на 100 000 детей [3].

В силу отсутствия локальных рекомендаций по совместному сну грудных детей и их матерей во многих развитых странах адаптированы и используются рекомендации Американской академии педиатрии (ААР). В соответствии с рекомендациями ААР совместный сон грудных детей с родителями — матерью — не одобряется и признан нежелательным даже при отсутствии неблагоприятных факторов во избежание повышения риска синдрома внезапной смерти младенцев [4].

Познакомимся в рекомендациями ААР.

Рекомендации ААР

В рекомендациях Американской академии педиатрии (ААР) указано: «Родителям рекомендуется спать с ребёнком в одной комнате, но на разных поверхностях (кроватях)». Данная рекомендация имеет уровень доказательности А [4].

Уровень доказательности А подразумевает наличие убедительных доказательств — метаанализов, данных рандомизированных и в случае их отсутствия данных наблюдательных — когортных исследований и исследований «случай-контроль». Кроме того, результаты этих исследований должны быть непротиворечивыми.

Совместный сон матери и её ребёнка является спорным вопросом во многих развитых странах. Данные исследований порой совершенно не согласуются друг с другом.

Обратимся к тексту рекомендаций и приложенному к ним дополнению [4,5]. Как объясняют авторы свою рекомендацию? Какими данными / исследованиями подкрепляют её?

Обоснование рекомендаций ААР

В тексте видим следующие пояснения:

  • «Имеются доказательства того, что сон ребёнка в одной комнате с родителями, но на разных кроватях приводит к снижению риска синдрома внезапной смерти младенцев на 50%» [4].
  • «Учитывая данные наблюдательных исследований, совместный сон здорового доношенного ребёнка с матерью, даже если она не курит, всё равно не рекомендован» [4].

Данные высказывания подкреплены несколькими источниками. Большинство публикаций являются наблюдательными исследованиями 1995—2005 годов. Стоит отметить, что рекомендации опубликованы в 2016 году. Среди источников имеется лишь одно современное исследование (2013), автором исследования является один из авторов рекомендаций. И также имеется отсылка к двум систематическим обзорам [6,7] (хотя в 2012—2014 годах было опубликовано четыре обзора [6—9]).

Наибольший интерес для читателя представляют обзоры. Обзоры, как правило, включают в суммарный анализ многие исследования, проведённые ранее, и дают более полную информацию, чем какое-либо одно исследование. Кроме того, указанные в рекомендациях ААР исследования 1995—2005 годов, наряду со многими другими подобными и более новыми работами, были включены в упомянутые систематические обзоры. Что за обзоры? Обратимся к ним.

Данные систематических обзоров

В рекомендациях цитируются обзоры Carpenter et al (2013) и Blair et al (2014).

Цель обзора Carpenter et al. [6] — определить имеется ли связь между совместным сном ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, с некурящими родителями в одной кровати и возникновением синдрома внезапной смерти младенцев.

В обзор Carpenter et al. включено 5 исследований.

К сожалению, в обзоре имеются серьёзные недостатки:

  • устаревшие данные.

Исследования, включённые в обзор, проведены в период 1987—2003. 1987—2003 — это даты публикации исследований, а сбор данных был выполнен в течение нескольких лет до их выхода в свет. Результаты обзора больше отражают историческую перспективу, характерную для начала 1980-х — конца 1990-х годов.

  • не указаны критерии включения исследований в обзор.

В обзоре не приведено обоснование, почему авторы решили включить в обзор именно эти 5 исследований, и почему они не включили другие работы, опубликованные в тот же промежуток времени или позже.

  • отсутствует описание участников из группы контроля.

В обзоре указано, что группа «контролей» была выбрана рандомно, однако каких-либо чётких пояснений и протокола не представлено (даже в сопроводительных пояснениях к статье). Нельзя исключить, что «случаи» и «контроль» значительно различались между собой (возможно, в обзоре представлено сравнение совсем разных детей).

