Методы приучения ребёнка к горшку

18.11.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

На протяжении многих веков в обществе преобладало видение раннего приучения детей к горшку — с первых месяцев их жизни [1].

В начале 1900 годов в Америке начали зарождаться новые взгляды на развитие туалетных навыков у детей. Значительную роль на формирование новых взглядов и убеждений оказало влияние поведенческой психологии. В соответствии с психологическим подходом начала ХХ века, приобретение туалетных навыков, как и любых других навыков у ребёнка, требует специального участия родителей [1].

Позже американский педиатр Бразельтон, основываясь на психологической концепции и доступных знаниях о физиологии, взрослении и росте детей, разработал собственный метод приучения к горшку. Этот метод до сих пор принят и поддерживается медицинским сообществом во многих западных странах.

1. Метод доктора Бразельтона

В соответствии с видением доктора Бразельтона [2], ребёнок не готов к приучению пользования туалетом / горшком в раннем возрасте. Бразельтон полагал, что навыки, приобретённые в раннем возрасте, утрачиваются со временем, поэтому любое обучение целесообразно начинать только по достижению определённой зрелости.

Бразельтон считал [2], что зрелость / готовность ребёнка к обучению туалетным навыкам определяется наличием:

  • развитого / выработанного контроля над мочеиспусканием и дефекацией (средний возраст достижения — 12—15 месяцев)
  • способности к коммуникации, передвижению и самообслуживанию (средний возраст достижения —15—18 месяцев)
  • полного созревания ЦНС — завершённой миелинизации нервных волокон пирамидного тракта (средний возраст достижения — 12—18 месяцев)
  • желания научиться пользоваться туалетом (средний возраст появления — 18—30 месяцев)

В целом, по определению доктора, ребёнок достигает зрелости и осознанности в возрасте 18—24 месяцев и, следовательно, в этом возрасте готов учиться пользоваться туалетом / горшком [2]. Возможность или невозможность применения данного подхода на практике доктор опробовал в своей клинике. Он применял разработанный им метод среди многих пациентов, о чём позже сообщил всему профессиональному медицинскому сообществу. Исследование Бразельтона было опубликовано в научном журнале в 1962 году [2].

Исследование Бразельтона

Исследование доктора Бразельтона [2] является ретроспективным анализом. В течение нескольких лет доктор рекомендовал своим пациентам, точнее, их родителям, разработанный им метод приучения детей к горшку. Приобретение навыка фиксировалось в амбулаторных картах детей. Спустя время карты были проанализированы и определено среднее время приобретения туалетных навыков и прочие конечные точки / результаты.

Суммарно проанализированы карты 1170 детей, наблюдающихся в клинике в течение 10 лет (1951—1961).

Результаты:

Средний возраст начала приучения детей к горшку составил 24 месяца. Туалетные навыки мочеиспускания и дефекации у большинства детей во время бодрствования были развиты в 28.5 месяцев, в ночное время — в 33.3 месяца. 150 детей не смогли завершить обучение к 3 годам и 5 месяцам, во многом из-за начала тренинга ранее 18 месяцев.

Можно было бы сделать вывод о том, что метод успешен для большинства детей. Однако следует учитывать ряд ошибок, допущенных доктором.

Недостатки исследования Бразельтона

Во-первых, исследование является ретроспективным. Вполне возможно, что некоторые важные детали могли не фиксироваться должным образом в картах детей и со временем информация была утеряна и не учтена при анализе данных. Следует учитывать отсутствие протокола заполнения карты относительно туалетных навыков детей. Кроме того, во время проведения исследования, не существовало каких-либо чётких стандартов проведения подобных исследований.

Во-вторых, как установлено, признаки готовности ребёнка к началу обучения пользования туалетом / горшком не всегда легки для понимания и оценки среди родителей и специалистов [3,4]. Всегда ли обучение начиналось при достижении зрелости ребёнка, заявленной Бразельтоном, а не при достижении среднего рекомендуемого возраста, в котором эта зрелость предполагается?

