Орофарингеальное введение молозива недоношенным

10.02.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Введение

Недоношенные дети часто не могут самостоятельно сосать грудь матери. В некоторых случаях в связи с крайней незрелостью и нестабильностью состояния, дети даже не могут получать энтерального питания в первые дни жизни. Как только питание становится возможным, поступление питательного субстрата (молозива / грудного молока) проводится через зонд, что полностью исключает соприкосновение молока матери со слизистой оболочкой рта и миндалин ребёнка. Отсутствие такого контакта лишает незрелого малыша многих преимуществ.

Известно, что в молозиве и грудном молоке содержится бесчисленное количество защитных факторов. Поступление этих факторов в организм ребёнка необходимо для становления и укрепления его иммунитета. Предложен альтернативный способ обеспечения контакта слизистой рта ребёнка с материнским молозивом / молоком при невозможности питания малыша — орофарингеальное введение.

Орофарингеальное введение молозива недоношенным детям — тактика предупреждения многих заболеваний и осложнений, связанных с недоношенностью [1]. Орофарингеальное (или буккальное) введение молозива также называют оральной иммунотерапией [2,3].

Впервые польза орофарингеального введения молозива недоношенным детям озвучена в 2009 году [4].

Введение молозива в малых количествах в ротоглотку ребёнка почти полностью исключает вероятность попадания молозива в желудок, но считается достаточным для стимуляции иммунных клеток лимфо-эпителиального глоточного кольца. Введение молозива в ротоглотку не предполагает глотания, то есть иммуноактивные вещества всасываются слизистой оболочкой ротовой полости.

В ряду наблюдений показано, что цитокины и прочие протективные молекулы молозива не подвергаются гидролизу в ротовой полости ребёнка или подвергаются только в малом количестве [4], это обеспечивает сохранность из биологически активного действия. Низкая гидролитическая активность ферментов ротовой полости связана с незрелостью пищеварительных ферментов у недоношенных детей в целом. Причём, чем более недоношенным является ребёнок, тем более незрелыми считаются ферменты, и тем больше преимуществ представляет введение молозива в его ротоглотку.

Теоретическое обоснование орофарингеального молозива

Материнское молозиво оказывает местное и системное действие на организм ребёнка.

Местное действие молозива

  1. Молозиво содержит большое количество иммуномодулирующих веществ. Попадая в ротовую полость иммуноактивные компоненты обеспечивают локальную защиту слизистой от действия различных бактерий и вирусов, а также стимулируют иммунные клетки, расположенные в миндалинах (лимфо-эпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера).

Системное действие молозива

  1. Активизированные в миндалинах клетки — преимущественно лимфоциты — мигрируют с током крови и лимфы по всему организму и взаимодействуют с другими иммунными клетками, расположенными в тканях и органах, включая лимфоидную ткань (лимфатические узлы, лимфоидная ткань кишечника и пр.). Кроме того, активизированные клетки способны синтезировать различные защитные молекулы — иммуноглобулины, а также цитокины, которые обладают противоинфекционным действием и стимулируют синтез подобных веществ другими клетками [3,4].
  2. В силу того, что молозиво богато иммуномодулирующими веществами, попадая на слизистую оболочку полости рта, они всасываются в системный кровоток, где оказывают защитное действие. Помимо цитокинов, содержащихся в молозиве, особый интерес представляют другие вещества — секреторный иммуноглобулин (sIgA), лактоферрин и олигосахариды.

В ряде исследований подтверждено, что регулярное орофарингеальное введение молозива недоношенным детям способствует повышению концентрации иммуноактивных веществ в кровотоке ребёнка [2,4—6].

Чем меньше зрелость ребёнка, тем меньше зрелость молочных желёз у матери и тем больше защитных факторов выделяется с молозивом [4].

Совокупно материнское молозиво содержит противовоспалительные и провоспалительные цитокины, однако общий эффект является противовоспалительным [4].

Особенности взаимодействия различных веществ и молекул — ведь в молозиве содержаться также иммунные клетки, факторы роста, гормоны, антиоксиданты и пр. — и точный механизм защитного — противоинфекционного — действия молозива и грудного молока до сих пор не определены.

Эффективность орофарингеального молозива

В исследованиях определено, что раннее орофарингеальное введение молозива:

  • снижает риск возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (OR = 0.39, 95%CI 0.17–0.88, P = 0.02) [1];
  • способствует более раннему достижению полного энтерального питания (Р 0.02, MD −3.60, 95% CI −6.55–0.64) [7];
  • сокращает пребывание ребёнка в стационаре (Р 0.01, MD −10.38, 95%CI −18.47–2.29) [7];

Косвенно два последних эффекта позволяют сделать заключение о том, что более быстрое начало полного энтерального питания, способствует удалению центрального сосудистого катетера, скорейшей выписке ребёнка и снижению риска возникновения инфекционных осложнений.