  • использованы некорректные определения.
  1. Грудное вскармливание авторы определили как периодическое или регулярное кормление грудным молоком. То есть в группу детей с низким риском заведомо включены дети с имеющимся риском (вскармливание смесью).
  2. Совместный сон определён как сон с родителем в ночь перед смертью ребёнка или сон с родителем наутро проведения интервью с исследователями. Хотя под практикой совместного сна традиционно предполагается регулярный — на протяжении недель и месяцев — совместный сон матери с ребёнком и регулярное грудное вскармливание, в том числе среди ночи.

Регулярный сон и сон только в последнюю ночь — это разные понятия. При запланированном совместном сне матери обычно более бдительны к приготовлениям спального места, в отношении своих привычек и пр. При ненамеренном случайном сне мать берёт ребёнка к себе в кровать незапланировано (без предварительных приготовлений). Как правило, ненамеренное нахождение ребёнка в кровати матери связано с отклонениями в его самочувствии (детские инфекции, усталость матери и прочее, что уже само по себе является фактором риска наступления внезапной смерти).

Учёт детей регулярно и нерегулярно спящих с родителями в одной группе недопустимо. Это заведомо может повысить количество случаев (смертей) в группе «случаев» и снизит количество случаев смертей детей в группе «контролей». В группе «случаев» будут учтены случаи смертей, возникших при регулярном и нерегулярном сне. В группе «контролей» подобные случаи будут упущены (некоторые участники из группы контроля спали со своими детьми регулярно, а те, кто спали со своими детьми нерегулярно своих детей в день интервью нашли живыми, следовательно, эти дети не будут учтены как совместный сон ребёнка в кровати родителей в последнюю ночь).

  • отсутствие данных относительно некоторых факторов риска.

Как оказалось, [10] ни в одном из исследований, отобранных для анализа, не указаны данные об употреблении матерью наркотических средств / лекарств в ночь перед смертью ребёнка. Только в 2 исследованиях из 5 представлены данные о предшествующем (за 24 часа до смерти ребёнка) употреблении алкоголя матерью (и также неизвестно, в ночь смерти ребёнка с ним спала мать, употребившая алкоголь, или нет). Однако это не остановило авторов провести анализ исследований и учесть эти факторов.

  • генерация 60% отсутствующих данных.

Учитывая отсутствие выше упомянутых данных, авторы ввели сгенерированные данные (multiple imputations) и, опираясь на них, провели анализ.

Реальный приём лекарств / наркотиков и употребление алкоголя (см. выше) отсутствовали для 60% матерей, чьи дети умерли при совместном сне. Как крайний вариант, по факту они все могли употребить лекарства / наркотики / алкоголь в последнюю ночь с ребёнком, но в обзоре считаться матерями без факторов риска.

  • малое количество «случаев».

Суммарное количество участников в обзоре составило 1472 детей в группе «случаев» и 4679 детей в группе «контролей». Совместный сон (по определению авторов) практиковали 9.6% и 22.2% соответственно. Однако в группе «случаев» только малое количество участников практиковали совместный сон при отсутствии факторов риска (всего 12 детей и их матерей [4]). Столь малое количество не может дать достаточной информации для формирования убедительного вывода.

  • необходимость пояснения результатов анализа.

Риск наступления внезапной смерти ребёнка при совместном сне с родителями при отсутствии факторов риска, приведённый в публикации, составил OR 5.1 (95%CI 2.3—11.4). В тексте оговаривается, что расчёты для детей без факторов риска проведены в сравнении с данными для девочек на грудном вскармливании, спящих на спине рядом с кроватью родителей. Подобное сравнение сложно для интерпретции и не может быть основой вывода.

Как оказалось, у авторов также имелись другие важные данные относительно параметров / характеристик совместного сна детей [10]. Несмотря на это, они не дополнили свой анализ, хотя, возможно, это могло бы повлиять на общий итог.