В-третьих, важно учитывать, что неизвестна приверженность пациентов к рекомендуемому методу приучения к горшку и точность исполнения всех рекомендаций. В исследовании указано, что родители получали все необходимые рекомендации, однако адаптация с учётом индивидуальных особенностей ребёнка имела место быть [5].

И самое важное, в исследовании отсутствует группа сравнения. Клиническую значимость результатов трудно оценить. Например, насколько эффективен метод по сравнению с другими методами или отсутствием какого-либо вмешательства?

Ошибки в убеждениях Бразельтона

Следует отметить, что изначально метод Бразельтона основан на ряде ложных утверждений.

В своей публикации доктор заявляет что:

  • Приобретённый контроль мочеиспусканий и дефекаций в раннем возрасте утрачивается при взрослении ребёнка [2].

Экспериментальные данные на этот счёт отсутствуют даже в современное время. Кроме того, для подобного рода заявлений, важно учитывать не только возраст начала обучения ребёнка, но и метод обучения.

  • Контроль над физиологическими отправлениями невозможно приобрести раньше 9 месяцев в силу незрелости нервной системы ребёнка [2].

Миелинизация волокон не является необходимой для достижения контроля над дефекацией. Волокна, которые иннервируют прямую кишку и несут информацию к мозгу о необходимости дефекации в реальности даже у взрослых слабо миелинизированы [6].

И также — волокна, которые иннервируют прямую кишку и несут информацию к мозгу о необходимости дефекации являются А-дельта и С волокнами. Волокна такого же типа, например, ответственны за передачу болевых импульсов в мозг и как неоднократно показано, отлично справляются со своей задачей — младенцам свойственно чувствовать боль [6]. (Подробнее в статье «Чувствуют ли новорождённые дети боль?»).

  • Контроль мочеиспусканий и дефекаций требует наличия осознанности и желания у ребёнка и невозможен без овладения им базовыми навыками [2].

Готовность и способность ребёнка к обучению определяется средой, а не нейроанатомией [7,8]. Наличие миелинизированных нервных волокон, не говорит о появлении или повышенной способности к приобретению навыка у ребёнка. Кроме того, в исследованиях показано, что мочеиспускания у новорождённых и грудных детей не являются автоматизмом, как считалось ранее. Мочеиспускание сопровождается активизацией определённых зон коры головного мозга [9,10].

Стоит добавить, что современные родители не всегда ориентируются на возможности и желание ребёнка начать пользоваться туалетом / горшком (как подразумевает метод Бразельтона). Зачастую ориентиром начала приучения ребёнка к горшку являются социальные детерминанты — необходимость идти в детский сад, начало пользования туалетом детьми знакомых и прочее (влияние среды) [11].

В современное время многие родители и доктора ожидают, что к двум годам ребёнок научится ходить и говорить. Но почему то считают, что научиться контролировать свои физиологические позывы до этого возраста ребёнку ещё рано.

  • Тяга к сухости и чистоте у детей не является врождённой.

При наличии дискомфорта — мокрого подгузника, неприятных ощущений от выделений на коже — многие дети сигнализируют об этом своим родителям. Потребность ребёнка в чистоте, которая достигается при помощи взрослых после опорожнения, является очевидной [6].

Свой метод Бразельтон позиционировал как метод, направленный на благополучие детей (метод до сих пор называется как метод, ориентированный на ребёнка). Однако не доказано, что метод действительно несёт благо. До сих пор (спустя более 60 лет!) в научных базах нет ни одной публикации, посвящённой эффективности и безопасности этого метода (РКИ) [1,5,12], описаны лишь последствия его применения (средний возраст приобретения навыков, частота неудач и пр.).

2. Метод Азрина и Фокса

В начале 70-х годов американские доктора Азрин и Фокс разработали другой метод обучения туалетным навыкам [1]. Их метод отличался особой интенсивностью и быстрым достижением результата.

Метод [13] основан на форсированном обучении:

  • обучающимся демонстрируется последовательность всех необходимых действий пользования туалетом / горшком при появлении позывов и во избежание пачканья белья.
  • после приёма избыточного количества жидкости обучающиеся начинают часто мочиться, и при мочеиспусканиях они должны воспроизводить показанный им ранее алгоритм действий.
  • все успешные попытки — мочеиспускание и дефекация в горшок — вознаграждаются, неудачные — мочеиспускание и дефекация в белье — порицаются или, как минимум, после них не следует поощрения.