Однако в настоящее время недостаточно данных судить о влиянии орофарингеального введения молозива на возникновение позднего сепсиса, некротизирующего энтероколита (НЭК) и, в целом смертность детей. В исследованиях отмечено снижение частоты этих состояний, но при статистической обработке данных результаты являются незначимыми [1,7,8].

  • существует только небольшое количество исследований, посвящённых орофарингеальному введению молозива недоношенным (предположение о пользе появилось относительно недавно);
  • в имеющихся исследованиях зарегистрировано небольшое количество участников (общее количество детей во всех имеющихся РКИ составляет 689 чел) [7];
  • до сих пор отсутствует единый протокол введения молозива — в имеющихся исследованиях упоминается разное время начала введения, кратность введения и общая продолжительность курса лечения;

Для должной стимуляции иммунной системы недоношенного ребёнка желательно длительное воздействие — манипуляция, выполненная несколько раз или в течение нескольких дней не может способствовать полному проявлению эффекта. Например, в некоторых исследованиях молозиво детям давалось всего 2—5 дней [9].

  • предполагается, что лучше использовать только свежесцеженноое молозиво;

В некоторых работах детям вводилось ранее замороженное или длительно хранящееся в холодильнике молозиво (при заморозке и/или хранении молозива количество активных молекул и клеток снижается).

  • не во всех исследованиях главной / первичной целью было изучение влияния раннего введения молозива на вышеперечисленные инфекционные осложнения у детей.

*Если результат является статистически незначимым, то это означает, что по итогам имеющихся исследований недостаточно данных судить о снижении / повышении частоты встречаемости определённого заболевания вызвано фактором, который изучается и, вероятно, зафиксированные изменения могли появиться случайно.

Однако, проведённые ранее научные эксперименты помогли выявить возможные ограничения и наиболее вероятные ошибки, которые следует избегать в будущем. В нескольких странах сейчас проходят исследования, посвящённые детальному изучению пользы орофарингеального молозива для недоношенных детей и его влиянию на возникновение ряда заболеваний (сепсис, НЭК…).

Долгосрочные эффекты

Орофарингеальное введение молозива имеет важные долгосрочные последствия:

  • раннее введение молозива ребёнку подразумевает раннее начало сцеживания у матери, что благоприятно для становления лактации;
  • регулярное сцеживание способствует кормлению ребёнка грудным молоком во время пребывания в стационаре (когда ребёнок уже может получать энтеральное питание);
  • регулярные сцеживания и явные преимущества питания ребёнка грудным молоком мотивируют маму продолжать грудное вскармливание и после выписки [10].

Безопасность орофарингеального молозива

Опираясь на имеющиеся данные, орофарингеальное введение молозива имеет важные преимущества и не сопровождается побочными эффектами. Однако, данных по безопасности манипуляции недостаточно — до сих пор нет ни одного рандомизированного исследования с надлежащей оценкой профиля безопасности процедуры. Но, учитывая результаты прошлых научных изысканий при введении молозива, у детей не отмечается эпизодов десатурации, брадикардии, гипотензии [10], не возникает аспирации или возбуждения [2].

Кроме того, орофаренгеальное введение молозива может успешно выполняться у детей, требующих проведения инвазивной респираторной терапии [11].

Противопоказания к введению молозива

Орофарингеальное введение молозива детям может проводиться в подавляющем большинстве случаев, противопоказания редки и в основном связаны только с некоторыми инфекционными заболеваниями матери или наследственной патологией у ребёнка (например, галактоземия) [3]. Подробнее см. противопоказания к грудному вскармливанию.

Рекомендации по орофарингеальному введению молозива

  • Раннее орофарингеальное введение молозива показано недоношенным детям, рождённым на сроке гестации менее 32—34 недель [7,8];
  • Начинать дотацию молозива недоношенному ребёнку следует максимально рано — в первые 6 часов и обязательно в течение первых 24 часов жизни [12];
  • Введение должно быть частым — каждые 2—3 часа;
  • Предпочтительно использовать свежесцеженное молозиво (без предварительной заморозки или хранения);
  • Важно соблюдать правила асептики при сборе молозива и введении его ребёнку для профилактики внутрибольничного инфицирования;
  • Введение предпочтительнее выполнять при помощи шприца ёмкостью 1 мл без иглы (туберкулиновый шприц) [6].

Как вводить молозиво?

Сначала следует вести шприц в ротовую полость ребёнка. Затем медленно — в течение 10 секунд — 2 минут [2,11] — осуществить введение 0,1-0,5 мл молозива [8], ведя шприц по внутренней стороне правой щеки в направлении к заднему своду ротоглотки. Далее, не вынимая шприц из полости рта ребёнка, повторить процедуру, ведя шприц по внутренней стороне левой щеки.

При объёме молозива 0,2 мл каждые 2—3 часа недоношенный ребёнок получает достаточную дозу иммуноактивных веществ — сходную с концентрацией активных веществ, содержащихся в амниотической жидкости, которую он заглатывал внутриутробно [1].

