Как собрать мочу для анализа у ребёнка?

06.09.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Сбор мочи для анализа у маленького ребёнка должен быть простым, быстрым и безопасным — без причинения неудобств и неприятных ощущений и, тем более, без привлечения дополнительных специалистов и дополнительного оборудования.

Однако, возможно ли это на практике? Разберём подробнее возможные способы сбора мочи для анализа у новорождённых, грудных детей и детей раннего возраста.

1. Мочеприёмник

Суть сбора мочи при помощи мочеприёмника заключается в креплении мочеприёмника к гениталиям ребёнка и его пассивного наполнения мочой в течение нескольких часов — пока ребёнок ведёт привычный образ жизни.

Сбор мочи при помощи мочеприёмника является наиболее популярным и простым, однако имеет свои особенности.

Мочеприёмник имеет клейкий материал для надёжной фиксации и предупреждения протечек. Однако по наблюдениям известно что:

  • у некоторых детей при неплотном креплении мочеприёмника он может спонтанно открепиться, что сопровождается полной потерей материала для анализа и впустую потраченным временем.
  • при правильном креплении и удачном сборе мочи удаление мочеприёмника может сопровождаться болевыми ощущениями. Боль может быть сопоставимой с инвазивным методом сбора мочи при помощи катетера [1].

Информативность

Сбор мочи при помощи мочеприёмника может влиять на результаты анализа.

Во-первых, при использовании мочеприёмника очень часто — в 26.6—67.6% случаев [2] — моча обсеменяется микрофлорой перианальной области, микрофлорой нижнего отдела уретры, микрофлорой кожных покровов ребёнка. Сбор мочи в мочеприёмник при необходимости посева мочи на стерильность (например, при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей) неприемлем. Результаты посева мочи, собранной в мочеприёмник, могут считаться информативными только при отрицательном результате. При получении положительного результата посева его информативность и убедительность, в том числе в отношении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, крайне сомнительна (качество доказательств среднее) [2,3] Если стерильность мочи не является важной, то использование мочеприёмника может рассматриваться допустимым [4].

Во-вторых, моча, собранная в мочеприёмник, как правило, содержит больше лейкоцитов, чем моча, собранная при помощи других методов (см. ниже). Источником дополнительных лейкоцитов являются нижний отдел уретры и половые пути ребёнка (преддверие влагалища у девочек и крайняя плоть у мальчиков), редко — воспалённые участки кожи в перианальной области [5,6]. Для снижения подобного риска перед сбором мочи в мочеприёмник ребёнка необходимо подмыть [2].

В отношении других показателей анализа мочи разница между мочой, собранной в мочеприёмник, или другим способом не является клинически значимой [6]. 

2. Вкладыши для сбора мочи

В некоторых странах доступны впитывающие вкладыши, которые фиксируются в подгузнике ребёнка, и подобно подгузнику впитывают мочу ребёнка. После такого сбора моча собирается — аспирируется — из вкладыша, и далее проводится её анализ.

Информативность анализа мочи, полученной таким способом, является низкой в силу высокого риска контаминации, а также влияния материалов вкладыша на некоторые показатели — число лейкоцитов, уровень креатинина, белка и пр. [1].

3. Средняя порция

Сбор мочи методом средней порции подразумевает сбор мочи в середине мочеиспускания ребёнка (средняя струя) в контейнер. Во время сбора мочи ребёнок находится без подгузника. Во время ожидания мочеиспускания ребёнка контейнер находится возле наружного отверстия мочеиспускательного канала — уретры, но не соприкасается с ним (во избежание обсеменения микрофлорой кожных покровов).

В среднем, на ожидание сбора мочи методом средней порции уходит 25—30 минут (IQR 7—46.5) [3,7]. По доступным наблюдениям, известно, что в 16% случаев родители или персонал могут случайно пропустить мочеиспускание у ребёнка, а в 20% случаев не дождаться его вовсе [7].

Вероятность собрать мочу методом средней порции с первой попытки составляет 64% [3].

Сбор мочи у ребенка для анализа
Методы сбора мочи: 1 — при помощи мочеприёмника, 2— метод средней порции, 3 — катетеризация мочевого пузыря, 4 — надлобковая пункция.

Информативность

По данным разных исследований частота обсеменения / контаминации мочи при её сборе методом средней порции колеблется в пределах 8—27% [2]. Однако при прямом сравнении уровня контаминации при заборе методом средней порции и при помощи катетера частота контаминации составляет 5 и 8% соответственно [1].

