Приучение к горшку

Прививка от коклюша беременным

02.05.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

Многие зарубежные профессиональные организации рекомендуют беременным женщинам прививаться против коклюша [1—3].

По сравнению со взрослыми и детьми старшего возраста, грудные дети менее защищены против инфекции, и в случае заболевания могут иметь серьёзные осложнения, включая гибель [4]. Высокая восприимчивость к возбудителю коклюша обусловлена незрелостью иммунной системы детей и малой эффективностью вакцинации до достижения 2—3 месяцев жизни (т. к. материнские антитела в кровотоке ребёнка могут нейтрализовать антигены введённой вакцины).

По данным центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2011 году в Америке родилось около 4 млн детей. Заболеваемость коклюшем среди детей младше 12 месяцев в 2011 году составила 2 746 случаев, госпитализация — 1 217 случаев, смертность — 18 случаев [4].

Предшествующие рекомендации о защите новорождённых детей против коклюша — создании «кокона» — вакцинации всех членов семьи для предупреждения случайной передачи возбудителя ребёнку, показали трудность исполнения и низкую эффективность [1,5]. Поэтому эксперты предположили, что вакцинация беременных может оказать более значимое влияние.

Одобрение вакцинации беременных

Вакцинация беременных бесклеточными противококлюшными вакцинами (Tdap): Адасель, производитель «Sanofi Pasteur» и Бустрикс, производитель «GlaxoSmithKline», одобрена в 2011 году [4]. Однако исследований, подтверждающих эффективность и безопасность их использования у беременных женщин, предварительно проведено не было. Все известные испытания, позволившие вакцинам появиться на рынке, проводились ранее исключительно среди детей и взрослых, ведь именно для этих групп вакцины первоначально и предназначались [6]. Исследования по оценке эффективности и безопасности вакцин у беременных были инициированы позже.

В 2012 году эксперты продолжили вакцинацию беременных женщин против коклюша и расширили показания — теперь прививка рекомендовалась всем женщинам вне зависимости от их предшествующей вакцинации от коклюша и во время каждой беременности [5]. Основой для этого решения были исследования, показавшие, что с течением времени количество антител в кровотоке матери снижается и расценивается недостаточным для обеспечения защиты детей при последующих беременностях [5]. Эксперты опирались на суррогатный — опосредованный — показатель при принятии решения, а не реальные данные.

До сих пор не установлено являются ли противококлюшные антитела убедительным показателем наличия защиты от инфекции [1,7,8]. И также не установлен должный уровень антител и уровень, при котором считается, что антител недостаточно [1].

В новых рекомендациях 2012 года эксперты CDC представили прогностическую модель влияния вакцинации беременных на заболеваемость коклюшем среди грудных детей. Они вычислили, что прививка предупредит 906 случаев заболевания из 2 746, 462 случая госпитализации из 1 217 и 9 случаев смерти из 18 [5].

Официальные инструкции

На сайте FDA (США) опубликованы сопроводительные документы к бесклеточным вакцинам.

Инструкция к вакцине «Адасель» [9], раздел «Применение у беременных»:

  • Изучение влияния вакцины на репродуктивную функцию в экспериментах с участием животных не проведено.
  • Неизвестно имеет ли вакцина отрицательное воздействие на плод, если вводится беременной. И также неизвестно, оказывает ли вакцина влияние на дальнейшую репродуктивную функцию.
  • Введение вакцины беременной женщине может быть показано только в случае особой необходимости.
  • Влияние вакцины на фертильность в экспериментах на животных не изучено.
  • Токсичность вакцины изучена в экспериментах на беременных кроликах. Побочные эффекты не зарегистрированы.

Инструкция к вакцине «Бустрикс» [10], раздел «Применение у беременных»:

  • Убедительных исследований по изучению вакцины среди беременных не проведено.
  • По доступным данным, риск врождённых пороков у плода и выкидыша у женщин, получивших прививку, не превышают таковых у невакцинированных женщин.

Рекомендации ВОЗ

Эксперты ВОЗ рекомендуют всем беременным женщинам прививаться от коклюша для профилактики этой инфекции у их новорождённых детей [1]. Эксперты заявляют, что вакцина безопасна и высоко эффективна, однако каких-либо источников, подтверждающих это суждение, не приводят.

Далее в тексте для подкрепления своих утверждений эксперты ссылаются лишь на одно наблюдательное исследование — Amirthalingam G et al. 2014 (описание см. ниже).

Прививка от коклюша для беременных

Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

На сайте организации CDC [11] имеется целый раздел, где описана целесообразность вакцинации беременных от коклюша. Утверждения подкреплены значительным количеством исследований — более 50 [12]. Бо́льшая часть из них наблюдательные, а наиболее встречаемый оцениваемый результат — иммуногенность вакцины, т. е. определение концентрации антител у матери после вакцинации и её ребёнка сразу после рождения и в динамике (хотя более важны такие результаты как частота возникновения серьезных осложнений, частота госпитализации и смертности).

