Сбор мочи для анализа у маленького ребёнка должен быть простым, быстрым и безопасным — без причинения неудобств и неприятных ощущений и, тем более, без привлечения дополнительных специалистов и дополнительного оборудования.
Однако, возможно ли это на практике? Разберём подробнее возможные способы сбора мочи для анализа у новорождённых, грудных детей и детей раннего возраста.
1. Мочеприёмник
Суть сбора мочи при помощи мочеприёмника заключается в креплении мочеприёмника к гениталиям ребёнка и его пассивного наполнения мочой в течение нескольких часов — пока ребёнок ведёт привычный образ жизни.
Сбор мочи при помощи мочеприёмника является наиболее популярным и простым, однако имеет свои особенности.
Мочеприёмник имеет клейкий материал для надёжной фиксации и предупреждения протечек. Однако по наблюдениям известно что:
- у некоторых детей при неплотном креплении мочеприёмника он может спонтанно открепиться, что сопровождается полной потерей материала для анализа и впустую потраченным временем.
- при правильном креплении и удачном сборе мочи удаление мочеприёмника может сопровождаться болевыми ощущениями. Боль может быть сопоставимой с инвазивным методом сбора мочи при помощи катетера [1].
Информативность
Сбор мочи при помощи мочеприёмника может влиять на результаты анализа.
Во-первых, при использовании мочеприёмника очень часто — в 26.6—67.6% случаев [2] — моча обсеменяется микрофлорой перианальной области, микрофлорой нижнего отдела уретры, микрофлорой кожных покровов ребёнка. Сбор мочи в мочеприёмник при необходимости посева мочи на стерильность (например, при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей) неприемлем. Результаты посева мочи, собранной в мочеприёмник, могут считаться информативными только при отрицательном результате. При получении положительного результата посева его информативность и убедительность, в том числе в отношении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, крайне сомнительна (качество доказательств среднее) [2,3] Если стерильность мочи не является важной, то использование мочеприёмника может рассматриваться допустимым [4].
Во-вторых, моча, собранная в мочеприёмник, как правило, содержит больше лейкоцитов, чем моча, собранная при помощи других методов (см. ниже). Источником дополнительных лейкоцитов являются нижний отдел уретры и половые пути ребёнка (преддверие влагалища у девочек и крайняя плоть у мальчиков), редко — воспалённые участки кожи в перианальной области [5,6]. Для снижения подобного риска перед сбором мочи в мочеприёмник ребёнка необходимо подмыть [2].
В отношении других показателей анализа мочи разница между мочой, собранной в мочеприёмник, или другим способом не является клинически значимой [6].
2. Вкладыши для сбора мочи
В некоторых странах доступны впитывающие вкладыши, которые фиксируются в подгузнике ребёнка, и подобно подгузнику впитывают мочу ребёнка. После такого сбора моча собирается — аспирируется — из вкладыша, и далее проводится её анализ.
Информативность анализа мочи, полученной таким способом, является низкой в силу высокого риска контаминации, а также влияния материалов вкладыша на некоторые показатели — число лейкоцитов, уровень креатинина, белка и пр. [1].
3. Средняя порция
Сбор мочи методом средней порции подразумевает сбор мочи в середине мочеиспускания ребёнка (средняя струя) в контейнер. Во время сбора мочи ребёнок находится без подгузника. Во время ожидания мочеиспускания ребёнка контейнер находится возле наружного отверстия мочеиспускательного канала — уретры, но не соприкасается с ним (во избежание обсеменения микрофлорой кожных покровов).
В среднем, на ожидание сбора мочи методом средней порции уходит 25—30 минут (IQR 7—46.5) [3,7]. По доступным наблюдениям, известно, что в 16% случаев родители или персонал могут случайно пропустить мочеиспускание у ребёнка, а в 20% случаев не дождаться его вовсе [7].
Вероятность собрать мочу методом средней порции с первой попытки составляет 64% [3].
