Прививка от коклюша беременным

11.10.2020 @pediatrics_rus Нет комментариев

Многие профессиональные организации рекомендуют всем беременным женщинам прививаться против коклюша [1—3].

Рекомендации основаны на тревожности экспертов — по сравнению со взрослыми и детьми старшего возраста, грудные дети не защищены против этой инфекции и в случае заболевания могут иметь серьёзные осложнения, включая гибель [4]. Высокая восприимчивость к возбудителю коклюша обусловлена незрелостью иммунной системы и невозможностью вакцинации до достижения 2—3 месяцев жизни (т. к. материнские антитела в кровотоке ребёнка нейтрализуют антигены введённой вакцины).

По данным центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2011 году в Америке родилось около 4 млн детей. Заболеваемость коклюшем среди детей младше 12 месяцев в 2011 году составила 2 746, госпитализация — 1 217, смертность — 18 [4].

Предшествующие рекомендации о защите новорождённых детей против коклюша — создании «кокона» — вакцинации всех членов семьи для предупреждения случайной передачи возбудителя ребёнку показало трудность исполнения и крайне низкую эффективность [1,5]. Поэтому эксперты предположили, что вакцинация беременных может оказать более значимое влияние.

Дополнение представлены в статье «Вакцинация беременных против коклюша».

Одобрение вакцинации беременных

Вакцинация беременных бесклеточными противококлюшными вакцинами (Tdap): Адасель, производитель «Sanofi Pasteur» и Бустрикс, производитель «GlaxoSmithKline», одобрена в 2011 году [4]. Однако исследований, подтверждающих эффективность и безопасность их использования у беременных женщин, предварительно проведено не было. Все известные испытания, позволившие вакцинам появиться на рынке, проводились ранее исключительно среди детей и взрослых, ведь именно для этих групп вакцины первоначально и предназначались [6].

В 2012 году эксперты продолжили вакцинацию беременных женщин и расширили показания — теперь прививка рекомендовалась всем женщинам вне зависимости от их предшествующей вакцинации от коклюша и во время каждой беременности [5]. Основой для этого решения были исследования, показавшие, что с течением времени количество антител в кровотоке матери снижается и расценивается недостаточным для обеспечения защиты детей при последующих беременностях.

Однако до сих пор не установлено, что противококлюшные антитела — это убедительный показатель наличия защиты от инфекции [1,7,8]. Не установлен должный уровень антител, даже не установлен уровень, при котором считается, что антител недостаточно [1].

Вакцинация беременных против коклюша уже доступна во многих странах мира. Однако убедительных и исчерпывающих данных о её эффективности до сих пор не получено.

В новых рекомендациях 2012 года эксперты CDC представили прогностическую модель влияния вакцинации беременных на заболеваемость коклюшем среди грудных детей. Они вычислили, что прививка предупредит 906 случая заболевания из 2 746, 462 случая госпитализации из 1 217 и 9 случаев смерти из 18 [5]. Выходит, что для снижения заболеваемости и госпитализации на 1/3 и предупреждения 9 случаев смерти среди 4 млн грудных детей необходимо вакцинировать всех беременных женщин вакциной с недостаточно изученным профилем эффективности и безопасности (ни одного РКИ на тот момент проведено не было).

Официальные инструкции

На сайте FDA опубликованы сопроводительные документы к бесклеточным вакцинам.

Инструкция к вакцине «Адасель» [9], раздел «Применение у беременных»:

  • Изучение влияния вакцины на репродуктивную функцию в экспериментах с участием животных не проведено (примечание — на людях тоже).
  • Неизвестно имеет ли вакцина отрицательное воздействие на плод, если вводится беременной. И также неизвестно, оказывает ли вакцина влияние на дальнейшую репродуктивную функцию.
  • Введение вакцины беременной женщине может быть показано только в случае особой необходимости.
  • Влияние вакцины на фертильность в экспериментах на животных не изучено (примечание — на людях тоже).
  • Токсичность вакцины изучена в экспериментах на беременных кроликах. Побочные эффекты не зарегистрированы.

