В современное время существует несколько мнений относительно вопроса начала приучения ребёнка к горшку. В западных странах считается, что приучать ребёнка к горшку необходимо не ранее 18—24 месяцев, в азиатских странах — с первых недель жизни [1] . Какой подход является лучшим и эффективным? В медицине имеются только ограниченные данные на этот счёт. Постараемся их разобрать.
Время начала приучения должно основываться не только на ожиданиях и желании родителей, но и на комфорте ребёнка.
1. Раннее приучение к горшку
В современное время под термином раннее приучение к горшку всё чаще подразумевается младенческое приучение к горшку. Однако не стоит путать эти понятия.
- раннее приучение к горшку
Раннее приучение к горшку, популярное в 1950 года, сейчас встречается редко. В основе раннего обучения лежит ряд неприемлемых методов: высаживание ребёнка на горшок инициируется ещё до того, как он научился сидеть, высаживание на горшок происходит в строго определённое время — по расписанию, чаще удобному для родителей, в процесс обучения внедрена система поощрений и наказаний, дополнительно производится стимуляция дефекации (в прошлом — при помощи суппозиторий и мыла).
- младенческое приучение к горшку
Младенческое приучение к горшку, распространённое во многих азиатских и африканских странах, подразумевает чуткий подход со стороны родителей к потребностям ребёнка помочиться и/или опорожниться. Время для опорожнений определяет ребёнок, а родитель лишь помогает ему, придавая удобную позу. Кроме того, первичной целью такого приучения является не наиболее раннее освоение ребёнком туалетных навыков (умение пользоваться горшком), а помощь ребёнку в совершении физиологических отправлений и постепенное развитие осознанного контроля работы наружных сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря.
1.1. Младенческое приучение к горшку
Младенческое приучение у горшку (метод также называют высаживанием, естественной гигиеной младенцев), как указано выше, призвано помочь ребёнку в совершении физиологических отправлений.
Младенческое приучение к горшку начинается с первых недель-месяцев жизни детей и состоит из двух этапов: первого — пока ребёнок ещё не научился самостоятельно сидеть и второго — после того, как ребёнок уже научился самостоятельно сидеть [2].
На первых порах приучение заключается в активной помощи родителей при возникновении необходимости опорожнения у ребёнка — ответе на элиминационные сигналы [3]. Ребёнок при этом опорожняется в горшок, находясь в руках родителей. В первые месяцы горшок служит только ёмкостью, для испражнений ребёнка [4]. Позже, при освоении навыка самостоятельно сидеть, ребёнок высаживается на горшок и сидит на нём во время опорожнения [5]. С этого момента горшок для ребёнка становится ещё и специально отведённым местом для совершения мочеиспусканий и дефекаций. С началом первого этапа ребёнок начинает приобретать контроль над своими позывами [6—8], с началом второго этапа ребёнок начинает обучаться другим туалетным навыкам — сниманию белья, сидению на горшке, пользованию туалетной бумагой и прочее.
Младенческое приучение к горшку широко распространено и является традиционным в Африке, Азии, Индии, Китае. В современное время младенческое приучение к горшку распространяется и становится популярным в развитых странах [2].
Подробнее о методе младенческого приучения ребёнка к горшку в статье «Естественная гигиена младенцев».
Особенности младенческого приучения к горшку
- Начало обучения: первые дни недели месяцы жизни ребёнка.
- Средний период обучения: в течение 4—6 месяцев.
- Средний возраст завершения обучения: когда ребёнок научается самостоятельно ходить.
- Методика обучения: помощь родителей при элиминационных сигналах у ребёнка (естественная гигиена / высаживания) с высаживанием на горшок, когда у ребёнка развивается навык сидеть.
- Готовность ребёнка: не требуется.
- Научное обоснование: данные наблюдательных исследований и отзывы матерей [9].
Подробнее об исследованиях в статье «Методы приучения ребёнка к горшку».
