Оптимальный подход к переливанию крови у недоношенных детей

14.02.2022 @pediatrics_rus Нет комментариев

Недоношенные дети часто нуждаются в переливании крови для коррекции анемии.

Гемотрансфузия – эффективный метод, однако, как и любое лечение, может быть связан с возникновением серьёзных побочных эффектов. Кроме того, имеются данные, что гемотрансфузия может повышать риск бронхолёгочной дисплазии (БЛД), некротизирующего энтероколита (НЭК) и ретинопатии у недоношенных.

На сегодняшний день в международном сообществе отсутствуют единые и чёткие показания для гемотрансфузии у новорождённых детей. В целом существуют два подхода: либеральный и рестриктивный. Их отличие заключается в пороговых значениях гематокрита / гемоглобина, при которых показано проведение гемотрансфузии. Либеральный подход имеет более высокие значения, и, как следствие, сопряжён с проведением более частых гемотрансфузий, рестриктивный подход имеет более низкие значения, и сопряжён с проведением более редких гемотрансфузий.

Либеральный и рестриктивный подходы появились в результате проводимых рандомизированных исследований, посвящённых поиску оптимального порогового значения показателей красной крови – гемоглобина / гематокрита – для гемотрансфузии у недоношенных детей.

Последствия гемотрансфузии

В одном из исследовании, посвящённом определению пороговых значений для гемотрансфузии — PINT — после проведения дополнительного анализа полученных данных (post hoc analysis) было определено, что при переливании крови в соответствии с рестриктивным подходом у детей имеется бо́льший риск нарушений нервно-психического развития в будущем. Однако в исследованиях ETTNO (2011–2014) [1] и ТОР (2012–2017) [2], результаты которых были опубликованы в недавнее время, эта гипотеза не подтвердилась.

*Effects of Liberal vs Restrictive Transfusion Thresholds on Survival and Neurocognitive Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants (ETTNO) [1].

В исследовании приняли участие 1013 недоношенных детей сроком гестации до 30 недель из 36 медицинских учреждений Европы. Возраст при вступлении в исследование – первые 72 часа жизни, время проведения терапии (гемотрансфузии) – до 36 недель постменструального возраста включительно.

При возникновении показаний детям проводилась гемотрансфузия – в одной группе дети получали 20 мл/кг эритроцитарной массы в соответствии с либеральным подходом, в другой – в соответствии с рестриктивным.

Кроме того, для профилактики анемии детям при рождении выполнялось отсроченное пережатие пуповины / «сцеживание» пуповины. И также все дети получали препараты железа, витамины В12 и Вс. Введение эритропоэтина не проводилось.

Предельный уровень гемоглобина, г/л, (гематокрита) для гемотрансфузии (венозная кровь):

Сутки жизниСостояние
ребёнка		Либеральный
подход		Рестриктивный
подход
3–7стабильное117 (35)93 (28)
 критическое136 (41)113 (34)
8–21стабильное103 (31)80 (24)
 критическое123 (37)100 (30)
Более 21стабильное93 (28)70 (21)
 критическое113 (34)90 (27)

* критическое состояние – проведение ИВЛ, СРАР FiO2>0,25 более 12 часов за последние 24 часа, необходимость в лечении открытого артериального протока, сепсиса или НЭКа на фоне нестабильной гемодинамики, более 6 апноэ за последние 24 часа, более 4 эпизодов снижения сатурации до 60% и менее, другие острые состояния.

Результаты

Все дети по достижении 24 (±1) месяцев скорректированного возраста прошли оценку нервно-психического развития. Под нарушениями развития предполагалось наличие одного или нескольких состояний: когнитивный дефицит, ДЦП, серьёзные нарушения слуха или зрения.

Врачи, производившие осмотр и интерпретацию полученных результатов, не знали какое лечение получали дети в периоде новорождённости (нахождения в ОРИТН).

В группе с либеральным подходом 79% детей (391 из 492) получили гемотрансфузию, с рестриктивным – 60% (311 из 521). Средний объём перелитой крови в группе с либеральным подходом составил 40 мл (16–73 мл), в группе с рестриктивным подходом – 19 мл (0–46 мл).

  1. Установлено, что отсутствует значимая разница в смертности и нарушениях развития между группами.
Оцениваемый результатЗначение
Смерть или нарушения
нервно-психического развития		Разница рисков 1.6%
(95% И, −4.8% to +7.9%);
AOR 1.05
(95% ДИ, 0.80-1.39; P =.72)

  1. При анализе данных исследования также не установлено значимой разницы в частоте возникновения БЛД, НЭКа и ретинопатии недоношенных.