Исследования Азрина и Фокса

Азрин и Фокс, как и доктор Бразельтон, провели свои исследования по испытанию созданного ими метода приучения к туалету / горшку.

  • первый эксперимент (1971) [14] — апробация метода среди 9 взрослых с недержанием. Метод имел хорошую эффективность — все участники научились пользоваться туалетом почти за 1 день и эта способность сохранялась у них на протяжении последующих 140 дней (период наблюдения).
  • второй эксперимент (1973) [15] — изучение предложенного метода на взрослых с умственной отсталостью, страдающих энурезом. Все участники эксперимента овладели туалетными навыками.

После этих работ учёные адаптировали метод для применения у детей. Свой третий эксперимент доктора провели с участием детей, имевших трудности при приучении к горшку ранее.

  • третий эксперимент (1973) [13] — в исследовании участвовало 43 ребёнка 20—36 мес. Результат: дети научились пользоваться горшком / туалетом в среднем за 4 часа и навык сохранялся в течение последующих 4 месяцев (период наблюдения).

Недостатки исследования Азрина и Фокса

В современное время исследование Азрина и Фокса [13] сложно назвать этичным. В исследовании:

  • при обучении ребёнка не допускалось присутствие его родителей, обучение проводили специально обученные методисты (незнакомые ребёнку люди).
  • детей поощряли выпивать как можно больше жидкости (в качестве жидкости использовались сладкие напитки — соки, кола).
  • после демонстрации порядка действий пользования горшком, от ребёнка сразу же требовалось их выполнение (кроме того, самостоятельно выносить и очищать горшок после опорожнения было одним из обязательных требований).
  • из комнаты, где проходило обучение намеренно удалялись все игрушки и прочие знакомые / любимые предметы ребёнка (предполагалось, это необходимо для избежания отвлечения внимания).
  • в качестве поощрения использовались конфеты или чипсы (или другие любые лакомства) и эмоциональное поощрение (поцелуй, обнимание, аплодисменты).
  • в качестве меры наказания методисты не разговаривали с ребёнком и не проявляли к нему внимания.

Вторым существенным недостатком исследования является то, что при обработке данных Азрин и Фокс исключили из анализа семеро детей — тех, кто не смог достичь успеха [1,13] — обучиться туалетным навыкам. Тем самым авторы искусственно и неправомерно увеличили эффективность их метода.

Эффективность метода Азрина и Фокса

После успешного эксперимента авторы, решили, что их метод должен иметь подобный результат и в отношении здоровых детей. Не подтверждая своей гипотезы научным путём, они сразу решили рекомендовать свой метод широкой общественности — всем здоровым детям и их родителям. Авторы опубликовали руководство для родителей с описанием их метода — «Приучение к горшку менее чем за день». Книга имела успех, было продано более 2 млн копий. Однако эффективность метода после продажи книги уже никто не оценивал, а регулярные сообщения о неэффективности и негативных последствиях интенсивного приучения к горшку имелись [1].

Спустя годы было проведено несколько исследований с оценкой эффективности метода Азрина и Фокса (исследователями были не авторы метода). Полученные результаты имели спорный характер [1].

По результатам систематического обзора 2004 года [16], метод Азрина и Фокса признан более эффективным, чем метод Спока (Spoke) — метод, подобный методу Бразельтона, и лучше, чем полное отсутствие какого-либо обучения туалетным навыкам. Безопасность метода не определена ввиду отсутствия исследований, посвящённых этому вопросу и малым выборкам предыдущих работ. Прямое сравнение метода Азрина и Фокса и метода доктора Бразельтона отсутствует до сих пор.

3. Метод естественной гигиены

Метод естественной гигиены младенцев широко распространён в странах Азии, Африки и Южной Америки. Метод практикуется на протяжении веков [17]. Метод естественной гигиены младенцев подразумевает ответ со стороны родителей при появлении позывов у малыша и помощь ему при опорожнении. Позывы у ребёнка проявляются характерными изменениями его поведения и называются элиминационными сигналами [18,19].