Преимущества младенческого приучения к горшку
- Ранний контроль физиологических позывов
С ранним началом обучения ребёнок достигает осознанного контроля над мочеиспусканием в дневное и ночное время суток в течение первого года жизни [6]. Например, при начале обучения с первых недель достижение контроля над мочеиспусканием и дефекацией развивается к 5—8.5—10.7 месяцам [3,7,10]. При начале обучения после 6 месяцев контроль над мочеиспусканием и дефекацией развивается к 17.4 и 15 месяцам соответственно [8].
- Лёгкое обучение
Раннее обучение не сопровождается нагрузкой и стрессом у детей. Дети с первых недель-месяцев жизни практикуют правильный ответ на физиологические позывы, опорожнение в подгузники для них не является нормой. Позже, когда ребёнок высаживается на горшок, то горшок не кажется ему чужим и незнакомым, ведь он опорожнялся на него всю свою жизнь (с началом обучения) [2,6].
- Профилактика запоров и колик
Высаживания детей в руках родителей сопровождаются приданием им физиологической позы для опорожнения, что существенно облегчает сам процесс опорожнения. Более лёгкое опорожнение способствует профилактике скопления каловых масс и газов в кишечнике и прямой кишке, предупреждает развитие запоров и колик [11]. Не установлено, что младенческое приучение к горшку повышает риск функциональных нарушений в будущем [3,12].
- Снижение распространения инфекционных заболеваний
Умение детей контролировать свои позывы, отвечать на них, мочиться и опорожняться в строго определённых местах (а не в белье или подгузник) способствует снижению распространения инфекционных болезней: вирусного гепатита А, кишечных инфекций и прочих, в том числе в детских коллективах [3].
- Связь с родителями
Младенческое приучение к горшку предусматривает регулярную и активную помощь родителей ребёнку. Благодаря этому между ними устанавливается близкая связь, развивается тонкая чувствительность к друг к другу. Младенческое приучение к горшку сравнимо с грудным вскармливанием — при грудном вскармливании ребёнок прикладывается к груди каждый раз при появлении у него чувства голода, при младенческом высаживании на горшок ребёнок каждый раз взаимодействует с родителями и находится в их руках при необходимости опорожниться [2].
Данных о том, что младенческое приучение к горшку — высаживание — является вредным нет [11,13,14].
- Экономичность
При раннем обучении ребёнка существенно сокращаются растраты семьи на подгузники. Развитие туалетных навыков у ребёнка в раннем возрасте сопровождается несколькими годами экономии на этом пункте расходов. Кроме того, малое и редкое использование подгузников сопровождается сведением вероятности развития пелёночного дерматита к нулю.
Недостатки младенческого приучения к горшку
- Необходимость развития дополнительных навыков
Младенческое приучение к горшку / естественная гигиена / высаживание подразумевает ответ и помощь со стороны родителей на проявления позывов ребёнка — желание опорожниться. Помощь обеспечивает опорожнение. С ростом ребёнок привыкает контролировать свои позывы и сообщать о них родителям. Однако после того, как ребёнок научается сидеть на горшке для полноценного овладения туалетными навыками малыша необходимо обучать правилам пользования горшком / унитазом и навыкам пользования туалетной бумагой [3]. При помощи в опорожнении в первые месяцы жизни детей эти функции выполняет родитель.
С другой стороны, обучить ребёнка пользоваться горшком / унитазом при развитом контроле мочеиспусканий и дефекаций представляется более простой задачей (для ребёнка и для родителей), чем обучение при отсутствии каких-либо туалетных навыков вообще (что характерно для позднего обучения), и нередко — полном отсутствии интереса к этому.