*Transfusion of Prematures (TOP) [2].

В исследовании приняли участие 1824 недоношенных детей сроком гестации 22 0/0 — 28 6/7 недель и весом ≥1000 г из 41 отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Возраст при вступлении в исследование – первые 48 часов жизни, время проведения терапии (гемотрансфузии) – до 36 недель постменструального возраста включительно.

При возникновении показаний детям проводилась гемотрансфузия – в одной группе дети получали 15 мл/кг эритроцитарной массы в соответствии с либеральным подходом, в другой – в соответствии с рестриктивным.

Кроме того, для профилактики анемии детям при рождении выполнялось отсроченное пережатие пуповины / «сцеживание» пуповины. Введение эритропоэтина детям не проводилось.

Предельный уровень гемоглобина, г/л, для гемотрансфузии (венозная кровь):

Недели жизниРеспираторная
терапия		Либеральный
подход		Рестриктивный
подход
1 неделянет120100
 да130110
2 неделянет11085
 да125100
3 неделя
и старше		нет10070
 да11085

*Респираторная терапия: проведение ИВЛ, неинвазивной вентиляции, СРАР, подача дополнительного кислорода более 35%.

Результаты

Все дети по достижении 22–26 месяцев скорректированного возраста прошли оценку нервно-психического развития. Под нарушениями развития предполагалось наличие одного или нескольких состояний: когнитивный дефицит, ДЦП, серьёзные нарушения слуха или зрения.

Врачи, производившие осмотр и интерпретацию полученных результатов, не знали какое лечение получали дети в периоде новорождённости (нахождения в ОРИТН).

В группе с либеральным подходом 97.1% детей (885 из 911) получили, как минимум, одну гемотрансфузию, с рестриктивным – 88.1% (804 из 913). Общее количество гемотрансфузий в группе с либеральным подходом составило 5624, в группе с рестриктивным подходом – 4055. В группе с рестриктивным подходом 7.4% (299) гемотрансфузий были неоправданно выполнены вне протокола. При проведении дополнительного анализа данных, эти изменения, не оказали существенного влияния на общий итог исследования.

  1. Установлено, что отсутствует значимая разница в смертности и нарушениях развития между группами.
Оцениваемый результатЗначение
Смерть или нарушения
нервно-психического развития		Скорректированная
разница рисков
1.0 (95% CI 0.92–1.10);
P=0.93

  1. При анализе данных исследования также не установлено значимой разницы в частоте возникновения БЛД, НЭКа, ретинопатии недоношенных и ВЖК III–IV ст.

Вывод

Проведение гемотрансфузии в соответствии с либеральным подходом по сравнению с рестриктивным не снижает частоту смерти и нарушений нервно-психического развития у детей в 24 месяца скорректированного возраста, зато потенциально ведет к большему числу трансфузий и, следовательно, большей вероятности возникновения побочных эффектов.

Учитывая, что в международном сообществе до сих пор отсутствуют единые показания для гемотрансфузии у недоношенных детей, данные исследования [1,2] представили схемы с оценёнными долгосрочными последствиями. Однако, для окончательного вывода будем ждать систематического обзора (суммарной оценки результатов) важных исследований: ETTNO, TOP, Iowa, PINT [1–4].

Список источников

[1] Franz AR, Engel C, Bassler D, et al. Effects of Liberal vs Restrictive Transfusion Thresholds on Survival and Neurocognitive Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants: The ETTNO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(6):560–570. doi:10.1001/jama.2020.10690.

[2] Kirpalani H, Bell EF, Hintz SR, et al. Higher or lower hemoglobin transfusion thresholds for preterm infants. N Engl J Med 2020;383:2639-51. DOI: 10.1056/NEJMoa2020248.

[3] Bell EF, Strauss RG, Widness JA, Mahoney LT, Mock DM, Seward VJ, Cress GA, Johnson KJ, Kromer IJ, Zimmerman MB. Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1685-91. doi: 10.1542/peds.2004-1884. PMID: 15930233; PMCID: PMC2866196.

[4] Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, Asztalos EV, Heddle N, Blajchman MA, Peliowski A, Rios A, LaCorte M, Connelly R, Barrington K, Roberts RS. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):301-307. doi: 10.1016/j.jpeds.2006.05.011. PMID: 16939737.

Добавить комментарий