  • совместный сон на диване, кресле и где-то ещё (не в кровати матери). Данные насчёт этого присутствовали в 3 из 5 исследований, включённых в анализ (с риском смерти ребёнка в 10 раз превышающим риск при сне ребёнка в кровати родителей [10]).
  • регулярность сна в кровати родителей. Некоторые дети, включённые в анализ, спали только в последнюю ночь вместе с мамой, поэтому результаты только обощённо демонстрируют наличие риска смерти при совместном сне.
  • данные относительно того, с кем ребёнок провёл свою последнюю ночь — в одной кровати с матерью или в одной кровати с другим родственником.

Обобщение результатов и тем более их применение к кормящим некурящим и не принимающим алкоголь и лекарства матерям, регулярно спящих со своими детьми некорректно.

Помимо ответа на основной вопрос — риск внезапной смерти ребёнка при совместном сне и отсутствии факторов риска — авторы дополнительно провели сравнение риска смерти у детей в зависимости от вида вскармливания. Учитывая определение авторов о грудном вскармливании, становиться непонятным, на основании каких критериев они смогли разделить детей на тех, кто получал грудное молоко или смесь.

Очевидно, полученные результаты сложны для интерпретации, обобщения и тем более рекомендации кормящим матерям.

(Пример [11]) Если мама кормит своего ребёнка грудью днём, а в ночное время предпочитает использовать смесь, и если она решит выспаться и накануне ляжет спать в отдельной комнате от ребёнка и попросит своего мужа или другого родственника покормить малыша ночью, а муж / родственник покормит ребёнка, положив к себе в кровать и случайно уснёт, и утром ребёнок будет найден мёртвым, то даже в такой ситуации и при таких факторах риска в соответствии с методологией анализа и определениями авторов, этот случай будет отнесён к группе низкого риска. Сколько в действительности подобных случаев было отнесено к группе низкого риска неизвестно, но то, что так случилось, позволяют судить определения авторов и ряд допущенных ими ошибок.

И небольшое дополнение. В аннотации к обзору указано, что целью работы было изучение / определение наличия или отсутствия связи между совместным сном при отсутствии факторов риска и возникновением синдрома внезапной смерти младенцев. Однако в выводе авторы уже утверждают, что именно совместный сон даже без факторов риска (а не, например, сами факторы риска) является причиной, повышающей риск смерти. Подобное утверждение некорректно. Наличие связи не позволяет судить о причинно-следственных отношениях.

Цель обзора Blair et al. [7] — определить имеется ли связь между совместным сном ребёнка с родителями в одной кровати и возникновением синдрома внезапной смерти младенцев при отсутствии важных факторов риска.

По результатам анализа определено, что при совместном сне ребёнка с матерью и при отсутствии таких факторов риска как курящая мать, мать, употребляющая алкоголь и сон на диване риск минимален и статистически незначим (OR 1.1, 95% CI 0.6—2.0).

Недостатки и преимущества обзора:

  • устаревшие данные.

Исследования проведены автором обзора (Blair) в 1993—1996 и 2003—2006 годах.

  • критерии включения исследований для анализа.

В обзор включены 2 исследования, проведённые под руководством одного из авторов обзора. Оба исследования проведены на территории UK.

  • определения.

Учитывая, что исследования проведены одним и тем же авторским коллективом, определения и классификации в двух работах одинаковые. Методология и цели исследований также во многом совпадают.

  • характеристики участников.

В обзоре приведены особенностей участников и их матерей из обеих групп (включая уровень образования, социально-экономическое положение).

  • малое количество участников в группе «случаев».

Суммарное количество участников в обзоре составило 400 детей в группе «случаев» и 1386 детей в группе «контролей». Совместный сон (по определению авторов) практиковали 36 и 15% соответственно. Однако в группе «случаев» только малое количество участников практиковали совместный сон при отсутствии факторов риска (всего 24 детей и их матерей). Столь малое количество не может дать достаточной информации для формирования убедительного вывода, однако это количество в два раза превышает количество, представленное в обзоре Carpenter et al (2013) [5].