И также:

  • вероятность контаминации мочи не увеличивается с увеличением времени ожидания мочеиспускания у ребёнка (увеличение временного интервала между подмыванием и сбором мочи) [7].
  • с предварительным очищением гениталий ребёнка частота контаминации снижается (качество доказательств среднее) [2].
  • для очищения может быть использована вода, вода и мыло или антисептик — хлоргексидин [8].

*Подробнее о подмывании маленьких детей в статьях: «Подмывание мальчиков» и «Подмывание девочек».

В отношении других показателей анализа мочи разница между мочой, собранной методом средней порции и мочой, собранной при помощи катетера, не является клинически значимой [1].

Метод средней порции является наиболее приемлемым неинвазивным методом сбора мочи у грудных детей (отношение цена : качество) [9].

Стимуляция мочеиспускания

Для сокращения времени ожидания мочеиспускания ребёнка при сборе мочи методом средней порции в клинической практике используется несколько способов стимуляции мочеиспускания.

Подмывание

Во многим наблюдениям известно, что некоторые дети мочатся при снятии подгузника и/или очищении гениталий (perigenital-bladder spinal reflexes). Эффективность подобной стимуляции не оценена экспериментальным путём, однако оценена многими родителями.

Надавливания на область мочевого пузыря

При помощи лёгкого надавливания на область мочевого пузыря (~100 нажатий / мин в течение 30 секунд, затем перерыв на 5 минут) возможно провести наружную стимуляцию активности детрузора — мышцы, сокращение которой вызывает опорожнение мочевого пузыря (exteroceptive somato-bladder reflex).

Метод оценён экспериментально — у детей менее 7 дней жизни успешный забор в течение нескольких минут возможен в 90% случаев, у детей старше 6 месяцев — успех отмечается в 49% [1]. Успешность повышается, если ребёнок за полчаса до забора материала был приложен к груди. Эффективность метода снижается с возрастом ребёнка.

Люмбосакральный массаж

Стимуляция мочеиспускания возможна при помощи люмбосакрального массажа (exteroceptive somato-bladder reflex). Массаж заключается в совершении ритмичных круговых движений по поясничной и крестцовой областям (стимуляция S2– S4) в течение 30 секунд [10]. Метод сочетается с надавливаниями на область мочевого пузыря.

Метод требует участия трёх специалистов: один — держит ребёнка в вертикальном положении, второй — проводит массаж, третий — держит контейнер для мочи.

Метод в сочетании с надавливаниями на область мочевого пузыря испытан в рандомизированном исследовании. Успешный сбор мочи в течение 5 минут отмечен у 78% (49/63) детей по сравнению с контрольной группой — 33% (21/64), стимуляция мочеиспускания кому не проводилась [12]. Качество доказательств для применения этого метода является низким [13].

Надлобковая стимуляция (Quick-Wee метод)

Надлобковая стимуляция мочеиспускания подразумевает воздействие на кожу дополнительных стимулов — смоченного в холодной воде ватного тампона (exteroceptive somato-bladder reflex) [3]. Проведение стимуляции требует участия двух специалистов: один специалист держит контейнер для мочи, второй — проводит стимуляцию.

Метод испытан в рандомизированном исследовании: в течение 5 минут проводимой стимуляции успешно помочились 31% (54/174) детей по сравнению с контрольной группой — 12% (20/170), стимуляция мочеиспускания кому не проводилась [3]. Качество доказательств для применения этого метода является средним [13].

Наиболее частым нежелательным эффектом стимуляции мочеиспускания разными методами у детей отмечен плач.

Стимуляция мочеиспускания у детей

Кроме указанных выше неинвазивных методов сбора мочи у грудных детей, сбор мочи может происходить инвазивным путём. Большее преимущество инвазивных методов состоит в получении более достоверных результатов анализа (низкий риск контаминации). Однако существенным недостатком является инвазивность — риск повреждения и/или инфицирования мочевыводящих путей ребёнка. К помощи инвазивных методов целесообразно прибегать, когда неинвазивные методы оказались безуспешными и/или принципиально получение мочи с минимальной вероятностью обсеменённости.

Катетеризация мочевого пузыря

Сбор мочи при помощи катетера подразумевает введение катетера в уретру и полость мочевого пузыря ребёнка. Частота контаминации при использовании катетера составляет 5.2—12% [11,14]. Для большей достоверности результатов рекомендуется начальные порции мочи выпустить вне ёмкости для сбора мочи.

Введение катетера в уретру является болезненной процедурой для большинства детей. Имеются данные о том, что использование немедикаментозного обезболивания — раствора сахарозы [15] и медикаментозного — использования раствора лидокаина [16], не способствуют уменьшению страданий детей.

