Оптимальный подход к переливанию крови у недоношенных детей

06.11.2020 @pediatrics_rus Нет комментариев

Недоношенные дети часто нуждаются в переливании крови для коррекции анемии.

Гемотрансфузия – эффективный метод, однако, как и любое лечение, связан с возможными побочными эффектами. Кроме того, имеются данные, что гемотрансфузия может повышать риск бронхолёгочной дисплазии (БЛД), некротизирующего энтероколита (НЭК) и ретинопатии у недоношенных.

На сегодняшний день в международном сообществе отсутствуют единые и чёткие показания для гемотрансфузии у новорождённых детей. В целом существуют два подхода: либеральный и рестриктивный. Их отличие заключается в пороговых значениях гематокрита и/или гемоглобина, при которых показано проведение гемотрансфузии. Либеральный подход имеет более высокие значения, и, как следствие, сопряжён с проведением более частых гемотрансфузий, рестриктивный подход имеет более низкие значения, и сопряжён с проведением более редких гемотрансфузий.

Либеральный и рестриктивный подходы появились в результате проводимых рандомизированных исследований, посвящённых поиску оптимального порогового значения показателей красной крови – гемоглобина / гематокрита – для гемотрансфузии у недоношенных детей. Подробнее об имеющихся исследованиях в нашем телеграм-канале @pediatrics_rus.

Последствия гемотрансфузии

В одном из исследовании, посвящённом определению пороговых значений для гемотрансфузии — PINT — после проведения дополнительного анализа полученных данных (post hoc analysis) было определено, что при переливании крови в соответствии с рестриктивным подходом у детей имеется бо́льший риск нарушений нервно-психического развития в будущем. Однако в исследовании ETTNO* (2011–2014), результаты которого были опубликованы в недавнее время, эта гипотеза не подтвердилась.

*Effects of Liberal vs Restrictive Transfusion Thresholds on Survival and Neurocognitive Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants.

Исследование ETTNO

В исследовании приняли участие 1013 недоношенных детей сроком гестации до 30 недель из 36 медицинских учреждений Европы. Возраст при вступлении в исследование – первые 72 часа жизни, время проведения терапии (гемотрансфузии) – до 36 недель постменструального возраста включительно.

При возникновении показаний детям проводилась гемотрансфузия – в одной группе дети получали 20 мл/кг эритроцитарной массы в соответствии с либеральным подходом, в другой – в соответствии с рестриктивным.

Кроме того, для профилактики анемии детям при рождении выполнялось отсроченное пережатие пуповины / «сцеживание» пуповины. И также все дети получали препараты железа, витамины В12 и Вс. Введение эритропоэтина не проводилось.

Предельный уровень гематокрита для гемотрансфузии (венозная кровь):

Сутки жизниСостояние
ребёнка
Либеральный
подход
Рестриктивный
подход
3–7стабильное<35<28
 критическое<41<34
8–21стабильное<31<24
 критическое<37<30
Более 21стабильное<28<21
 критическое<34<27

* критическое состояние – проведение ИВЛ, СРАР FiO2>0,25 более 12 часов за последние 24 часа, необходимость в лечении открытого артериального протока, сепсиса или НЭКа на фоне нестабильной гемодинамики, более 6 апноэ за последние 24 часа, более 4 эпизодов снижения сатурации до 60% и менее, другие острые состояния.

Результаты

Все дети по достижении 24 (±1) месяцев скорректированного возраста прошли оценку нервно-психического развития. Под нарушениями развития предполагалось наличие одного или нескольких состояний: когнитивный дефицит, ДЦП, серьёзные нарушения слуха или зрения.

Врачи, производившие осмотр и интерпретацию полученных результатов, не знали какое лечение получали дети в периоде новорождённости (нахождения в ОРИТН).

В группе с либеральным подходом 79% детей (391 из 492) получили гемотрансфузию, с рестриктивным – 60% (311 из 521). Средний объём перелитой крови в группе с либеральным подходом составил 40 мл (16–73 мл), в группе с рестриктивным подходом – 19 мл (0–46 мл).

  1. Установлено, что отсутствует значимая разница в смертности и нарушениях развития между группами.
Оцениваемый результатЗначение
Смерть или нарушения
нервно-психического развития
Разница рисков 1.6%
(95% И, −4.8% to +7.9%);
AOR 1.05
(95% ДИ, 0.80-1.39; P =.72)

  1. При анализе данных исследования также не установлено значимой разницы в частоте возникновения БЛД, НЭКа и ретинопатии недоношенных.

Вывод

Проведение гемотрансфузии в соответствии с либеральным подходом по сравнению с рестриктивным не снижает частоту смерти и нарушений нервно-психического развития у детей в 24 месяца скорректированного возраста, зато потенциально ведет к большему числу трансфузий и, следовательно, большей вероятности возникновения побочных эффектов.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

Franz AR, Engel C, Bassler D, et al. Effects of Liberal vs Restrictive Transfusion Thresholds on Survival and Neurocognitive Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants: The ETTNO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(6):560–570. doi:10.1001/jama.2020.10690.