  • учёт важных факторов.

В обзоре учтены такие факторы, как совместный сон на диване и сон не с матерью, сон с курящим родственником (не матерью). Не учтён фактор регулярности совместного сна. Случаи смерти детей, спящих не в кровати родителей, а в отдельно, но рядом стоящей кровати или в другой комнате объединены вместе.

  • подтверждение случаев.

Всем умершим детям проведена аутопсия. Следовательно, исключены другие причины гибели.

  • малая потеря данных.

Краткая характеристика обзоров Carpenter (2013) и Blair (2014):

КритерииBlair 2014Carpenter 2013
кол-во исследований25
критерии включенияmin потеря, UK?
определениягр вск (+), совм сон (-)гр вск (-), совм сон (-)
кол-во участников400/1386 (24)1472/4679 (12)
др. ф-ры рискакурение, алкоголь60% потери данных
результатOR 3.9 (95% CI 2.7–5.6)OR 2.7 (95% CI 1.4—5.3)
анализ подгруппOR 1.1 (95% CI 0.6–2.0)OR 5.1 (95% CI 2.3—11.4)

В рекомендациях ААР [4] указано, что обзоры Carpenter et al (2013) [6] и Blair et al (2014) [7] имеют недостатки, и их результаты противоречат друг другу. Для прояснения ситуации экспертная группа обратилась за мнением статистика. Статистик, сделал вывод о том, что всё-таки совместный сон здорового доношенного ребёнка с некурящей и не употребляющей алкоголь кормящей матерью расценивается опасным. Остаётся нерешённым вопрос о том, почему эксперты при составлении рекомендаций и наличии противоречивых данных не обратились к другим источникам, а предпочли мнение другого стороннего специалиста. Например, в рекомендациях цитируется ещё один систематический обзор [8] (для подкрепления другого высказывания), результаты, которого согласуются с обзором Blair et al (2014). Кроме того, в 2014 году был опубликован обзор с наибольшим числом анализируемых исследований (21 исследование) [9], и результаты которого также ставят под вопрос убедительность рекомендации ААР.

Разберём невключённые обзоры.

Цель обзора Vennemann et al. [8] — определить связь между совместным сном грудного ребёнка с родителями и возникновением синдрома внезапной смерти младенцев.

В обзор включены 11 исследований типа случай-контроль.

Преимущества обзора:

  • строгие и чёткие критерии включения исследований для анализа.

В обзоре приведено обоснование критериев включения исследований: наличие должного определения синдрома внезапной смерти младенцев, данных аутопсии детей, данных о выборе контроля, статистически рассчитанный риск совместного сна (aOR).

  • большое количество участников.

Суммарное количество участников в обзоре составило 2464 детей в группе «случаев» и 6495 детей в группе «контролей». Совместный сон (по определению авторов) практиковали 28.8% (710) и 13.3% (863) соответственно.

  • проведён метаанализ.
  • учёт важных факторов.

При анализе данных учтено практиковался ли совместный сон с ребёнком регулярно или нет (только в последнюю ночь). Отсутствие учёта других факторов связано с отсутствием релевантной информации в выбранных для анализа исследованиях.

Недостатки обзора:

  • устаревшие данные.

Исследования, включённые в обзор, проведены в период 1987—2006.

Итог обзора:

Риск совместного сна ребёнка с родителями составляет 2.89 (95% CI 1.99—4.18). Однако важно сделать уточнение — отношение шансов рассчитано для всех детей — тех, кто совместно спал с родителями в одной кровати регулярно и тех, кто спал с родителями только в последнюю ночь и имел разные факторы риска (курящая мать, перегрев, совместный сон на диване, нерегулярный совместный сон). Риск, рассчитанный для детей, кто совместно спал с некурящей матерью был статистически незначимым (OR 1.66 95% CI 0.91—3.01). Риск, рассчитанный для детей, кто регулярно спал с матерью также был незначимым (OR 1.42 95% CI 0.85—2.38).