Помощь ребёнку при появлении элиминационных сигналов и постепенное приучение опорожнению в горшок начинаются с первых недель-месяцев жизни. Высаживание ребёнка на горшок производится, когда он научается сидеть. До этого момента ребёнок опорожняется в горшок, находясь на руках родителей. Готовность к обучению во многом определяется не зрелостью ребёнка, а способностью и желанием родителей помогать ребёнку [19].

Помощь и обучение туалетным навыкам начинаются, когда ребёнок ещё слишком мал, чтобы осознать ожидания родителей. Однако при регулярной практике, ребёнок быстро привыкает к опорожнению в горшок и не принимает длительное нахождение в мокрых подгузниках (в отличие от детей, чьи родители поощряют опорожнение ребёнка в подгузники). Подробнее о естественной гигиене в статье «Естественная гигиена младенцев».

Научное обоснование метода естественной гигиены

В научных базах существует несколько публикаций, посвящённых естественной гигиене младенцев. Однако нет ни одного рандомизированного исследования (впрочем, как и в отношении метода Бразельтона).

Одной из ранних публикаций (1977) является статья доктора-антрополога Мартина де Врис [20]. В статье описано наблюдение применения метода естественной гигиены среди детей Африки (Digo). В среднем контроль над мочеиспусканием и дефекацией у большинства детей при таком подходе достигался к 5—6 месяцам жизни [20].

Одной из современных публикаций (2009) [8] является совместная работа вьетнамских и шведских учёных. В статье приводится сравнение раннего и позднего обучения детей туалетным навыкам. Итог работы таков, что раннее обучение способствует более быстрому и раннему созреванию механизмов контроля мочеиспускания и дефекации. Подробнее об исследованиях в статье «Естественная гигиена младенцев».

Естественную гигиену младенцев часто называют методом, ориентированным на родителей. Однако, в основе метода заложен принцип помощи ребёнку — ответу на его позывы. Родители не принуждают своих детей совершать физиологические отправления в удобное для них время. Наоборот, родители поддерживают ребёнка в его желании опорожниться в удобное для него время. В действительности метод естественной гигиены ориентирован на ребёнка, а метод доктора Бразельтона на родителей (так как до 18—24 месяцев от родителей не требуется никакого участия — ребёнок опорожняется в подгузники). Подробнее о преимуществах и недостатках естественной гигиены в статье «С какого возраста приучать ребёнка к горшку?».

Стоит внести ещё одно уточнение. Метод естественной гигиены младенцев / высаживание не имеет ничего общего с методом раннего приучения к горшку. Метод раннего приучения детей к горшку, распространённый в 1950-е годы, имеет ряд неприемлемых техник: высаживание ребёнка на горшок в строго определённое время — по расписанию, система поощрений и наказаний, стимуляция дефекации при помощи суппозиторий и пр.

4. Современные рекомендации

Современные рекомендации многих стран [21—26] основаны на руководстве Американской академии педиатрии [21]. Руководство Американской академии педиатрии основано на исследовании Бразельтона (1951—1961) [2].

Исследование Бразельтона сыграло значительную роль — оно изменило практику многих врачей по всему миру. Во-первых, развитию туалетных навыков стало уделяться больше внимания, и доктора стали источником советов относительно этого вопроса. Во-вторых, Бразельтон сумел донести обществу, что в приучении ребёнка к горшку необходима мягкость — не должно быть давления и наказания. Однако, благодаря Бразельтону производители одноразовых подгузников для детей получили существенную поддержку — в их товарах теперь нуждалось больше детей и более длительно.

Интересный факт

В 1950-х годах компания P&G объявила о начале производства детских подгузников [27]. После запуска производства в последующие годы руководители компании интенсивно работали над улучшением моделей подгузников.

В 1951—1961 годах Бразельтон проводил испытания своего метода в клинике, где работал педиатром [2]. После публикации результатов его метод получил одобрение в медицинском сообществе. Это оказало значительную поддержку компании P&G, ведь теперь компания могла распространять свои товары не только через магазины, но и больницы и поликлиники, где находились маленькие дети.