Большинство исследований (все кроме одного*) являются ретроспективными [13—18], то есть выводы об эффективности прививки сделаны на основании анализа записей амбулаторных карт / регистров о случаях заболевания у детей и вакцинации среди беременных.

Как и все наблюдательные исследования, приведенные работы имеют существенный риск системной ошибки. Например:

  • вакцинированные участницы — беременные женщины — отличались от участниц контроля (многие вакцинированные женщины имели более благоприятный социальный статус, а как известно, благоприятный социальный статус сопровождается более осознанным отношением к здоровью — healthy vaccinee bias, поэтому не исключено, что дети, матери которых прививались, болели коклюшем меньше из-за того, что их матери чаще соблюдали неспецифические методы профилактики инфекций);
  • в приведенных исследованиях отсутствует четкое и единое определение коклюша у детей (остается непонятным, как проводился подсчет случаев заболевания и госпитализации: на основании объективных или субъективных критериев);
  • кроме того, не во всех исследованиях случаи коклюша учитывались на основании лабораторной диагностики;
  • многие авторы публикаций / приведенных исследований имеют конфликт интересов (получали / получают финансовую поддержку от фармакологических компаний). Некоторые исследования спонсированы CDC;
  • и др.

Вероятно, реальная эффективность вакцинации может быть меньшей, чем определено в приведенных исследованиях.

*Исследование Munoz et al. [19] — единственное рандомизированное исследование, приведенное на сайте CDC. Главной целью исследования было изучение безопасности вакцины и её иммуногенности. Ни одного случая коклюша у детей в группе исследования и группе контроля зафиксировано не было. Вероятно, это связано с малым количеством участников. Побочные эффекты не превышали таковых в группе сравнения. У 6 авторов из 15 имеется конфликт интересов с производителями вакцин.

1. Влияние вакцинации беременных на заболеваемость коклюшем у детей первых 2 месяцев жизни:

ИсследованиеУчастникиVEaVEКонфликт
интересов
(!!) Skoff [13],
CCS
77562%72%
(48—90)
спонсор
исследования:
CDC
(!) Baxter [14],
CS
148 98187%91%
(20—99)
2 автора
из 4 получали
поддержку
фарм.
компании
(!) Winter [15],
CS
74 79172%58%
(20—99)
(!) Winter [16],
75285%85%
(33—98)
1 автор
из 3 получал
поддержку
фарм.
компании
(!!) Darbera [17],
CCS
11391%93%
(81—97)
(!!) Amirthalin-
gam [18], CS
26 68490%

Случаи / контроль — (вакцинированные женщины — чел, %), CCS — case control study, CS — cohort study, !! — высокий риск смещений, ! — умеренный риск смещений, VE — эффективность вакцинации, aVE — скорректированная эффективность вакцинации.

2. Влияние вакцинации беременных на уровень госпитализации детей, больных коклюшем:

Исслед-еУчастникиСлучаиКонтрольVEaVEКонфликт
интересов
(!!) Skoff [13],
CCS
6 25215753591%
(65—97)
спонсор
исслед-я:
CDC

И также стоит отметить, что в приведенных исследованиях на сайте CDC, нет данных о влиянии вакцины на смертность детей от коклюша. Эти данные рассчитаны с использованием прогностической модели. Насколько эта модель соответсвует реальности неизвестно.

Рекомендации профессиональных сообществ

В рекомендациях Американской академии педиатрии (ААР) [20], сообщества акушеров-гинекологов (ACOG) [2] и на сайте Коалиции по иммунизации (ACIP) [21] указано, что вакцинация беременных против коклюша (и гриппа, подробнее в статье «Прививка от гриппа беременным») имеет пользу и является безопасной. В списках источников числятся упомянутые выше наблюдательные исследования и ссылки на сайт CDC (см. выше).

Обзор Cochrane

В библиотеке сообщества Cochrane имеется два протокола планируемых обзоров от 2016 и 2018 годов [22,23]. Выполненных обзоров нет.

Вывод

По данным имеющихся исследований, вакцинация беременных против коклюша ведёт к синтезу защитных антител в организме матери, и их наличию в кровотоке ребёнка после рождения. По данным наблюдательных исследований, имеющих недостатки в методологии и анализе данных, эффективность в защите от заболевания составляет 69—91%.

По предварительным расчётам CDC от 2011—12, вакцинация предупредит 462 случая госпитализации и 9 случаев смерти детей при вакцинации беременных женщин, проживающих в Америке.