Инструкция к вакцине «Бустрикс» [10], раздел «Применение у беременных»:

  • Убедительных исследований по изучению вакцины среди беременных не проведено.
  • По доступным данным, риск врождённых пороков у плода и выкидыша у женщин, получивших прививку, не превышают таковых у невакцинированных женщин.

В обеих инструкциях указано: «желательно, чтобы врачи, кто предлагает вакцинацию беременным, регистрировали их в системе мониторинга». Производители вакцин (Sanofi Pasteur, GlaxoSmithKline) до сих пор собирают информацию о безопасности и эффективности вакцин.

Клинические испытания (РКИ) по оценке эффективности бесклеточных противококлюшных вакцин у беременных женщин не проведены, вероятно, ввиду их высокой стоимости (для обнаружения эффекта необходимо большое количество участников), имеются только наблюдательные работы и несколько прогностических моделей, основанных на их результатах.

Рекомендации ВОЗ

Эксперты ВОЗ рекомендуют всем беременным женщинам прививаться от коклюша для профилактики этой инфекции у их новорождённых детей [1]. Свои рекомендации эксперты ВОЗ подкрепляют несколькими наблюдательными исследованиями, качество и дизайн которых имеют недостатки.

Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

На сайте организации CDC [11] имеется целый раздел, где описана целесообразность вакцинации беременных от коклюша. Главная цель – защита ребёнка от этой инфекции в первые месяцы его жизни. Утверждения подкреплены значительным количеством исследований — более 50 [12]. Бо́льшая часть из них наблюдательные, а наиболее встречаемый оцениваемый результат — иммуногенность вакцины, т. е. определение концентрации антител у матери после вакцинации и её ребёнка сразу после рождения и в динамике.

Источники по оценке эффективности вакцинации на сайте CDC:

  1. Исследование Skoff 2017 [13] — наблюдательное исследование типа случай-контроль. Количество участников 240 и 535 соответственно. Эффективность вакцинации составила 77.7% (95% ДИ 48.3–90.4%). Широта доверительного интервала (48.3—90.4%) говорит о малой точности полученного результата. Исследование выполнено при поддержке CDC.
  2. Исследование Baxter 2017 [14] — ретроспективный анализ* влияния вакцинации беременных на заболеваемость коклюшем детей в первые 2 месяца жизни. Количество участников — 148 981. Эффективность вакцинации составила 91% (95% ДИ 19.5—99.1). Учитывая слишком широкий доверительный интервал, вероятно, что при повторении эксперимента, мы можем получить другие результаты. У 2 из 4 авторов работы имеется конфликт интересов с производителями вакцин.

*ретроспективный анализ — изучение прошлого опыта, например, официальных записей о пациентах — их статусе здоровья, вакцинации и прочих особенностях.

  1. Исследование Winter 2016 [15] — ретроспективный анализ и сравнение эффективности вакцинации против коклюша во время беременности с эффективностью вакцинации в послеродовом периоде. Количество участников составило 74 791. Способность вакцины защищать детей против коклюша — 85% (95% ДИ 33—98%). Широкий доверительный интервал сообщает о малой точности результата.
  2. Исследование Winter 2016 [16] — ретроспективное изучение влияния вакцинации беременных на госпитализацию их детей в первые 2 месяца жизни. Участники — 752 младенца с подтверждённым коклюшем. Эффективность вакцинации на снижение госпитализации составила 58% (95% ДИ 15—80%). Доверительный интервал широкий и не учтены другие факторы. У 1 автора из 3 имеется конфликт интересов с производителями вакцин.
  3. Исследование Darbera 2014 [17] — наблюдательное исследование типа случай-контроль. Количество участников составило 58 и 55 соответственно. Эффективность вакцинации в предупреждении коклюша у детей — 93% (95% ДИ 81—97%). Результаты корректны. Поддержка исследования — министерство здравоохранения Англии.
  4. Исследование Amirthalingam 2014 [18] — ретроспективный анализ. Общий итог — с внедрением вакцинации беременных против коклюша уровень заболеваемости снизился. Однако в работе не учтены другие факторы, способствующие предупреждению заболевания, например, соблюдение неспецифических мер профилактики, вакцинация старших детей и членов семьи и пр. Эффективность вакцинации беременных в третьем триместре в защите детей составила 91% (95% ДИ 84—95%). К сожалению, для самостоятельных расчётов и проверки результата в статье в статье предоставлены не все данные. Поддержка исследования — министерство здравоохранения Англии.
  5. Исследование Munoz 2014 [19] — РКИ, главной целью исследования было изучение безопасности вакцины и её иммуногенности. Ни одного случая коклюша у детей в группе исследования и группе контроля зафиксировано не было. Вероятно, это связано с малым количеством участников. Следовательно, судить о защитном эффекте вакцины, имея такой результат, не представляется возможным. Побочные эффекты не превышали таковых в группе сравнения. У 6 авторов из 15 имеется конфликт интересов с производителями вакцин.

