Введение
Традиционно после рождения недоношенного ребёнка и стабилизации его состояния в родильном зале первоочередной задачей докторов является быстрая транспортировка малыша в отделение реанимации для оказания последующей специализированной помощи. К сожалению, при такой тактике знакомство мамы и семьи с новорождённым происходит не сразу и не скоро. В большинстве случаев в родильном зале мама имеет возможность только взглянуть на ребёнка [1,2]
Определено, что в среднем, первый контакт родителей с недоношенным малышом случается спустя несколько дней-недель после его рождения. Как правило, чем меньше гестационный возраст и/или вес ребёнка, тем позже семья может познакомиться с ним.
Кроме того, первый контакт в условиях ОРИТН часто имеет много барьеров — ограничения инкубатора, наличие катетеров, проводов мониторов, проведение респираторной терапии и пр. Случается, что некоторые родители испытывают значительные трудности взаимодействия с ребёнком в такой обстановке [2].
До совершения первого контакта многие родители пребывают в стрессе, волнении, испытывают чувство вины, связанное с преждевременным рождением их малыша.
Однако в недавнее время прежняя тактика была пересмотрена. Установлено, большинство недоношенных детей после первичной стабилизации состояния могут познакомиться со своими родителями, побывать в их объятиях, возможно, быть приложенными к груди уже в родильном зале.
Важность первого контакта недоношенного ребёнка с его родителями — в первый час его жизни — трудно переоценить [1].
Родители могут принимать активное участие в заботе о своём недоношенном ребёнке с первых минут его жизни.
Ранний контакт матери и её недоношенного ребёнка
Не секрет, что контакт матери с ребёнком сразу после родов — это обычная тактика [1]. Несмотря на то что наиболее частое упоминание подобной практики относится к доношенным детям. Однако контакт матери и её ребёнка возможен даже при преждевременных родах, независимо от срока гестации малыша (зависимо от его состояния).
Большинство недоношенных детей после первичной стабилизации их состояния в родильном зале могут побывать в объятиях мамы.
Контакт кожа к коже
В научной литературе имеется много исследований, показавших пользу контакта матери с её недоношенным ребёнком — контакта кожа к коже — который часто инициируется в первые часы-дни после родов.
По данным исследований, определено, что при контакте с мамой у ребёнка стабилизируются физиологические (ЧСС, АД температура) и метаболические (уровень глюкозы крови) показатели, уменьшается боль, снижается вероятность инфекционных заболеваний и осложнений, улучшается прогноз [3].
А также контакт с ребёнком несёт много преимуществ для матери. При раннем контакте с ребёнком в организме матери происходят нейроэндокринные изменения. Например, повышается концентрация окситоцина в крови — гормона, ответственного за формирование особых чувств к ребёнку и восприимчивости к его потребностям и особенностям [3,4].
Первые часы после родов являются особым периодом для формирования связи между матерью и ребёнком.
Первое взаимодействие с ребёнком — возможность потрогать его, поцеловать, почувствовать его запах, услышать его голос и даже сделать первую фотографию — бесценный опыт. Эти ощущения могут в течение длительного времени «питать» родителей, пока ребёнок находится на лечении в ОРИТН.
По наблюдениям показано, что даже при последующей необходимости пребывания ребёнка в ОРИТН, благодаря раннему контакту мать продолжает иметь тёплые чувства к малышу, чаще приходит его навещать, мотивируется сцеживать молоко и сохранить лактацию, лучше заботиться о ребёнке после выписки из стационара [4].
Ранний первый контакт матери с ребёнком снижает стресс, вызывает приятные чувства и способствует грудному вскармливанию (+ сцеживания молозива для раннего орофарингеального введения ребёнку).
Научное обоснование раннего контакта матери и её недоношенного ребёнка в родильном зале
Научных описаний раннего контакта матери с недоношенным ребёнком в родильном зале в научной литературе не так много. Имеется всего несколько исследований:
1) исследование, посвящённое изучению контакта кожа к коже у детей 25—32 недель гестации — Delivery Room Skin to Skin Care, DR-SSC [4].
2) исследование, посвящённое изучению контакта матери, держащей запеленованного ребёнка на руках — Delivery Room Cuddles, DRC [1].
Эти исследования показали, что это ранний контакт матери с её недоношенным ребёнком, во-первых, возможен, во-вторых, является безопасным — не повышает заболеваемость и смертность недоношенных детей в последующие месяцы жизни.
В некоторых учреждениях ранний контакт матери с ребёнком — возможность подержать его на руках — практикуется уже 15 лет [1].
