Антенатальные стероиды на сроке 34—36 недель беременности

29.09.2021 @pediatrics_rus Нет комментариев

Назначение стероидов при угрозе преждевременных родов на сроке беременности 24—34 недели в современное время является стандартом. Антенатальные стероиды значимо снижают частоту возникновения дыхательных расстройств и прочих осложнений у детей, рождённых раньше срока [1].

Механизм действия стероидов

Стероиды ускоряют созревание альвеолоцитов у плода — клеток, ответственных за синтез сурфактанта. И также способствуют более быстрому всасыванию фетальной лёгочной жидкости и утоньшению альвеолярных септ — ходов. Подобные изменения важны для более эффективного дыхания и оксигенации у новорождённого после рождения.

Рекомендации

В некоторых странах профессиональные сообщества (ACOG, USA [2]) рекомендуют назначать стероиды не только на ранних сроках беременности, но также при угрозе преждевременных родов на сроке более 34 недель гестации.

Рекомендация основана на данных многоцентрового исследования (РКИ). Однако период наблюдения за детьми в данном исследовании составил 72 часа и 28 суток для некоторых вторичных точек. Исчерпывающая и убедительная информация насчёт эффективности и безопасности антенатальных стероидов на поздних сроках беременности для детей, включая долгосрочные последствия, пока отсутствует.

Безопасность

Почему важно определить не только эффективность, но и безопасность вмешательства?

Помимо снижения частоты респираторных нарушений и некоторых других осложнений, стероиды могут иметь негативное воздействие на нервную ткань плода / ребёнка. В экспериментальных работах с участием новорождённых животных, установлено, что антенатальное воздействие стероидов связано со снижением массы головного мозга, снижением миелина, медленной миелинизацией нервных волокон и пр. Исследования с участием новорождённых детей также показали возможное неблагоприятное воздействие стероидов на нервно-психическое развитие в будущем: выявлена более высокая частота возникновения ментальных и поведенческих расстройств у детей, чьим матерям стероиды вводились по сравнению с детьми, чьим матерям стероиды не вводились [3].

Систематический обзор

Для оценки эффективности и безопасности вмешательства — антенатального введения стероидов на сроке беременности 34 недель гестации и более — в недавнее время проведён систематический обзор [4].

PICO

P (patients / пациенты) — дети, рождённые на сроке беременности 34—36 недель гестации.

I (intervention / вмешательство) — антенатальное воздействие ГКС (глюкокортикостероидов), введённых матери на сроке 34—36 недель беременности при угрозе преждевременных родов.

C (comparison / сравнение) — дети, рождённые на сроке 34—36 недель гестации, чьим матерям ГКС не вводились.

O (outcome / результат) — эффективность (потребность в респираторной терапии и/или дополнительном кислороде) и безопасность (гипогликемия).

Вторичные конечные точки: потребность в проведении реанимационных мероприятий в родильном зале, частота госпитализации в ОРИТН, частота ТТН, частота РДС, смертность, потребность в ИВЛ, потребность во введении сурфактанта, нервно-психическое развитие, другие побочные эффекты (сепсис, судороги).

Включённые исследования

7 рандомизированных исследований (РКИ) и 4144 детей. Вмешательство в разных исследованиях было разным: введение бетаметазона или дексаметазона.

Результаты

Первичные конечные точки:

  • потребность в респираторной терапии и/или дополнительном кислороде

5 РКИ, 3844 детей, RR = 0.68(0.47–0.98), p = 0.04; гетерогенность: Chi2 = 8.84, I2 = 55%; качество доказательств умеренное. NNT = 20.

ГКС —ГКС +
160 / 1 тыс.109 / 1 тыс.
  • гипогликемия

4 РКИ, 3604 детей, RR = 1.61(1.38–1.87), p<0.00001; гетерогенность: Chi2 = 0.40, I2 = 0%; качество доказательств высокое. NNH = 13.

ГКС —ГКС +
125 / 1 тыс.201 / 1 тыс.

Вторичные конечные точки:

  • потребность в проведении реанимационных мероприятий в родильном зале

6 РКИ, 3871 детей, RR = 0.63(0.42–0.95), p = 0.03; гетерогенность: Chi2 = 8.73, I2 = 43%; качество доказательств низкое.