При ежедневном частом орофарингеальном введении молозива ребёнку общий необходимый объём молозива не превышает 1,6—2,4 мл/сут. Это означает, что даже при крайне небольшом количестве сцеживаемого молозива / молока мама может позаботиться о здоровье малыша с первых часов его жизни [13].

Донорское грудное молоко мало подходит для раннего орофарингеального введения ребёнку. В процессе пастеризации концентрация активных веществ и клеток значительно снижается. Например, уровень лактоферрина снижается на 88% [13].

Орофарингеальное введение молозива особенно важно осуществлять в первые дни и недели жизни недоношенного ребёнка, когда риск осложнений наибольший. При возможности и желании мамы введение желательно продолжать до того времени, когда ребёнок начнёт получать полное энтеральное питание и/или сможет самостоятельно сосать грудь (сосательный рефлекс появляется примерно в возрасте 32 недель скорректированного возраста) [13].

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Ma A, Yang J, Li Y, Zhang X, Kang Y. Oropharyngeal colostrum therapy reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia in very low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Res. 2020 Mar 30:1–9. doi: 10.1038/s41390-020-0854-1. Epub ahead of print. PMID: 32225172; PMCID: PMC7223528.

[2] Lee J, Kim HS, Jung YH, Choi KY, Shin SH, Kim EK, Choi JH. Oropharyngeal colostrum administration in extremely premature infants: an RCT. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):e357-66. doi: 10.1542/peds.2014-2004. PMID: 25624376.

[3] Gephart SM, Weller M. Colostrum as oral immune therapy to promote neonatal health. Adv Neonatal Care. 2014 Feb;14(1):44-51. doi: 10.1097/ANC.0000000000000052. PMID: 24472888.

[4] Rodriguez NA, Meier PP, Groer MW, Zeller JM. Oropharyngeal administration of colostrum to extremely low birth weight infants: theoretical perspectives. J Perinatol. 2009 Jan;29(1):1-7. doi: 10.1038/jp.2008.130. Epub 2008 Sep 4. PMID: 18769379; PMCID: PMC2730520.

[5] Martín-Álvarez E, Diaz-Castro J, Peña-Caballero M, Serrano-López L, Moreno-Fernández J, Sánchez-Martínez B, Martín-Peregrina F, Alonso-Moya M, Maldonado-Lozano J, Hurtado-Suazo JA, Ochoa JJ. Oropharyngeal Colostrum Positively Modulates the Inflammatory Response in Preterm Neonates. Nutrients. 2020 Feb 5;12(2):413. doi: 10.3390/nu12020413. PMID: 32033312; PMCID: PMC7071247.

[6] Maffei D, Brewer M, Codipilly C, Weinberger B, Schanler RJ. Early oral colostrum administration in preterm infants. J Perinatol. 2020 Feb;40(2):284-287. doi: 10.1038/s41372-019-0556-x. Epub 2019 Nov 20. PMID: 31748654; PMCID: PMC7222082.

[7] Tao, J., Mao, J., Yang, J. et al. Effects of oropharyngeal administration of colostrum on the incidence of necrotizing enterocolitis, late-onset sepsis, and death in preterm infants: a meta-analysis of RCTs. Eur J Clin Nutr 74, 1122–1131 (2020). https://doi.org/10.1038/s41430-019-0552-4.

[8] Nasuf AWA, Ojha S, Dorling J. Oropharyngeal colostrum in preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 9. Art. No.: CD011921. DOI: 10.1002/14651858.CD011921.pub2.

[9] Glass KM, Greecher CP, Doheny KK. Oropharyngeal administration of colostrum increases salivary secretory IgA levels in very low-birth-weight infants. Am J Perinatol. 2017;34:1389–95.

[10] Snyder R, Herdt A, Mejias-Cepeda N, Ladino J, Crowley K, Levy P. Early provision of oropharyngeal colostrum leads to sustained breast milk feedings in preterm infants. Pediatr Neonatol. 2017;58(6):534-540. doi:10.1016/j.pedneo.2017.04.003.

[11] Rodriguez NA, Meier PP, Groer MW, Zeller JM, Engstrom JL, Fogg L. A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother’s colostrum to extremely low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2010 Aug;10(4):206-12. doi: 10.1097/ANC.0b013e3181e94133. PMID: 20697221; PMCID: PMC2924875.

[12] Optimising Early Maternal Breast Milk for Preterm Infants — A Quality Improvement Toolkit. British Association of Perinatal Medicine. 2020.

[13] Garofalo NA, Caplan MS. Oropharyngeal Mother’s Milk: State of the Science and Influence on Necrotizing Enterocolitis. Clin Perinatol. 2019 Mar;46(1):77-88. doi: 10.1016/j.clp.2018.09.005. Epub 2018 Dec 13. PMID: 30771821.