Информативность
По данным разных исследований частота обсеменения / контаминации мочи при её сборе методом средней порции колеблется в пределах 8—27% [2]. Однако при прямом сравнении уровня контаминации при заборе методом средней порции и при помощи катетера частота контаминации составляет 5 и 8% соответственно [1].
И также:
- вероятность контаминации мочи не увеличивается с увеличением времени ожидания мочеиспускания у ребёнка (увеличение временного интервала между подмыванием и сбором мочи) [7].
- с предварительным очищением гениталий ребёнка частота контаминации снижается (качество доказательств среднее) [2].
- для очищения может быть использована вода, вода и мыло или антисептик — хлоргексидин [8].
*Подробнее о подмывании маленьких детей в статьях: «Подмывание мальчиков» и «Подмывание девочек».
В отношении других показателей анализа мочи разница между мочой, собранной методом средней порции и мочой, собранной при помощи катетера, не является клинически значимой [1].
Метод средней порции является наиболее приемлемым неинвазивным методом сбора мочи у грудных детей (отношение цена : качество) [9].
Стимуляция мочеиспускания
Для сокращения времени ожидания мочеиспускания ребёнка при сборе мочи методом средней порции в клинической практике используется несколько способов стимуляции мочеиспускания.
Подмывание
Во многим наблюдениям известно, что некоторые дети мочатся при снятии подгузника и/или очищении гениталий (perigenital-bladder spinal reflexes). Эффективность подобной стимуляции не оценена экспериментальным путём, однако оценена многими родителями.
Надавливания на область мочевого пузыря
При помощи лёгкого надавливания на область мочевого пузыря (~100 нажатий / мин в течение 30 секунд, затем перерыв на 5 минут) возможно провести наружную стимуляцию активности детрузора — мышцы, сокращение которой вызывает опорожнение мочевого пузыря (exteroceptive somato-bladder reflex).
Метод оценён экспериментально — у детей менее 7 дней жизни успешный забор в течение нескольких минут возможен в 90% случаев, у детей старше 6 месяцев — успех отмечается в 49% [1]. Успешность повышается, если ребёнок за полчаса до забора материала был приложен к груди. Эффективность метода снижается с возрастом ребёнка.
Люмбосакральный массаж
Стимуляция мочеиспускания возможна при помощи люмбосакрального массажа (exteroceptive somato-bladder reflex). Массаж заключается в совершении ритмичных круговых движений по поясничной и крестцовой областям (стимуляция S2– S4) в течение 30 секунд [10]. Метод сочетается с надавливаниями на область мочевого пузыря.
Метод требует участия трёх специалистов: один — держит ребёнка в вертикальном положении, второй — проводит массаж, третий — держит контейнер для мочи.
Метод в сочетании с надавливаниями на область мочевого пузыря испытан в рандомизированном исследовании. Успешный сбор мочи в течение 5 минут отмечен у 78% (49/63) детей по сравнению с контрольной группой — 33% (21/64), стимуляция мочеиспускания кому не проводилась [12]. Качество доказательств для применения этого метода является низким [13].
Надлобковая стимуляция (Quick-Wee метод)
Надлобковая стимуляция мочеиспускания подразумевает воздействие на кожу дополнительных стимулов — смоченного в холодной воде ватного тампона (exteroceptive somato-bladder reflex) [3]. Проведение стимуляции требует участия двух специалистов: один специалист держит контейнер для мочи, второй — проводит стимуляцию.
Метод испытан в рандомизированном исследовании: в течение 5 минут проводимой стимуляции успешно помочились 31% (54/174) детей по сравнению с контрольной группой — 12% (20/170), стимуляция мочеиспускания кому не проводилась [3]. Качество доказательств для применения этого метода является средним [13].
Наиболее частым нежелательным эффектом стимуляции мочеиспускания разными методами у детей отмечен плач.
Кроме указанных выше неинвазивных методов сбора мочи у грудных детей, сбор мочи может происходить инвазивным путём. Большее преимущество инвазивных методов состоит в получении более достоверных результатов анализа (низкий риск контаминации). Однако существенным недостатком является инвазивность — риск повреждения и/или инфицирования мочевыводящих путей ребёнка. К помощи инвазивных методов целесообразно прибегать, когда неинвазивные методы оказались безуспешными и/или принципиально получение мочи с минимальной вероятностью обсеменённости.
