Диагностика раннего сепсиса у новорождённых детей (в первые 72 часа жизни) является непростой задачей для клинициста. Сепсис у новорождённых часто проявляется неявно и неспецифически и при отсутствии своевременного лечения сопровождается развитием серьёзных осложнений, включая смерть ребёнка.
Ранний сепсис встречается с частотой 0.1% среди новорождённых детей. Частота возрастает у недоношенных с массой тела менее 1500 г. и сроком гестации менее 28 недель — 1.4 и 1.8% соответственно. Однако эмпирическая антибиотикотерапия назначается 5% доношенным и поздним недоношенным и до 75% недоношенным детям с ОНМТ.
Своевременная и точная диагностика раннего сепсиса является важным вызовом и требует решения. С одной стороны, важно не допустить серьёзных последствий, связанных с поздней диагностикой и неправильным лечением сепсиса, с другой — серьёзных последствий неоправданной антибиотикотерапии.
На сегодняшний день посев крови из периферической вены принят в качестве золотого стандарта диагностики сепсиса, однако чувствительность этого теста до сих пор не определена. Кроме того, нередки случаи, когда результат посева является отрицательным при явных клинических признаках сепсиса. Кроме неопределённых данных о точности посева периферической крови, известно, что на результат влияют многие факторы — соблюдение асептики при заборе крови, забор должного объёма крови (а это крайне проблематично у детей с ОНМТ), малая концентрация патогенов в образце крови, проведение профилактической антибиотикотерапии матери в родах и пр. Кроме имеющихся недостатков, стоит отметить ещё инвазивность и болезненность забора крови у детей.
В качестве альтернативы для диагностики раннего сепсиса предложено использовать для посева пуповинную кровь. Забор пуповинной крови безболезнен, технически более прост и при этом объём крови для забора неограничен.
В недавнее время проведён систематический обзор, посвящённый оценке диагностической точности посева пуповинной крови.
Систематический обзор
Цель обзора — оценить точность (чувствительность и специфичность) посева пуповинной крови в диагностике раннего сепсиса у новорождённых.
Проведены сравнения:
- посев пуповинной крови vs посев крови из периферической вены;
- посевы пуповинной крови или посев крови из периферической вены vs клинический сепсис
- посевы пуповинной крови и посев крови из периферической вены (хотя бы один положительный результат из двух) vs клинический сепсис.
Клинический сепсис определён как наличие 2 и более факторов риска в сочетании с 2 и более лабораторными изменениями (Management of Neonatal Sepsis под авторством the National Neonatology Forum).
Отбор исследований для обзора
Характеристика поиска и отобранных исследований, включённых в обзор:
- поиск в 4 медицинских базах данных (PubMed, Embase, Web of Science (Core Collection) и Wiley/Cochrane Library);
- для анализа отобрано 19 исследований;
- общее количество участников — 2385 новорождённых детей (в каждом исследовании количество участников составило 30—323 доношенных и недоношенных детей);
- исследования проведены с 1976 по 2020 год;
- все исследования наблюдательные (случай-контроль и когортные);
- качество исследований расценено как низкое в связи с малым количеством участников в каждом из исследовании, низкой частотой раннего сепсиса среди участников, отсутствием единого золотого стандарта и пр.
Забор пуповинной крови в исследованиях выполнен сразу после рождения детей, забор крови из периферической вены — максимально рано и до начала антибактериальной терапии. В общем, забор пуповинной крови и крови из периферической вены выполнен у 2152 и 1519 детей соответственно.
Результаты обзора
- Посев пуповинной крови vs посев крови из периферической вены. Исход оценён в 13 исследованиях с участием 1213 новорождённых детей.
В большинстве исследований частота отрицательных посевов пуповинной крови и крови из периферической вены была низкой. Как следствие, специфичность теста (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате) оказалась высокой.
По данным мета-анализа, чувствительность посева пуповинной крови по сравнению с посевом из периферической вены (вероятность наличия заболевания при положительном результате) составила 75.0% (95% CI 44.1—91.9) и специфичность 91.3% (95% CI 83.4—95.6).
- Посевы пуповинной крови и/или посев крови из периферической вены vs клинический сепсис
Определение ложноположительного результата (контаминации) среди исследований было разным. В целом в 17 исследованиях частота положительного и ложноположительного результатов для посева пуповинной крови составила 0–24% и 0–12% соответственно. В 13 исследованиях частота положительного и ложноположительного результатов для посева периферической крови составила 0–27% и 0–27% соответственно.
По данным 4 исследований (данные для расчётов из остальных исследований недоступны / доступны не в полном объёме) определены:
- чувствительность и специфичность посева периферической крови по сравнению с клиническим сепсисом — 20.4% (95%CI 0.0–40.9) и 100.0% (95% CI 100.0–100.0) соответственно.
- чувствительность и специфичность посева пуповинной крови по сравнению с клиническим сепсисом — 42.6% (95% CI 12.7–72.4%) и 97.8% (95% CI 93.1–100.0) соответственно.
- чувствительность и специфичность посева периферической крови и посева пуповинной крови (хотя бы один положительный результат из двух) по сравнению с клиническим сепсисом — 44.0% (95% CI 20.5–70.5) и 97.8 (95% CI 89.6–99.6) соответственно.
Широкий доверительный интервал связан с малым количеством исследований и малым количеством участников с клиническим сепсисом во включённых исследованиях.
Недостатки обзора и включённых исследований
Кроме указанных выше недостатков, следует отметить также:
- не во всех отобранных для анализа исследованиях у детей забрана пуповинная кровь и кровь из периферической вены, что ограничило включение всех данных из отобранных исследований в расчёт суммарных чувствительности и специфичности тестов;
- не во всех исследованиях сообщено об ослеплении сотрудников, интерпретирующих результаты посевов;
- не во всех исследованиях указана техника забора крови и соблюдение стерильности при этом;
- определение контаминации в разных исследованиях было отличным (контаминация, идентификация определённых микроорганизмов, уровень КОЕ и пр.);
- клинический сепсис сложно назвать золотым стандартом и наличие подобного диагноза может не совпадать с действительностью;
- данные для расчёта суммарных чувствительности и специфичности доступны только из 4 исследований;
- высокая гетерогенность исследований (год проведения, страна проведения, частота сепсиса у детей и пр.).
Выводы
По сравнению с посевом крови из периферической вены посев пуповинной крови обладает более высокой чувствительностью (20 vs 43%) и почти одинаковой специфичностью (100 vs 98%) для диагностики раннего клинического сепсиса у новорождённых (качество доказательств низкое). Комбинация двух тестов не добавляет существенных преимуществ.
Конечно, маловероятно, что при наличии отрицательного посева пуповинной крови и наличии клинических признаков сепсиса врач отменит эмпирическую антибактериальную терапию у ребёнка, однако учитывая бо́льшую чувствительность теста, у врача будет больше информации для решения о назначении более целенаправленной этиотропной терапии (в соответствии с выявленным микроорганизмом при посеве).