Особого внимания требует забор мочи при помощи катетера у мальчиков. Катетеризация не должна сопровождаться насильственным смещением крайней плоти и обнажением головки пениса [17]. У маленьких мальчиков кожа крайней плоти, как правило, плотно сращена с головкой пениса и её преждевременное смещение может стать причиной интенсивной боли, а также вторичных и в некоторых случаях калечащих осложнений.

Побочные эффекты катетеризации мочевого пузыря у детей описываются редко (publication bias). Имеются упоминания непродолжительной микрогематурии [1].

Катетеризация мочевого пузыря является наиболее приемлемым инвазивным методом сбора мочи у грудных детей (отношение цена : качество) [9].

5. Надлобковая пункция

Надлобковая пункция мочевого пузыря считается «золотым стандартом» при необходимости забора мочи на посев. Проведение пункции мочевого пузыря требует навыка от специалиста и специального оборудования — шприца для забора мочи и аппарата УЗИ для верификации наличия мочи в пузыре. Без применения УЗИ вероятность успешной манипуляции составляет 46—64% случаев, с УЗИ — 79—90% случаев. С первой попытки успешная пункция мочевого пузыря отмечается в 60% случаев, с третьей — до 80% случаев [1].

Частота контаминации мочи, полученной при помощи пункции, составляет 1% [14].

Осложнения надлобковой пункции описываются редко (publication bias). Наиболее частым осложнением является боль (процедура более болезненная, чем введение катетера [18,19]). И также встречаются: макрогематурия, аспирация кишечного содержимого и пр.

Время сбора мочи для анализа

Время сбора мочи для анализа зависит от целей анализа. В целом считается, что в утренней моче содержится большая концентрация определённых веществ и бактерий, поэтому выявить их представляется более лёгкой задачей. Однако, стоит помнить об особенностях мочеиспусканий и сна грудных детей. Возможность получить порцию мочи после 8 или 6-часового сна практически равна нулю. Маленькие дети мочатся в первые месяцы жизни каждые 1—2 часа, поэтому в большинстве случаев сбор мочи для общеклинического анализа у грудных детей нецелесообразно привязывать к какому-либо времени суток.

Хранение мочи для анализа

После успешного получения образца мочи желательно незамедлительно доставить его в лабораторию для анализа. В случае невозможности мочу рекомендуется хранить при комнатной температуре не более 4 часов или в холодильнике не более 24 часов. При более долгом хранении мочи изменяются её свойства и показатели [20]. Например:

  • после 4 часов хранения мочи при комнатной температуре количество микроорганизмов (КОЕ) повышается на 10%, после 24 часов — на 135% [2].
  • после 2 часов хранения мочи уровень нитритов повышается (+2 часа = +0.5% образцов становятся положительными) [1].

Заключение

  1. Рутинное проведение анализов мочи у здоровых детей не рекомендовано. По наблюдениям, всего у 6% детей 6—18 мес. определяются отклонения по данным анализа, и только у 1% детей возникает необходимость лечения [21]. Затраты на проведение анализов и неудобства, доставленные 99% детей, при рутинных обследованиях неоправданы.
  2. При обоснованной необходимости проведения анализа мочи стоит отдавать предпочтение неинвазивным методам сбора мочи и только при их неэффективности прибегать к инвазивным методам.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] Diviney J, Jaswon MS. Urine collection methods and dipstick testing in non-toilet-trained children. Pediatr Nephrol. 2021;36(7):1697-1708. doi:10.1007/s00467-020-04742-w.

[2] LaRocco MT, Franek J, Leibach EK, et al. Effectiveness of Preanalytic Practices on Contamination and Diagnostic Accuracy of Urine Cultures: a Laboratory Medicine Best Practices Systematic Review and Meta-analysis. Clin Microbiol Rev. 2016;29(1):105-147. doi:10.1128/CMR.00030-15

[3] Kaufman J, Fitzpatrick P, Tosif S, Hopper S M, Donath S M, Bryant P A et al. Faster clean catch urine collection (Quick-Wee method) from infants: randomised controlled trial BMJ 2017; 357 :j1341 doi:10.1136/bmj.j1341

[4] Schroeder AR, Newman TB, Wasserman RC, Finch SA, Pantell RH. Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in young, febrile infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Oct;159(10):915-22. doi: 10.1001/archpedi.159.10.915. PMID: 16203935.

[5] Yamasaki Y, Uemura O, Nagai T, Yamakawa S, Hibi Y, Yamamoto M, Nakano M, Kasahara K, Bo Z. Pitfalls of diagnosing urinary tract infection in infants and young children. Pediatr Int. 2017 Jul;59(7):786-792. doi: 10.1111/ped.13292. PMID: 28390079.