- Регулярное внимание родителей (хотя для некоторых родителей это не является недостатком)
Младенческое приучение к горшку / естественная гигиена / высаживание подразумевают помощь со стороны родителей. Если учесть, что маленькие дети мочатся чаще чем взрослые, то и помощь ребёнку необходима не несколько раз в сутки, а по факту 10—20 раз в сутки и более. Однако, стоит оговориться, необязательно высаживать ребёнка в течение суток каждый раз — при каждом опорожнении. Практиковать высаживания можно только в дневное время суток или несколько раз в неделю по несколько часов. Подробнее в статье «Высаживание новорождённых и грудных детей».
2. Позднее приучение к горшку
Позднее приучение к горшку возможно при наличии определённой зрелости у ребёнка [13] — развитых способностей к коммуникации и самообслуживанию. Позднее приучение к горшку обычно начинается на втором-третьем году жизни ребёнка. До начала периода обучения ребёнок опорожняется в подгузники.
В современное время многие родители и доктора ожидают, что к двум годам ребёнок научится ходить и говорить. Но почему то считают, что научиться контролировать свои физиологические позывы до этого возраста ему ещё рано.
Позднее приучение к горшку проводится двумя способами [15]:
- Метод Бразельтона.
- Метод Азрина и Фокса. Рассмотрим оба.
2.1. Метод Бразельтона
Метод Бразельтона основан на постепенном приучении ребёнка к горшку. Приучение начинается после достижения ребёнком зрелости и появления у него желания научиться ходить в туалет подобно взрослым [16]. Обучение подразумевает постепенное и регулярное высаживание ребёнка на горшок с объяснением цели его пребывания на горшке.
- Начало обучения: 18—24 месяцев.
- Средний период обучения: в течение 9 месяцев.
- Средний возраст завершения обучения: 28.5 месяцев.
- Методика обучения: регулярное высаживание на горшок + система поощрений
- Готовность ребенка: требуется (навыки коммуникации и передвижения).
- Научное обоснование: данные наблюдательных исследований* и отзывы родителей [9].
*Подробнее об исследовании доктора Бразельтона в статье «Методы приучения ребенка к горшку».
Преимущества метода Бразельтона
Метод Бразельтона требует меньше внимания и вовлечённости родителей по сравнению с ранним приучением к горшку. В первые годы жизни малыша функцию помощи ребёнку в опорожнении осуществляют подгузники, а не родители.
Второе значимое преимущество метода заключается в мягком подходе к обучению, отсутствии наказания и давления на ребёнка. (Хотя, мягкий подход применим не только при приучении ребёнка к горшку, а при любом процессе обучения и взаимодействия с ребёнком.)
Недостатки метода Бразельтона
- Отложенный контроль мочеиспусканий и дефекации
Показано, что понимание позывов и осознанность мочеиспусканий и дефекаций у детей связаны с началом обучения туалетным навыкам. Младенческое приучение связано с ранним развитием контроля, позднее — с поздним [6,11].
- Проблемы гигиены [9]
За несколько лет пользования подгузниками ребёнок привыкает к ним, привыкает опорожняться в подгузник, привыкает к длительной влажности. Приучить ребёнка к сухости и чистоте после длительного использования подгузников является нелёгкой задачей для родителей.
- Риск развития пелёночного дерматита [9]
При использовании подгузников родители не всегда могут мгновенно провести их смену при возникшей на то необходимости. Это означает, что кожа ребёнка регулярно подвергается воздействию солей и ферментов, содержащихся в стуле и моче. Длительное воздействие испражнений, повышенная влажность и механическое раздражение (трение от подгузника) способствуют повреждению кожных покровов, появлению раздражения, присоединению вторичной инфекции.
- Риск функциональных нарушений
Позднее приучение к горшку связано с риском развития функциональный нарушений опорожнения, например, запора. Некоторые дети испытывают сильный стресс при появлении новых требований к ним, когда вместо подгузника они становятся обязанными опорожняться в горшок. Стресс и неприятие новых требований способствуют избеганию новой ситуации, удерживанию стула, изменению функции прямой кишки и, как следствие, запору [3,17].