На сегодняшний день известно о нескольких продолжающихся исследованиях, посвящённых оценке эффективности и безопасности раннего контакта недоношенных и глубоко недоношенных детей (менее 22—23 недель гестации) с их родителями. Возможно, их результаты будут опубликованы в ближайшие годы [5].
Безопасность раннего контакта матери и её недоношенного ребёнка
Потенциальными угрозами для состояния ребёнка при контакте с мамой в родильном зале являются: холодовой стресс, риск экстубации и/или нарушения вентиляции, гипогликемия, риск падения при слабости рук у матери [1].
Для обеспечения безопасности важны:
— коммуникация с родителями — объяснение важности контакта и просьба матери о внимательности во время контакта;
— мониторинг витальных функций (SpO2, ЧСС, капнография при ИВЛ, температура тела);
— слаженность работы команды докторов и медицинских сестёр / братьев;
— способность и готовность специалистов к оказанию реанимационной помощи.
Во время контакта родителей с ребёнком рядом с ними должен находиться специалист для наблюдения, коммуникации и контроля стабильности состояния ребёнка.
Организация раннего контакта матери и её недоношенного ребёнка
- Ранний контакт должен быть инициирован только после стабилизации состояния ребёнка, включая введение сурфактанта (если необходимо) и начало инфузионной терапии.
- Во время контакта ребёнку может проводиться респираторная терапия — СРАР / ИВЛ (при правильном положении эндотрахеальной трубки и её тщательной фиксации).
- Респираторная терапия ребёнку может проводиться c использованием ручного аппарата ИВЛ с Т-коннектором или аппарата ИВЛ, подключённого к транспортной системе (транспортному кувезу).
- Перед контактом ребёнка с родителями у ребёнка должны быть достигнуты стабильность состояния и нормотермия [1].
- Ребёнка можно передать матери накрытого или закутанного в пластиковую пленку и полотенце/одеяло, при возможности / необходимости — использовать подогревающий матрас [1,4].
- Рекомендуемая продолжительность контакта — 5—10 минут.
- Во время контакта обеспечить тщательный присмотр за ребёнком.
Для обеспечения раннего контакта матери с её недоношенным ребёнком не требуется специальное оборудование (только то, которое обычно используется для оказания помощи недоношенным детям после рождения) [1].
Указанные рекомендации не являются абсолютными, многое зависит от возможностей учреждения. На сегодняшний день ещё не создано рекомендаций по организации раннего контакта матери и её (глубоко) недоношенного ребёнка.
Показания для раннего контакта
Теоретически ранний контакт показан всем новорождённым детям вне зависимости от их гестационного возраста [1].
Контакт возможен если у ребёнка:
- сатурация более 90% и имеется потенциал для коррекции респираторной терапии (возможность увеличить концентрацию подаваемого кислорода и давления на вдохе/выдохе) при необходимости;
- стабильная частота сердечных сокращений;
- температура тела не менее 36.7° C;
- наличие хорошо зафиксированных назальных канюль / назальной маски при проведении СРАР или эндотрахеальной трубки при проведении ИВЛ;
- имеется уверенность в правильном положении эндотрахеальной трубы (проведение капнографии);
- при необходимости налажена инфузионная терапия (раствор глюкозы 10%) [1].
Противопоказания для раннего контакта
Абсолютными противопоказаниями являются:
1. Со стороны ребёнка:
— неотложные состояния;
— необходимость проведения специальной помощи, недоступной в условиях родильного зала;
— трудные дыхательные пути или пороки развития дыхательных путей;
— длительное оказание реанимационной помощи и необходимость инотропной поддержки (?);
— пороки сердца (?);
— неонатальная энцефалопатия и необходимость терапевтической гипотермии (?) [1].
Малый гестационный возраст ребёнка не является противопоказанием к контакту с родителями. Главный критерий — стабильность состояния малыша.
2. Со стороны матери:
— общая анестезия у матери;
— неотложные состояния.
При невозможности раннего контакта со стороны матери, контакт ребёнка с отцом может рассматриваться хорошей альтернативой [1].
Рождение двойни или тройни и/или проведение кесарева сечения с использованием местной анестезии не являются противопоказаниями, но технически более сложны в исполнении и требуют бо́льшего внимания от матери и медицинского персонала.
Внедрение в практику
Для внедрения в практику важны:
- желание персонала и наличие полной команды (врачи, медицинские сёстры, акушеры, акушерки и др.);
- разработка рекомендаций (локальных);
- тренинг сотрудников, тщательная отработка навыков.
Продолжительность контакта на первых порах может быть меньше (менее 10 минут). Даже короткий контакт матери и ребёнка в родильном зале предпочтителен, чем полное его отсутствие.
- проведение аудита. Например, контроль данных при поступлении ребёнка в ОРИТН: температура тела, уровень гликемии, рН крови [1].