Недоношенные дети часто не могут самостоятельно сосать грудь матери. В некоторых случаях в связи с крайней незрелостью и нестабильностью состояния, дети даже не могут получать энтерального питания в первые дни жизни. Как только питание становится возможным, поступление питательного субстрата (молозива / грудного молока) проводится через зонд, что полностью исключает соприкосновение молока матери со слизистой оболочкой рта и миндалин ребёнка. Отсутствие такого контакта лишает незрелого малыша многих преимуществ.
Значение молозива для ребёнка
Известно, что в молозиве и грудном молоке содержится бесчисленное количество защитных факторов. Поступление этих факторов в организм ребёнка необходимо для становления и укрепления его иммунитета. Предложен альтернативный способ обеспечения контакта слизистой рта ребёнка с материнским молозивом / молоком при невозможности питания малыша — орофарингеальное введение.
Орофарингеальное введение молозива недоношенным детям — тактика предупреждения многих заболеваний и осложнений, связанных с недоношенностью [1]. Орофарингеальное (или буккальное) введение молозива также называют оральной иммунотерапией [2,3].
Впервые польза орофарингеального введения молозива недоношенным детям озвучена в 2009 году [4].
Введение молозива в малых количествах в ротоглотку ребёнка почти полностью исключает вероятность попадания молозива в желудок, но считается достаточным для стимуляции иммунных клеток лимфо-эпителиального глоточного кольца. Введение молозива в ротоглотку не предполагает глотания, то есть иммуноактивные вещества всасываются слизистой оболочкой ротовой полости.
В ряду наблюдений показано, что цитокины и прочие протективные молекулы молозива не подвергаются гидролизу в ротовой полости ребёнка или подвергаются только в малом количестве [4], это обеспечивает сохранность из биологически активного действия. Низкая гидролитическая активность ферментов ротовой полости связана с незрелостью пищеварительных ферментов у недоношенных детей в целом. Причём, чем более недоношенным является ребёнок, тем более незрелыми считаются ферменты, и тем больше преимуществ представляет введение молозива в его ротоглотку.
Теоретическое обоснование орофарингеального молозива
Материнское молозиво оказывает местное и системное действие на организм ребёнка.
Местное действие молозива
- Молозиво содержит большое количество иммуномодулирующих веществ. Попадая в ротовую полость иммуноактивные компоненты обеспечивают локальную защиту слизистой от действия различных бактерий и вирусов, а также стимулируют иммунные клетки, расположенные в миндалинах (лимфо-эпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера).
Системное действие молозива
- Активизированные в миндалинах клетки — преимущественно лимфоциты — мигрируют с током крови и лимфы по всему организму и взаимодействуют с другими иммунными клетками, расположенными в тканях и органах, включая лимфоидную ткань (лимфатические узлы, лимфоидная ткань кишечника и пр.). Кроме того, активизированные клетки способны синтезировать различные защитные молекулы — иммуноглобулины, а также цитокины, которые обладают противоинфекционным действием и стимулируют синтез подобных веществ другими клетками [3,4].
- В силу того, что молозиво богато иммуномодулирующими веществами, попадая на слизистую оболочку полости рта, они всасываются в системный кровоток, где оказывают защитное действие. Помимо цитокинов, содержащихся в молозиве, особый интерес представляют другие вещества — секреторный иммуноглобулин (sIgA), лактоферрин и олигосахариды.
В ряде исследований подтверждено, что регулярное орофарингеальное введение молозива недоношенным детям способствует повышению концентрации иммуноактивных веществ в кровотоке ребёнка [2,4—6].
Чем меньше зрелость ребёнка, тем меньше зрелость молочных желёз у матери и тем больше защитных факторов выделяется с молозивом [4].
Совокупно материнское молозиво содержит противовоспалительные и провоспалительные цитокины, однако общий эффект является противовоспалительным [4].
Особенности взаимодействия различных веществ и молекул — ведь в молозиве содержаться также иммунные клетки, факторы роста, гормоны, антиоксиданты и пр. — и точный механизм защитного — противоинфекционного — действия молозива и грудного молока до сих пор не определены.
Эффективность орофарингеального молозива
В исследованиях определено, что раннее орофарингеальное введение молозива:
- снижает риск возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (OR = 0.39, 95%CI 0.17–0.88, P = 0.02) [1];
- способствует более раннему достижению полного энтерального питания (Р 0.02, MD −3.60, 95% CI −6.55–0.64) [7];
- сокращает пребывание ребёнка в стационаре (Р 0.01, MD −10.38, 95%CI −18.47–2.29) [7];
Косвенно два последних эффекта позволяют сделать заключение о том, что более быстрое начало полного энтерального питания, способствует удалению центрального сосудистого катетера, скорейшей выписке ребёнка и снижению риска возникновения инфекционных осложнений.