[6] McGillivray D, Mok E, Mulrooney E, Kramer MS. A head-to-head comparison: «clean-void» bag versus catheter urinalysis in the diagnosis of urinary tract infection in young children. The Journal of Pediatrics. 2005 Oct;147(4):451-456. DOI: 10.1016/j.jpeds.2005.05.007.

[7] Tosif S, Kaufman J, Fitzpatrick P, Hopper SM, Hoq M, Donath S, Babl FE. Clean catch urine collection: Time taken and diagnostic implication. A prospective observational study. J Paediatr Child Health. 2017 Oct;53(10):970-975. doi: 10.1111/jpc.13595. Epub 2017 Jun 15. PMID: 28618045.

[8] Vaillacourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics. 2007 Jun;119(6):e1288-93. doi: 10.1542/peds.2006-2392. Epub 2007 May 14. PMID: 17502345.

[9] Kaufman J, Knight AJ, Bryant PA, et al. Liquid gold: the cost-effectiveness of urine sample collection methods for young precontinent children. Archives of Disease in Childhood 2020;105:253-259.

[10] Herreros Fernández ML, González Merino N, Tagarro García A, Pérez Seoane B, de la Serna Martínez M, Contreras Abad MT, García-Pose A. A new technique for fast and safe collection of urine in newborns. Arch Dis Child. 2013 Jan;98(1):27-9. doi: 10.1136/archdischild-2012-301872. Epub 2012 Nov 21. PMID: 23172785.

[11] Herreros ML, Gili P, Del Valle R, Barrios A, Pacheco M, Sánchez A. Urine collection methods for infants under 3 months of age in clinical practice. Pediatr Nephrol. 2021 Jun 7. doi: 10.1007/s00467-021-05142-4. Epub ahead of print. PMID: 34100109.

[12] Altunas N, Tayfur AC, Kocak M, Razi HC, Akkurt S. Midstream clean-catch urine collection in newborns: a randomized controlled study. Eur J Pediatr. 2015 May;174(5):577-82. doi: 10.1007/s00431-014-2434-z. Epub 2014 Oct 17. PMID: 25319844.

[13] Chandy M, Dewey A, Fogg C, Pilkington K. Non-invasive techniques for stimulating urine production in non-toilet trained children: a systematic review. Emerg Med J. 2020 Mar;37(3):162-169. doi: 10.1136/emermed-2019-208580. Epub 2020 Feb 7. PMID: 32033959.

[14] Tosif S, Baker A, Oakley E, Donath S, Babl FE. Contamination rates of different urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infections in young children: an observational cohort study. J Paediatr Child Health. 2012 Aug;48(8):659-64. doi: 10.1111/j.1440-1754.2012.02449.x. Epub 2012 Apr 27. PMID: 22537082.

[15] Desjardins MP, Gaucher N, Gravel J, Lebel D, Gouin S. A randomized double-blind trial comparing the effect on pain of an oral sucrose solution versus placebo in children 1-3 months old needing bladder catheterization. CJEM. 2021 May 26. doi: 10.1007/s43678-021-00130-x. Epub ahead of print. PMID: 34037975.

[16] Poonai N, Li J, Langford C, Lepore N, Taddio A, Gerges S, Stitt L, Teefy J, Manji K, Castelo M, Rieder M, Qui T, Matsui D, Ali S. Intraurethral Lidocaine for Urethral Catheterization in Children: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):e879-86. doi: 10.1542/peds.2015-1852. PMID: 26416942.

[17] Carmack A, Milos MF. Catheterization without foreskin retraction. Can Fam Physician. 2017 Mar;63(3):218-220. PMID: 28292801; PMCID: PMC5349724.

[18] Kozer E, Rosenbloom E, Goldman D, Lavy G, Rosenfeld N, Goldman M. Pain in infants who are younger than 2 months during suprapubic aspiration and transurethral bladder catheterization: a randomized, controlled study. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):e51-6. doi: 10.1542/peds.2005-2326. PMID: 16818537.

[19] Badiee Z, Sadeghnia A, Zarean N. Suprapubic Bladder Aspiration or Urethral Catheterization: Which is More Painful in Uncircumcised Male Newborns?. Int J Prev Med. 2014;5(9):1125-1130.

[20] Brunzel NA. Urine Specimen Types, Collection, and Preservation. In: Brunzel NA. Fundamentals of Urine and Body Fluid Analysis. 4th ed. Elsevier; 2018. pp. 18—26.

[21] Bereket G, Bozdogan G, Saribeyoglu E, Arapoglu M, Serteser M, Celiker A. Use of urinalysis as a screening tool for asymptomatic infants. J Paediatr Child Health. 2013 Jun;49(6):458-61. doi: 10.1111/jpc.12210. Epub 2013 Apr 25. PMID: 23614754.