Цель обзора Das et al [9] — оценить эффективность и безопасность совместного сна с родителями по сравнению со сном раздельно от родителей в течение первого года жизни.

В обзор включено 21 наблюдательное исследование (типа случай-контроль, одномоментные когортные), 13 из них с наличием результатов относительно безопасности совместного сна, остальные 8 — о влиянии совместного сна на грудное вскармливание. Обзор выполнен для предоставления данных ВОЗ и формирования рекомендаций о заботе за новорождённым ребёнком и его матерью.

Преимущества обзора:

  • широкий поиск исследований.
  • чёткие критерии включения / исключения исследований и оценка риска смещений в исследованиях.
  • большое количество участников.

Суммарное количество участников в обзоре составило 2798 детей в группе «случаев» и 10274 детей в группе «контролей». Совместный сон (по определению авторов) практиковали 24.9% (697) и 11.2% (1148) соответственно.

  • проведён метаанализ.

Недостатки обзора:

  • невозможность учёта многих важных факторов.
  • ни в одном из исследований, включённых в обзор не приведены данные относительно регулярного сна и сна в последнюю ночь (данные проанализированы совместно).
  • исследования из развитых стран (только 1 исследование из развивающейся страны).
  • разные критерии включения участников в группу контроля в разных исследованиях.

Итог обзора:

Риск возникновения внезапной смерти младенца при совместном сне оценён как значимый (OR 2.41 95%CI 2.02—2.88, качество доказательств очень низкое вследствие высокого риска смещений в анализируемых исследованиях).

Краткая характеристика обзоров Vennemann (2012) и Das (2014):

КритерииVennemann (2012)Das (2014)
кол-во исследований1121
критерии включениястрогиестрогие
определениягр вск (+), совм сон (-)гр вск (+), совм сон (-)
кол-во участников2464/6495 (710/863)2798/10274 (697/1148)
др. ф-ры рискакурениекурение
результат2.89 (95% CI, 1.99—4.18)OR 2.41 95%CI 2.02—2.88
анализ подгруппOR 1.66 (95% CI 0.91—3.01)

Современные данные

Современные данные по-прежнему являются ограниченными. В 2021 году был опубликован обзор Cochrane [12]. К сожалению, никакого вывода авторам не удалось получить, так как предполагалось, что в анализ будут включены только рандомизированные исследования. Таковых до сего момента не появилось.

Заключение

Совместный сон детей с матерями практикуется с древних времён и во многих странах. Например, в Индии и Китае, практика совместного сна является традиционной даже в современное время. Подавляющее большинство проведённых исследований относительно совместного сна детей проведены в развитых странах. Все выводы и рекомендации составлены на основании этой информации. И также значительное влияние вносит искажение информации.

Учитывая представленную выше информацию можно сделать следующие выводы:

  1. Все имеющие данные являются данными очень низкого качества в силу того, что все исследования являются наблюдательными, имеют значительную гетерогенность, количество детей, спящих с родителями, во многих из них оценено неправильно, и общее количество детей, спящих с родителями, крайне мало. Кроме того, несмотря на наличие количественного выражения риска (OR), сделать какой-либо единый вывод не представляется возможным. Все имеющиеся данные только свидетельствуют о том, что необходимо проведение дополнительных исследований с чёткой и качественной проработкой и методологией. Однако возможно ли проведение подобных исследований? В современное время синдром внезапной смерти младенцев — это редкая патология и снижение частоты её встречаемости в последние десятилетия связаны с профилактикой других серьёзных факторов риска.
  1. На сегодняшний день отсутствуют убедительные и достоверные данные, подтверждающие опасность совместного сна здорового доношенного грудного ребёнка с некурящей и не употребляющей алкоголь кормящей мамой. Запрет совместного сна в подобной ситуации может не только не способствовать снижению вероятности возникновения внезапной смерти (например, с 33 случаев до 17 случаев на 100 000 детей в USA или UK [1,2,13], с 0.4 до 0.2 случаев на 100 000 детей в РФ [3]), но и способствовать нарушениям здоровья и развития детей. Последствия раздельного сна и связанного с ним ранним завершением грудного вскармливания до сих пор не оценены. Кроме того, запрет совместного сна со стороны докторов и консультантов может способствовать сокрытию информации о практикуемом совместном от встревоженных родителей, и снижению профилактики / осознанности других факторов риска синдрома внезапной смерти (подробнее о желаемых условиях для совместного сна и профилактике факторов риска в статье «Как организовать совместный сон с грудным ребёнком?».
  1. Рекомендацию ААР трудно признать рекомендацией, основанной на лучших доказательствах. Экспертное мнение одного человека не может причисляться к рекомендации уровня доказательности А.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Centre ofr Disease Control. Trends in Sudden Unexpected Infant Death by Cause, 1990–2019. Available at: https://www.cdc.gov/sids/data.htm. (Accessed August 2021).

[2] Staistics on SIDS. The Lulla Baby Trust. Available at: https://www.lullabytrust.org.uk/professionals/statistics-on-sids/. (Accessed August 2021).

[3] Крючко Д. С., Рюмина И. И., Челышева В. В., Соколова Е. В., Байбарина Е. Н. Младенческая смертность вне лечебных учреждений и пути ее снижения. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17 (6): 434–441. doi:10.15690/vsp.v17i6.1973.

[4] TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics. 2016 Nov;138(5):e20162938. doi: 10.1542/peds.2016-2938. Epub 2016 Oct 24. PMID: 27940804.

[5] TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics. 2016 Nov;138(5):e20162940. doi: 10.1542/peds.2016-2940. PMID: 27940805.

[6] Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, Tappin DM, Vennemann MM, Smuk M, Carpenter JR. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case-control studies. BMJ Open. 2013 May 28;3(5):e002299. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002299. PMID: 23793691; PMCID: PMC3657670.

[7] Blair PS, Sidebotham P, Pease A, Fleming PJ. Bed-sharing in the absence of hazardous circumstances: is there a risk of sudden infant death syndrome? An analysis from two case-control studies conducted in the UK. PLoS One. 2014;9(9):e107799. Published 2014 Sep 19. doi:10.1371/journal.pone.0107799

[8] Vennemann MM, Hense HW, Bajanowski T, Blair PS, Complojer C, Moon RY, Kiechl-Kohlendorfer U. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the debate? J Pediatr. 2012 Jan;160(1):44-8.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2011.06.052. Epub 2011 Aug 24. PMID: 21868032.

[9] Das RR, Sankar MJ, Agarwal R, Paul VK. Is «Bed Sharing» Beneficial and Safe during Infancy? A Systematic Review. Int J Pediatr. 2014;2014:468538. doi: 10.1155/2014/468538. Epub 2014 Jan 30. PMID: 24678324; PMCID: PMC3941230.

[10] Blair PS, Fleming PJ, Ashmore S. A lack of data and questionable emphasis. BMJ Open 2013. Published online May 22, 2013.

[11] Renz-Polster, De Bock F. More questions than answers. BMJ Open 2013. Published online June 10 2013.

[12] Das RR, Sankar MJeeva, Agarwal R. Bed sharing versus no bed sharing for healthy term neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD012866. DOI: 10.1002/14651858.CD012866.pub2. Accessed 28 July 2021.

[13] Centre ofr Disease Control. Breastfeeding Rates among Infants Born in 2017. Available at: https://www.cdc.gov/breastfeeding/data/reportcard.htm. (Accessed August 2021).