Многие зарубежные профессиональные организации рекомендуют беременным женщинам прививаться против коклюша [1—3].
По сравнению со взрослыми и детьми старшего возраста, грудные дети менее защищены против инфекции, и в случае заболевания могут иметь серьёзные осложнения, включая гибель [4]. Высокая восприимчивость к возбудителю коклюша обусловлена незрелостью иммунной системы детей и малой эффективностью вакцинации до достижения 2—3 месяцев жизни (т. к. материнские антитела в кровотоке ребёнка могут нейтрализовать антигены введённой вакцины).
По данным центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2011 году в Америке родилось около 4 млн детей. Заболеваемость коклюшем среди детей младше 12 месяцев в 2011 году составила 2 746 случаев, госпитализация — 1 217 случаев, смертность — 18 случаев [4].
Предшествующие рекомендации о защите новорождённых детей против коклюша — создании «кокона» — вакцинации всех членов семьи для предупреждения случайной передачи возбудителя ребёнку, показали трудность исполнения и низкую эффективность [1,5]. Поэтому эксперты предположили, что вакцинация беременных может оказать более значимое влияние.
Одобрение вакцинации беременных
Вакцинация беременных бесклеточными противококлюшными вакцинами (Tdap): Адасель, производитель «Sanofi Pasteur» и Бустрикс, производитель «GlaxoSmithKline», одобрена в 2011 году [4]. Однако исследований, подтверждающих эффективность и безопасность их использования у беременных женщин, предварительно проведено не было. Все известные испытания, позволившие вакцинам появиться на рынке, проводились ранее исключительно среди детей и взрослых, ведь именно для этих групп вакцины первоначально и предназначались [6]. Исследования по оценке эффективности и безопасности вакцин у беременных были инициированы позже.
В 2012 году эксперты продолжили вакцинацию беременных женщин против коклюша и расширили показания — теперь прививка рекомендовалась всем женщинам вне зависимости от их предшествующей вакцинации от коклюша и во время каждой беременности [5]. Основой для этого решения были исследования, показавшие, что с течением времени количество антител в кровотоке матери снижается и расценивается недостаточным для обеспечения защиты детей при последующих беременностях [5]. Эксперты опирались на суррогатный — опосредованный — показатель при принятии решения, а не реальные данные.
До сих пор не установлено являются ли противококлюшные антитела убедительным показателем наличия защиты от инфекции [1,7,8]. И также не установлен должный уровень антител и уровень, при котором считается, что антител недостаточно [1].
В новых рекомендациях 2012 года эксперты CDC представили прогностическую модель влияния вакцинации беременных на заболеваемость коклюшем среди грудных детей. Они вычислили, что прививка предупредит 906 случаев заболевания из 2 746, 462 случая госпитализации из 1 217 и 9 случаев смерти из 18 [5].
Официальные инструкции
На сайте FDA (США) опубликованы сопроводительные документы к бесклеточным вакцинам.
Рекомендации ВОЗ
Эксперты ВОЗ рекомендуют всем беременным женщинам прививаться от коклюша для профилактики этой инфекции у их новорождённых детей [1]. Эксперты заявляют, что вакцина безопасна и высоко эффективна, однако каких-либо источников, подтверждающих это суждение, не приводят.
Далее в тексте для подкрепления своих утверждений эксперты ссылаются лишь на одно наблюдательное исследование — Amirthalingam G et al. 2014 (описание см. ниже).
Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
На сайте организации CDC [11] имеется целый раздел, где описана целесообразность вакцинации беременных от коклюша. Утверждения подкреплены значительным количеством исследований — более 50 [12]. Бо́льшая часть из них наблюдательные, а наиболее встречаемый оцениваемый результат — иммуногенность вакцины, т. е. определение концентрации антител у матери после вакцинации и её ребёнка сразу после рождения и в динамике (хотя более важны такие результаты как частота возникновения серьезных осложнений, частота госпитализации и смертности).
Большинство исследований (все кроме одного*) являются ретроспективными [13—18], то есть выводы об эффективности прививки сделаны на основании анализа записей амбулаторных карт / регистров о случаях заболевания у детей и вакцинации среди беременных.
Как и все наблюдательные исследования, приведенные работы имеют существенный риск системной ошибки. Например:
- вакцинированные участницы — беременные женщины — отличались от участниц контроля (многие вакцинированные женщины имели более благоприятный социальный статус, а как известно, благоприятный социальный статус сопровождается более осознанным отношением к здоровью — healthy vaccinee bias, поэтому не исключено, что дети, матери которых прививались, болели коклюшем меньше из-за того, что их матери чаще соблюдали неспецифические методы профилактики инфекций);
- в приведенных исследованиях отсутствует четкое и единое определение коклюша у детей (остается непонятным, как проводился подсчет случаев заболевания и госпитализации: на основании объективных или субъективных критериев);
- кроме того, не во всех исследованиях случаи коклюша учитывались на основании лабораторной диагностики;
- многие авторы публикаций / приведенных исследований имеют конфликт интересов (получали / получают финансовую поддержку от фармакологических компаний). Некоторые исследования спонсированы CDC;
- и др.
Вероятно, реальная эффективность вакцинации может быть меньшей, чем определено в приведенных исследованиях.
*Исследование Munoz et al. [19] — единственное рандомизированное исследование, приведенное на сайте CDC. Главной целью исследования было изучение безопасности вакцины и её иммуногенности. Ни одного случая коклюша у детей в группе исследования и группе контроля зафиксировано не было. Вероятно, это связано с малым количеством участников. Побочные эффекты не превышали таковых в группе сравнения. У 6 авторов из 15 имеется конфликт интересов с производителями вакцин.
И также стоит отметить, что в приведенных исследованиях на сайте CDC, нет данных о влиянии вакцины на смертность детей от коклюша. Эти данные рассчитаны с использованием прогностической модели. Насколько эта модель соответсвует реальности неизвестно.
Рекомендации профессиональных сообществ
В рекомендациях Американской академии педиатрии (ААР) [20], сообщества акушеров-гинекологов (ACOG) [2] и на сайте Коалиции по иммунизации (ACIP) [21] указано, что вакцинация беременных против коклюша (и гриппа, подробнее в статье «Прививка от гриппа беременным») имеет пользу и является безопасной. В списках источников числятся упомянутые выше наблюдательные исследования и ссылки на сайт CDC (см. выше).
Обзор Cochrane
В библиотеке сообщества Cochrane имеется два протокола планируемых обзоров от 2016 и 2018 годов [22,23]. Выполненных обзоров нет.
Вывод
По данным имеющихся исследований, вакцинация беременных против коклюша ведёт к синтезу защитных антител в организме матери, и их наличию в кровотоке ребёнка после рождения. По данным наблюдательных исследований, имеющих недостатки в методологии и анализе данных, эффективность в защите от заболевания составляет 69—91%.
По предварительным расчётам CDC от 2011—12, вакцинация предупредит 462 случая госпитализации и 9 случаев смерти детей при вакцинации беременных женщин, проживающих в Америке.
По данным наблюдательных исследований, частота серьёзных побочных реакций на вакцинацию (выкидыш, мертворождение, пороки развития плода и пр.) не превышает таковых в популяции в целом. Долгосрочные эффекты вакцинации в течение, например, 5 или 10 лет и более и эффекты повторной вакцинации (во время каждой беременности) неизвестны.