По данным наблюдательных исследований, частота серьёзных побочных реакций на вакцинацию (выкидыш, мертворождение, пороки развития плода и пр.) не превышает таковых в популяции в целом. Долгосрочные эффекты вакцинации в течение, например, 5 или 10 лет и более и эффекты повторной вакцинации (во время каждой беременности) неизвестны.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Pertussis vaccines: WHO position paper — September 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015 Aug 28;90(35):433-58. English, French. PMID: 26320265.

[2] ACOG Committee Opinion No. 741: Maternal Immunization. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e214-e217. doi: 10.1097/AOG.0000000000002662. PMID: 29794683.

[3] Havers FP, Moro PL, Hunter P, Hariri S, Bernstein H. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jan 24;69(3):77-83. doi: 10.15585/mmwr.mm6903a5. PMID: 31971933; PMCID: PMC7367039.

[4] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged less 12 months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Oct 21;60(41):1424-6. PMID: 22012116.

[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Feb 22;62(07);131-135.

[6] Moro PL, McNeil MM, Sukumaran L, Broder KR. The Centers for Disease Control and Prevention’s public health response to monitoring Tdap safety in pregnant women in the United States. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(12):2872-9. doi: 10.1080/21645515.2015.1072664. Epub 2015 Sep 17. PMID: 26378718; PMCID: PMC5054779.

[7] Fleming TR. Surrogate endpoints and FDA’s accelerated approval process. Health Aff (Millwood). 2005 Jan-Feb;24(1):67-78. doi: 10.1377/hlthaff.24.1.67. PMID: 15647217.

[8] Committee for Human Medical Products. Note for Guidance on the Clinical Evaluation of Vaccines. European Medicines Agency; 2005. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/note-guidance-clinical-evaluation-vaccines_en.pdf. (October 2020).

[9] Package Insert – Adacel. Federal Drug Administration; 2019. Available at: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/adacel. (October 2020).

[10] Package Insert – Boostrix. Federal Drug Administration; 2020. Available at: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/boostrix. (October 2020).

[11] Pregnancy and Whooping Cough; for Healthcare professionals. Center for Disease Control and Prevention; 2017. Available at: https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/hcp/index.html. (October 2020).

[12] Research. Center for Disease Control and Prevention; 2017. Available at: https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/research.html. (October 2020).

[13] Skoff TH, Blain AE, Watt J, Scherzinger K, McMahon M, Zansky SM, Kudish K, Cieslak PR, Lewis M, Shang N, Martin SW. Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on Preventing Pertussis in Infants less 2 Months of Age: A Case-Control Evaluation. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):1977-1983. doi: 10.1093/cid/cix724. PMID: 29028938; PMCID: PMC5754921.

[14] Baxter R, Bartlett J, Fireman B, Lewis E, Klein NP. Effectiveness of Vaccination During Pregnancy to Prevent Infant Pertussis. Pediatrics. 2017 May;139(5):e20164091. doi: 10.1542/peds.2016-4091. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28557752.

[15] Winter K, Cherry JD, Harriman K. Effectiveness of Prenatal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination on Pertussis Severity in Infants. Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):9-14. doi: 10.1093/cid/ciw633. Epub 2016 Sep 13. PMID: 27624956.

[16] Winter K, Nickell S, Powell M, Harriman K. Effectiveness of Prenatal Versus Postpartum Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination in Preventing Infant Pertussis. Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):3-8. doi: 10.1093/cid/ciw634. Epub 2016 Sep 13. PMID: 27624955.

[17] Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Fry NK, Ramsay M. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis. 2015 Feb 1;60(3):333-7. doi: 10.1093/cid/ciu821. Epub 2014 Oct 19. PMID: 25332078.

[18] Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, Fry NK, Miller E, Ramsay M. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet. 2014 Oct 25;384(9953):1521-8. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60686-3. Epub 2014 Jul 15. PMID: 25037990.

[19] Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760-9. doi: 10.1001/jama.2014.3633.

[20] American Academy of Pediatrics. Pertussis (Whooping Cough). In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31th ed. American Academy of Pediatrics; 2018. pp. 620—34.

[21] Tdap and Pregnancy. Immunization Action Coalition. Page was updated on August 28, 2020. Available at: https://www.immunize.org/askexperts/experts_per.asp#pregnancy. (October 2020).

[22] Gupta S, Campbell H, Dolan GP, Kapadia SJ, Andrews N, Amirthalingam G. Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early infancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD010923. DOI: 10.1002/14651858.CD010923.pub2.

[23] Murthy S, Godinho MA, Lakiang T, Lewis MGG, Lewis L, Nair NS. Efficacy and safety of pertussis vaccination in pregnancy to prevent whooping cough in early infancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD013008. DOI: 10.1002/14651858.CD013008.

[24] Zhang L, Prietsch SO, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 17;(9):CD001478. doi: 10.1002/14651858.CD001478.pub6. PMID: 25228233.