Катетеризация мочевого пузыря
Сбор мочи при помощи катетера подразумевает введение катетера в уретру и полость мочевого пузыря ребёнка. Частота контаминации при использовании катетера составляет 5.2—12% [11,14]. Для большей достоверности результатов рекомендуется начальные порции мочи выпустить вне ёмкости для сбора мочи.
Введение катетера в уретру является болезненной процедурой для большинства детей. Имеются данные о том, что использование немедикаментозного обезболивания — раствора сахарозы [15] и медикаментозного — использования раствора лидокаина [16], не способствуют уменьшению страданий детей.
Особого внимания требует забор мочи при помощи катетера у мальчиков. Катетеризация не должна сопровождаться насильственным смещением крайней плоти и обнажением головки пениса [17]. У маленьких мальчиков кожа крайней плоти, как правило, плотно сращена с головкой пениса и её преждевременное смещение может стать причиной интенсивной боли, а также вторичных и в некоторых случаях калечащих осложнений.
Побочные эффекты катетеризации мочевого пузыря у детей описываются редко (publication bias). Имеются упоминания непродолжительной микрогематурии [1].
Катетеризация мочевого пузыря является наиболее приемлемым инвазивным методом сбора мочи у грудных детей (отношение цена : качество) [9].
5. Надлобковая пункция
Надлобковая пункция мочевого пузыря считается «золотым стандартом» при необходимости забора мочи на посев. Проведение пункции мочевого пузыря требует навыка от специалиста и специального оборудования — шприца для забора мочи и аппарата УЗИ для верификации наличия мочи в пузыре. Без применения УЗИ вероятность успешной манипуляции составляет 46—64% случаев, с УЗИ — 79—90% случаев. С первой попытки успешная пункция мочевого пузыря отмечается в 60% случаев, с третьей — до 80% случаев [1].
Частота контаминации мочи, полученной при помощи пункции, составляет 1% [14].
Осложнения надлобковой пункции описываются редко (publication bias). Наиболее частым осложнением является боль (процедура более болезненная, чем введение катетера [18,19]). И также встречаются: макрогематурия, аспирация кишечного содержимого и пр.
Время сбора мочи для анализа
Время сбора мочи для анализа зависит от целей анализа. В целом считается, что в утренней моче содержится большая концентрация определённых веществ и бактерий, поэтому выявить их представляется более лёгкой задачей. Однако, стоит помнить об особенностях мочеиспусканий и сна грудных детей. Возможность получить порцию мочи после 8 или 6-часового сна практически равна нулю. Маленькие дети мочатся в первые месяцы жизни каждые 1—2 часа, поэтому в большинстве случаев сбор мочи для общеклинического анализа у грудных детей нецелесообразно привязывать к какому-либо времени суток.
Хранение мочи для анализа
После успешного получения образца мочи желательно незамедлительно доставить его в лабораторию для анализа. В случае невозможности мочу рекомендуется хранить при комнатной температуре не более 4 часов или в холодильнике не более 24 часов. При более долгом хранении мочи изменяются её свойства и показатели [20]. Например:
- после 4 часов хранения мочи при комнатной температуре количество микроорганизмов (КОЕ) повышается на 10%, после 24 часов — на 135% [2].
- после 2 часов хранения мочи уровень нитритов повышается (+2 часа = +0.5% образцов становятся положительными) [1].
Заключение
- Рутинное проведение анализов мочи у здоровых детей не рекомендовано. По наблюдениям, всего у 6% детей 6—18 мес. определяются отклонения по данным анализа, и только у 1% детей возникает необходимость лечения [21]. Затраты на проведение анализов и неудобства, доставленные 99% детей, при рутинных обследованиях неоправданы.
- При обоснованной необходимости проведения анализа мочи стоит отдавать предпочтение неинвазивным методам сбора мочи и только при их неэффективности прибегать к инвазивным методам.