- Риск распространения инфекционных заболеваний (кишечная группа патогенов) [9,18]
Использование подгузников подразумевает их регулярную смену и регулярные подмывания. Человек, осуществляющий уход за ребёнком, регулярно подвергается контакту с его испражнениями. Если уход осуществляет человек, кто также подобным образом ухаживает за другими детьми, вероятность переноса микроорганизмов от одного ребёнка к другому возрастает.
Большинство родителей не осведомлены о потенциальных рисках позднего приучения к горшку [19].
- Затраты на подгузники [9]
Позднее приучение к горшку подразумевает ежедневное использование подгузников в первые 1.5—2 года жизни ребёнка. Например, в первый год жизни ребёнку потребуется более 2500 штук одноразовых подгузников (8 шт. х 7 дней х 52 недели = 2912 шт. [20]).
- Проблемы с приёмом ребёнка в ДОУ [9]
Во многих детских учреждениях одним из требований к приёму ребёнка является умение пользоваться туалетом / горшком. Отсутствие подобного навыка у ребёнка может стать серьёзной проблемой для родителей.
- Стресс для ребёнка
Несмотря на то что метод Бразельтона является мягким методом, избежать стресса получится не у всех детей. В первую очередь, стресс у ребёнка может быть вызван требованием родителей поменять уже сложившиеся привычки [2]:
- ребёнок интуитивно привык опорожняться в подгузник;
- использование подгузников подкреплялось положительной реакцией родителей ранее;
- ребёнок не тренировал мышцы тазового дна в другой позиции (опорожняясь сидя на горшке), сидеть на горшке для ребёнка непривычно;
- ранее ребёнок не сообщал о возникающей необходимости похода в туалет никому и не понимает, что теперь это надо делать, и что это будет воспринято нормальным;
- дети, научившиеся самостоятельно передвигаться плохо переносят требования сидеть на горшке;
- обычно дети с появлением горшка в доме незнакомы с ним и не интересуются им;
- если ребёнок ранее пользовался многоразовыми подгузниками, то он привык к постоянному ощущению влажности и это не вызывает неприязни, поэтому необходимости садиться на горшок у него не возникает;
- если ребёнок ранее пользовался одноразовыми подгузниками, то он может быть незнаком с последствиями опорожнения в белье (влажность), поэтому необходимость садиться на горшок также непонятна ему.
2.2. Метод Азрина и Фокса
Метод Азрина и Фокса основан на интенсивном обучении ребёнка [21]. После демонстрации правильного поведения и обращения с горшком, ребёнку предлагается выпить большое количество жидкости. Избыточное питьё провоцирует учащение частоты мочеиспусканий, и во время каждого из них ребёнок должен воспроизвести показанный ранее пример на личном опыте.
- Начало обучения: 20 месяцев.
- Средний период обучения: в течение 4 часов.
- Средний возраст завершения обучения: 25 месяцев.
- Методика обучения: форсированный приём большого количества жидкости и поощрение при успешном пользовании горшком.
- Готовность ребёнка: требуется (навыки коммуникации и передвижения).
- Научное обоснование: данные наблюдательных исследований, РКИ* [9].
*Подробнее в статье «Методы приучения ребёнка к горшку».
Преимущества метода Азрина и Фокса
Единственное преимущество метода Азрина и Фокса — быстрое обучение ребёнка.
Недостатки метода Азрина и Фокса
- Выраженный стресс, обусловленный интенсивным обучением.
- Утрата навыка при отсутствии практики (за короткое время устойчивый навык сложно приобрести).
- Необходимость присутствия методиста (при обучении родителями успех достигается реже).
- Неприемлемые воздействия на ребёнка (например, форсированный приём жидкости, система поощрений и наказаний) [9].
3. Раннее или позднее приучение ребёнка к горшку?
Цель приучения ребёнка к горшку — достижение ребёнком контроля над физиологическими отправлениями. Контроль над физиологическими отправлениями ребёнку необходим для предупреждения осуществления мочеиспускания и дефекации в белье и/или в неприемлемых для этого условиях / ситуациях [14].