Позже Бразельтон официально сотрудничал с P&G [27], являлся их представителем — способствовал продвижению подгузников на рынке, неоднократно выступал на телевизионных программах, регулярно одобрительно отзывался о продуктах компании (и даже о подгузниках для детей старшей группы 3—8 лет). За свои труды доктор получал материальную поддержку и известность [27].

В период сотрудничества Бразельтона с P&G средний возраст начала приучения детей к горшку в Америке увеличился с 26 месяцев до 36.8 [27].

5. Какой метод выбрать?

Современные рекомендации по развитию туалетных навыков у детей не являются рекомендациями, основанными на убедительных научных данных.

Позднее приучение детей к горшку не является доказанным эффективным методом. Однако младенческое приучение к горшку (метод естественной гигиены / высаживание) также не является таковым. Тем не менее ввиду отсутствия данных недопустимо противопоставлять позднее приучение к горшку раннему и освещать его в более выгодном ключе. Исследований, сравниваемых раннее и позднее приучение к горшку — эффективность и безопасность этих методов — до сих пор не проведено.

К сожалению, современные исследования не сравнивают методы и сроки приучения к горшку для определения наиболее эффективного и лучшего из них. Современные исследования только оценивают последствия принятого в западном обществе подхода [28]. Подробнее о методах — их практических преимуществах и недостатках — в статье «С какого возраста приучать ребёнка к горшку?».

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Luxem M, Christophersen E. Behavioral toilet training in early childhood: research, practice, and implications. J Dev Behav Pediatr. 1994 Oct;15(5):370-8. PMID: 7868706.

[2] Brazelton TB. A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics. 1962 Jan;29:121-8. PMID: 13872676.

[3] Kaerts N, Vermandel A, Lierman F, Van Gestel A, Wyndaele JJ. Observing signs of toilet readiness: results of two prospective studies. Scand J Urol Nephrol. 2012 Dec;46(6):424-30. doi: 10.3109/00365599.2012.693537. Epub 2012 Jul 2. PMID: 22746539.

[4] Wyndaele JJ, Kaerts N, Wyndaele M, Vermandel A. Development Signs in Healthy Toddlers in Different Stages of Toilet Training: Can They Help Define Readiness and Probability of Success?. Glob Pediatr Health. 2020;7:2333794X20951086. Published 2020 Aug 25. doi:10.1177/2333794X20951086

[5] Christophersen ER. The case for evidence-based toilet training. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Dec;157(12):1153-4. doi: 10.1001/archpedi.157.12.1153. PMID: 14662563.

[6] Jordan GJ. Elimination communication as colic therapy. Med Hypotheses. 2014 Sep;83(3):282-5. doi: 10.1016/j.mehy.2014.05.018. Epub 2014 Jun 7. PMID: 24962210.

[7] Yang SS, Zhao LL, Chang SJ. Early initiation of toilet training for urine was associated with early urinary continence and does not appear to be associated with bladder dysfunction. Neurourol Urodyn. 2011 Sep;30(7):1253-7. doi: 10.1002/nau.20982. Epub 2011 Mar 10. PMID: 21394761.

[8] Duong TH, Jansson UB, Holmdahl G, Sillén U, Hellstrom AL. Development of bladder control in the first year of life in children who are potty trained early. J Pediatr Urol. 2010 Oct;6(5):501-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2009.11.002. Epub 2009 Nov 24. PMID: 19939737.

[9] Zotter H, Sauseng W, Kutschera J, Mueller W, Kerbl R. Bladder voiding in sleeping infants is consistently accompanied by a cortical arousal. J Sleep Res. 2006 Mar;15(1):75-9. doi: 10.1111/j.1365-2869.2006.00496.x. PMID: 16490005.

[10] Yeung CK, Godley ML, Ho CK, Ransley PG, Duffy PG, Chen CN, Li AK. Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol. 1995 Aug;76(2):235-40. doi: 10.1111/j.1464-410x.1995.tb07682.x. PMID: 7663918.