ГКС —ГКС +
165 / 1 тыс.104 / 1 тыс.
  • частота госпитализации в ОРИТН

6 РКИ, 3944 детей, RR = 0.84 (0.59–1.19), p = 0.32; гетерогенность: Chi2 = 18.44, I2 = 73%; качество доказательств низкое.

ГКС —ГКС +
381/ 1 тыс.320 / 1 тыс.
  • частота ТТН (транзиторного тахипное новорождённых)

5 РКИ, 3844 детей, RR = 0.90 (0.66–1.24) p = 0.53; гетерогенность: Chi2 = 7.57, I2 = 47%; качество доказательств низкое.

ГКС —ГКС +
114 / 1 тыс.102 / 1 тыс.
  • частота РДС (респираторного дистресс синдрома)

7 РКИ, 4143 детей, RR = 0.64 (0.35–1.17), p = 0.15; Chi2 = 13.55, I2 = 56%; качество доказательств низкое.

ГКС —ГКС +
68 / 1 тыс.43 / 1 тыс.
  • смертность

3 РКИ, 300 детей, RR = 0.94 (0.04–23.80), p = 0.97; гетерогенность: Chi2 = 2.27, I2 = 56%; качество доказательств очень низкое.

ГКС —ГКС +
1 / 1 тыс.1 / 1 тыс.
  • потребность в ИВЛ

4 РКИ, 3650 детей, RR = 0.78 (0.51–1.19), p = 0.25; гетерогенность: Chi2 = 1.09, I2 = 0%; качество доказательств среднее.

ГКС —ГКС +
27 / 1 тыс.21 / 1 тыс.
  • потребность во введении сурфактанта

3 РКИ, 3340 детей, RR = 0.45(0.11–1.84), p = 0.27; гетерогенность: Chi2 = 3.95, I2 = 49%; качество доказательств очень низкое.

ГКС —ГКС +
32 / 1 тыс.15 / 1 тыс.
  • нервно-психическое развитие

Данные в исследованиях отсутствуют.

  • другие побочные эффекты (сепсис, судороги).

Данные в исследованиях отсутствуют.

Заключение

Антенатальные стероиды на сроке беременности 34 недель и более помогают предупредить дыхательные расстройства у каждого 20 ребёнка (NNTB=20, 95%CI 16—50) и избежать реанимационной помощи в родильном зале некоторым из них, однако у каждого 13 ребёнка (NNTH=13, 95%CI 10—19) может возникнуть гипогликемия.

Более того, вероятно, что частота гипогликемии является недостаточно оценённой. В реальности гипогликемия может возникать чаще. В самом крупном исследовании, включённом в анализ, гипогликемия регистрировалась при уровне 2.2 ммоль/л, в то время как в международном сообществе принятый порог верификации низкого уровня глюкозы составляет 2.6 ммоль/л [5].

Помимо краткосрочных нежелательных эффектов антенатальных стероидов на поздних сроках беременности, стоит помнить о долгосрочных эффектах — потенциальном негативном влиянии стероидов на нервно-психическое развитие детей и потенциальном негативном влиянии перенесённой и/или несвоевременно скорректированной гипогликемии на нервно-психическое развитие детей.

Врачу следует внимательно оценивать потенциальную пользу и вред при назначении антенатальной профилактики стероидами. Данный вопрос нуждается в тщательном изучении.

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Поделиться ссылкой на статью:

Share on telegram
Share on vk
Share on facebook
Share on twitter
Share on facebook
Share on google
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on odnoklassniki
Share on email

Информация к статье:

Теги:
Список источников

[1] McGoldrick  E, Stewart  F, Parker  R, Dalziel  SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub4. Accessed 17 September 2021.

[2] Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e102-e109. doi: 10.1097/AOG.0000000000002237. PMID: 28742678.

[3] Räikkönen K, Gissler M, Kajantie E. Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children. JAMA. 2020;323(19):1924–1933. doi:10.1001/jama.2020.3937

[4] Deshmukh M, Patole S. Antenatal corticosteroids for impending late preterm (34-36+6 weeks) deliveries-A systematic review and meta-analysis of RCTs. PLoS One. 2021 Mar 22;16(3):e0248774. doi: 10.1371/journal.pone.0248774. PMID: 33750966; PMCID: PMC7984612.

[5] Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC et al; NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1311-20. doi: 10.1056/NEJMoa1516783. Epub 2016 Feb 4. PMID: 26842679; PMCID: PMC4823164.