Однако в настоящее время недостаточно данных судить о влиянии орофарингеального введения молозива на возникновение позднего сепсиса, некротизирующего энтероколита (НЭК) и, в целом смертность детей. В исследованиях отмечено снижение частоты этих состояний, но при статистической обработке данных результаты являются незначимыми [1,7,8].
Однако, проведённые ранее научные эксперименты помогли выявить возможные ограничения и наиболее вероятные ошибки, которые следует избегать в будущем. В нескольких странах сейчас проходят исследования, посвящённые детальному изучению пользы орофарингеального молозива для недоношенных детей и его влиянию на возникновение ряда заболеваний (сепсис, НЭК…).
Долгосрочные эффекты
Орофарингеальное введение молозива имеет важные долгосрочные последствия:
- раннее введение молозива ребёнку подразумевает раннее начало сцеживания у матери, что благоприятно для становления лактации;
- регулярное сцеживание способствует кормлению ребёнка грудным молоком во время пребывания в стационаре (когда ребёнок уже может получать энтеральное питание);
- регулярные сцеживания и явные преимущества питания ребёнка грудным молоком мотивируют маму продолжать грудное вскармливание и после выписки [10].
Безопасность орофарингеального молозива
Опираясь на имеющиеся данные, орофарингеальное введение молозива имеет важные преимущества и не сопровождается побочными эффектами. Однако, данных по безопасности манипуляции недостаточно — до сих пор нет ни одного рандомизированного исследования с надлежащей оценкой профиля безопасности процедуры. Но, учитывая результаты прошлых научных изысканий при введении молозива, у детей не отмечается эпизодов десатурации, брадикардии, гипотензии [10], не возникает аспирации или возбуждения [2].
Кроме того, орофаренгеальное введение молозива может успешно выполняться у детей, требующих проведения инвазивной респираторной терапии [11].
Противопоказания к введению молозива
Орофарингеальное введение молозива детям может проводиться в подавляющем большинстве случаев, противопоказания редки и в основном связаны только с некоторыми инфекционными заболеваниями матери или наследственной патологией у ребёнка (например, галактоземия) [3]. Подробнее см. противопоказания к грудному вскармливанию.
Рекомендации по орофарингеальному введению молозива
- Раннее орофарингеальное введение молозива показано недоношенным детям, рождённым на сроке гестации менее 32—34 недель [7,8];
- Начинать дотацию молозива недоношенному ребёнку следует максимально рано — в первые 6 часов и обязательно в течение первых 24 часов жизни [12];
- Введение должно быть частым — каждые 2—3 часа;
- Предпочтительно использовать свежесцеженное молозиво (без предварительной заморозки или хранения);
- Важно соблюдать правила асептики при сборе молозива и введении его ребёнку для профилактики внутрибольничного инфицирования;
- Введение предпочтительнее выполнять при помощи шприца ёмкостью 1 мл без иглы (туберкулиновый шприц) [6].
Как вводить молозиво?
Сначала следует вести шприц в ротовую полость ребёнка. Затем медленно — в течение 10 секунд — 2 минут [2,11] — осуществить введение 0,1-0,5 мл молозива [8], ведя шприц по внутренней стороне правой щеки в направлении к заднему своду ротоглотки. Далее, не вынимая шприц из полости рта ребёнка, повторить процедуру, ведя шприц по внутренней стороне левой щеки.
При объёме молозива 0,2 мл каждые 2—3 часа недоношенный ребёнок получает достаточную дозу иммуноактивных веществ — сходную с концентрацией активных веществ, содержащихся в амниотической жидкости, которую он заглатывал внутриутробно [1].
При ежедневном частом орофарингеальном введении молозива ребёнку общий необходимый объём молозива не превышает 1,6—2,4 мл/сут. Это означает, что даже при крайне небольшом количестве сцеживаемого молозива / молока мама может позаботиться о здоровье малыша с первых часов его жизни [13].
Донорское грудное молоко мало подходит для раннего орофарингеального введения ребёнку. В процессе пастеризации концентрация активных веществ и клеток значительно снижается. Например, уровень лактоферрина снижается на 88% [13].
Орофарингеальное введение молозива особенно важно осуществлять в первые дни и недели жизни недоношенного ребёнка, когда риск осложнений наибольший. При возможности и желании мамы введение желательно продолжать до того времени, когда ребёнок начнёт получать полное энтеральное питание и/или сможет самостоятельно сосать грудь (сосательный рефлекс появляется примерно в возрасте 32 недель скорректированного возраста) [13].