[11] Jansson UB, Danielson E, Hellström AL. Parents’ experiences of their children achieving bladder control. J Pediatr Nurs. 2008 Dec;23(6):471-8. doi: 10.1016/j.pedn.2007.07.011. Epub 2008 May 2. PMID: 19026916.

[12] Vermandel A, Van Kampen M, Van Gorp C, Wyndaele JJ. How to toilet train healthy children? A review of the literature. Neurourol Urodyn. 2008;27(3):162-6. doi: 10.1002/nau.20490. PMID: 17661380.

[13] Foxx RM, Azrin NH. Dry pants: a rapid method of toilet training children. Behav Res Ther. 1973 Nov;11(4):435-42. doi: 10.1016/0005-7967(73)90102-2. PMID: 4777640.

[14] Azrin NH, Foxx RM. A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. J Appl Behav Anal. 1971 Summer;4(2):89-99. doi: 10.1901/jaba.1971.4-89. PMID: 16795291; PMCID: PMC1310676.

[15] Azrin NH, Sneed TJ, Foxx RM. Dry bed: a rapid method of eliminating bedwetting (enuresis) of the retarded. Behav Res Ther. 1973 Nov;11(4):427-34. doi: 10.1016/0005-7967(73)90101-0. PMID: 4777639.

[16] Kiddoo D, Klassen TP, Lang ME, et al. The Effectiveness of Different Methods of Toilet Training for Bowel and Bladder Control. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Dec. (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 147.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38232/. (Accessed July 2021).

[17] Bender JM, She RC. Elimination Communication: Diaper-Free in America. Pediatrics. 2017 Jul;140(1):e20170398. doi: 10.1542/peds.2017-0398. Epub 2017 Jun 21. PMID: 28637655.

[18] Boucke L. Signals and Cues. In: Boucke L. Infant Potty Training: a Gentle and Primeval etod Adapted to Modern Living. 2nd ed. White Boucke Publishing; 2002. pp. 77—96.

[19] Vermandel A, Van Hall G, Van der Cruyssen K et al. ‘Elimination signals’ in healthy, NON toilet trained children aged 0-4 years: A systematic review. J Pediatr Urol. 2020 Jun;16(3):342-349. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.03.003. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32253149.

[20] deVries MW, deVries MR. Cultural relativity of toilet training readiness: a perspective from East Africa. Pediatrics 1977; 60(2):170e7.

[21] Toilet Training Guidelines: Clinicians-The Role of the Clinician in Toilet Training. Pediatrics. 1999 Jun;103(6 Pt 2):1364-1366. PMID: 10353956.

[22] Baird DC, Bybel M, Kowalski AW. Toilet Training: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2019 Oct 15;100(8):468-474. PMID: 31613577.

[23] Clifford T, Gorodzinsky FP. Toilet learning: Anticipatory guidance with a child-oriented approach. canadian Pediatric Society. Available at: https://www.cps.ca/en/documents/position/toilet-learning. Published: Sep 1 2000. Last updated: Feb 2, 2021. (Accessed July 2021).

[24] How to potty train. National Health Service. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/baby/babys-development/potty-training-and-bedwetting/how-to-potty-train/. Page last reviewed: 16 August 2018. (Accessed July 2021).

[25] Turner TL, Matlock KB. Toilet Training. UpToDate. Last updated: Mar 09, 2021. (Accessed July 2021).

[26] Рекомендации по приучению к горшку: данные Американской академии педиатрии / С. М. Шарков, В. М. Студеникин, Ю. С. Акоев, С. П. Яцык // Педиатрическая фармакология. – 2010. – Т. 7. – № 2. – С. 151-156.

[27] Williams P. Nappies: Time for Change — An evaluation of the western approach to toilet training, through the lens of transition design. 2020. doi.org/10.13140/RG.2.2.26394.06088.

[28] Wu HY. Achieving urinary continence in children. Nat Rev Urol. 2010 Jul;7(7):371-7. doi: 10.1038/nrurol.2010.78. Epub 2010 Jun 8. PMID: 20531385.