Рекомендации профессиональных сообществ

В рекомендациях Американской академии педиатрии (ААР) [20], сообщества акушеров-гинекологов (ACOG) [2] и на сайте Коалиции по иммунизации (ACIP) [21] указано, что вакцинация беременных против коклюша (да и гриппа, подробнее в статье «Прививка от гриппа беременным») имеет пользу и является безопасной. В списках источников числятся наблюдательные исследования и ссылки на сайт CDC.

Обзор Cochrane

В библиотеке сообщества Cochrane имеется два протокола планируемых обзоров от 2016 и 2018 годов [22,23]. Выполненных обзоров нет. Вероятно, что для проведения полноценной оценки эффективности и безопасности бесклеточных вакцин против коклюша у беременных недостаточно данных.

Даже на сегодняшний день нет ни одного рандомизированного исследования («золотого стандарта» исследований), где бы была проведена оценка влияния противококлюшной вакцины для беременных на заболеваемость грудных детей коклюшем и прочие клинически важные результаты — возникновение осложнений, госпитализации и смертности. Кроме того, в большинство авторов статей, цитируемых на сайте CDC, указывают, что такие исследования необходимы. Однако их проведение требует значительных расходов.

Вывод

Эффективность вакцинации беременных против коклюша до сих пор остаётся предметом изучения многих учёных и производителей вакцин.

По данным имеющихся исследований, вакцинация беременных против коклюша ведёт к синтезу защитных антител в организме матери, и их наличию в кровотоке ребёнка после рождения. Обеспечивают ли антитела защиту от коклюша у грудных детей или нет неизвестно (наличие антител позволяет судить только о вероятной защите). Помимо этого, неизвестно как долго антитела обеспечивают защиту от коклюша (если они действительно это делают).

По данным наблюдательных исследований, частота серьёзных побочных реакций на вакцинацию (выкидыш, мертворождение, пороки развития плода и пр.) не превышает таковых в популяции в целом. Долгосрочные эффекты вакцинации в течение, например, 5 или 10 лет и более и эффекты повторной вакцинации (во время каждой беременности) всё ещё неизвестны.

Дополнение

Некоторые вакцины доказали свою безусловную эффективность в защите от инфекционных заболеваний ещё задолго до появления рандомизированных исследований (РКИ). Например, вакцина против вируса натуральной оспы позволила человечеству полностью освободиться от этой болезни. Вакцина против полиомиелита спасла много жизней и избавила от инвалидности тысячи детей. Однако, некоторые производители и эксперты пользуются славой действительно эффективных прививок и пытаются внедрить прививки (и лекарства) менее эффективные или малоизученные.

Растущая заболеваемость коклюшем (подробнее в статье «Почему растёт заболеваемость коклюшем?») имеет много причин и одним из методов профилактики этой инфекции среди населения является вакцинация детей и подростков. Для этих возрастных категорий эффективность бесклеточных противококлюшных вакцин показана во многих РКИ [24]. И также важны неспецифическая профилактика и своевременное обращение за медицинской помощью в случае возникновения симптомов.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Pertussis vaccines: WHO position paper — September 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015 Aug 28;90(35):433-58. English, French. PMID: 26320265.

[2] ACOG Committee Opinion No. 741: Maternal Immunization. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e214-e217. doi: 10.1097/AOG.0000000000002662. PMID: 29794683.

[3] Havers FP, Moro PL, Hunter P, Hariri S, Bernstein H. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jan 24;69(3):77-83. doi: 10.15585/mmwr.mm6903a5. PMID: 31971933; PMCID: PMC7367039.