При младенческом обучении туалетным навыкам младенец приобретает контроль над мочеиспусканием и дефекацией, однако не может сдерживать свои позывы в течение длительного времени. Кроме того, маленький ребёнок при желании помочиться или опорожниться не оценивает ситуацию вокруг.
→ При младенческом обучении ребёнок сначала приобретает контроль над мочеиспусканием и дефекацией и только после этого достигает поведенческой зрелости. (Обучение влияет на созревание мозга.)
При позднем обучении туалетным навыкам от ребёнка требуется наличие осознанности — поведенческой зрелости. Позднее обучение связано с тем, что ребёнок перед ответом на позыв должен сначала оценить ситуацию вокруг и если она подходящая, то ребёнок должен выполнить все необходимые действия самостоятельно. При неподходящей ситуации ребёнок должен суметь сдержать позыв.
→ При позднем обучении у ребёнка сначала приобретается поведенческая зрелость, и только затем новая привычка (пользование горшком) с искоренением старой (опорожнение в подгузник). (Мозг влияет на развитие привычки.)
Какой подход выбрать всецело определяется родителями ребёнка. Многое зависит от их личных возможностей и целей.
4. Определение и сравнение методов приучения к горшку
Определение освоения / наличия навыков пользования туалетом у детей разнятся в разных странах и институтах. Определение также не является одинаковым в разных исследованиях, посвящённых этому вопросу.
- наличие туалетных навыков при раннем подходе (младенческом приучении) часто подразумевает осознание ребёнком позыва и просьба о помощи в опорожнении (элиминационные сигналы). Навык пользования горшком является сопутствующим.
- наличие туалетных навыков при позднем подходе часто подразумевает осознание ребёнком позывов и самостоятельное пользованием горшком без какой-либо внешней помощи. Навык пользования горшком является основным. Следовательно, точное сравнение раннего и позднего методов приучения к горшку — какой из них лучше или хуже — провести сложно, так как они изначально преследуют разные цели [14].
Медицине и обществу необходимо больше исследований о младенческом и позднем приучении к горшку [22].
Младенческое и позднее приучение к горшку некорректно сравнивать также и потому что:
- младенческое приучение ориентировано на потребности ребёнка (родители помогают ребёнку справиться с позывами, ответить на них)
- позднее приучение ориентировано на родителя (несмотря на то, что метод Бразельтона называется методом, ориентированным на ребёнка; родители не помогают ребёнку до 18—24 месяцев — до тех пор пока не решат приучать к горшку).
Средние сроки завершения обучения, указанные выше при описании каждого из методов являются средними и представляют те ограниченные данные, которые доступны на сегодняшний день. Возможно, что при прямом сравнении методов младенческого и позднего приучения детей к горшку в будущих исследованиях, эти сроки могут измениться.
5. Приучение к горшку недоношенных
При начале приучения недоношенного ребёнка к горшку в 9—24—36 месяцев способность оставаться сухим в течение дня и ночи развивается к тому же возрасту, что и у доношенных детей (в среднем в популяции) [23,24].
Нет необходимости приучать недоношенного ребёнка к горшку раньше или позже по сравнению с доношенными детьми. Это не влияет на сроки освоения ими туалетных навыков.
В среднем при использовании метода Бразельтона развитие туалетных навыков мочеиспускания и дефекации у недоношенных детей во время бодрствования достигается к 48 месяцам скорректированного возраста, в ночное время — к 60 месяцам скорректированного возраста [23].
Относительно применения метода естественной гигиены / высаживаний у недоношенных какие-либо данные отсутствуют. Можно сделать только предположение: развитие контроля над физиологическими отправлениями у недоношенных детей, вероятно, происходит позже, чем у доношенных детей. Следовательно, высаживания с первых дней-недель жизни могут быть затруднительными. Целесообразно начинать высаживать по прошествии нескольких месяцев.