[4] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged less 12 months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Oct 21;60(41):1424-6. PMID: 22012116.

[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Feb 22;62(07);131-135.

[6] Moro PL, McNeil MM, Sukumaran L, Broder KR. The Centers for Disease Control and Prevention’s public health response to monitoring Tdap safety in pregnant women in the United States. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(12):2872-9. doi: 10.1080/21645515.2015.1072664. Epub 2015 Sep 17. PMID: 26378718; PMCID: PMC5054779.

[7] Fleming TR. Surrogate endpoints and FDA’s accelerated approval process. Health Aff (Millwood). 2005 Jan-Feb;24(1):67-78. doi: 10.1377/hlthaff.24.1.67. PMID: 15647217.

[8] Committee for Human Medical Products. Note for Guidance on the Clinical Evaluation of Vaccines. European Medicines Agency; 2005. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/note-guidance-clinical-evaluation-vaccines_en.pdf. (October 2020).

[9] Package Insert – Adacel. Federal Drug Administration; 2019. Available at: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/adacel. (October 2020).

[10] Package Insert – Boostrix. Federal Drug Administration; 2020. Available at: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/boostrix. (October 2020).

[11] Pregnancy and Whooping Cough; for Healthcare professionals. Center for Disease Control and Prevention; 2017. Available at: https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/hcp/index.html. (October 2020).

[12] Research. Center for Disease Control and Prevention; 2017. Available at: https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/research.html. (October 2020).

[13] Skoff TH, Blain AE, Watt J, Scherzinger K, McMahon M, Zansky SM, Kudish K, Cieslak PR, Lewis M, Shang N, Martin SW. Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on Preventing Pertussis in Infants less 2 Months of Age: A Case-Control Evaluation. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):1977-1983. doi: 10.1093/cid/cix724. PMID: 29028938; PMCID: PMC5754921.

[14] Baxter R, Bartlett J, Fireman B, Lewis E, Klein NP. Effectiveness of Vaccination During Pregnancy to Prevent Infant Pertussis. Pediatrics. 2017 May;139(5):e20164091. doi: 10.1542/peds.2016-4091. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28557752.

[15] Winter K, Cherry JD, Harriman K. Effectiveness of Prenatal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination on Pertussis Severity in Infants. Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):9-14. doi: 10.1093/cid/ciw633. Epub 2016 Sep 13. PMID: 27624956.

[16] Winter K, Nickell S, Powell M, Harriman K. Effectiveness of Prenatal Versus Postpartum Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination in Preventing Infant Pertussis. Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):3-8. doi: 10.1093/cid/ciw634. Epub 2016 Sep 13. PMID: 27624955.

[17] Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Fry NK, Ramsay M. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis. 2015 Feb 1;60(3):333-7. doi: 10.1093/cid/ciu821. Epub 2014 Oct 19. PMID: 25332078.

[18] Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, Fry NK, Miller E, Ramsay M. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet. 2014 Oct 25;384(9953):1521-8. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60686-3. Epub 2014 Jul 15. PMID: 25037990.

[19] Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760-9. doi: 10.1001/jama.2014.3633.

[20] American Academy of Pediatrics. Pertussis (Whooping Cough). In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31th ed. American Academy of Pediatrics; 2018. pp. 620—34.

[21] Tdap and Pregnancy. Immunization Action Coalition. Page was updated on August 28, 2020. Available at: https://www.immunize.org/askexperts/experts_per.asp#pregnancy. (October 2020).

[22] Gupta S, Campbell H, Dolan GP, Kapadia SJ, Andrews N, Amirthalingam G. Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early infancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD010923. DOI: 10.1002/14651858.CD010923.pub2.

[23] Murthy S, Godinho MA, Lakiang T, Lewis MGG, Lewis L, Nair NS. Efficacy and safety of pertussis vaccination in pregnancy to prevent whooping cough in early infancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD013008. DOI: 10.1002/14651858.CD013008.

[24] Zhang L, Prietsch SO, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 17;(9):CD001478. doi: 10.1002/14651858.CD001478.pub6. PMID: 25228233.