Препараты первого выбора
Парацетамол или ибупрофен рекомендуется использовать как терапию первой линии при лечении боли у детей [1—4]. Они являются наиболее изученными обезболивающими препаратами, которые применяются в детской практике, и обычно хорошо справляются с болью малой и средней интенсивности.
Оба препарата обладают хорошей эффективностью и помимо обезболивающего эффекта оказывают антипиретическое (облегчают лихорадку). При назначении в терапевтических дозах побочные эффекты возникают относительно редко [5,6], но все же не исключены.
Детям рекомендовано назначать самую меньшую дозировку какого-либо препарата самым коротким курсом лечения [2].
Ведущие научные организации одобряют оба препарата на выбор, не отдавая предпочтений какому-либо из них конкретно, но окончательное решение должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей ребенка [2,7].
А можно ли их сочетать?
Для устранения боли рекомендуется использовать парацетамол или ибупрофен. Одновременное их использование или чередование хоть и обладает более выраженными обезболивающим и антипиретическим эффектами [8], но повышает вероятность развития побочных реакций.
Парацетамол и ибупрофен имеют разный метаболизм и период полужизни (парацетамол 4,5 часа, ибупрофен 1—2 часа). Парацетамол рекомендуется принимать каждые 4 часа, а ибупрофен — каждые 6—8 часов. Как видно, оба препарата имеют разный режим приема и их сочетание или чередование может быть проблематичным [9].
Одновременное сочетание препаратов или их чередование можно рассматривать, если при использовании одного лекарства ответ был недостаточным, и то сначала рекомендуется провести замену препарата, и только при неэффективности рассмотреть совместный или поочередный прием [10,11].
Сочетание препаратов повышает вероятность развития токсических эффектов.
На сегодняшний день нет убедительных доказательств о том, чтобы сделать вывод о явном преимуществе совместного приема или чередования парацетамола и ибупрофена по сравнению с монотерапией [12]. Большинство рекомендаций в мире не поддерживает эту стратегию [13].
Как насчет других лекарств?
Стоит помнить, что большинство обезболивающих препаратов являются не до конца изученными у детей. На сегодняшний день крайне мало данных об их эффективности и безопасности [14,15]. Подробнее с этим суждением можно ознакомиться в статье «Хроническая боль у детей».
Но также в науке имеются достаточные знания о некоторых препаратах, использование которых крайне не рекомендуется:
I. Анальгин (метамизол натрия, дипирон):
- Относится к нестероидным противовоспалительным препаратам, является пролекарством (попадая в организм претерпевает некоторые биохимические реакции и превращается в активное вещество) [16,17].
- Препарат запрещен к использованию у детей младше 15 лет [18]. В ряде стран его невозможно купить даже для взрослых, так как он полностью снят с производства.
В США отказались от анальгина еще в 1970 году.
- Препарат не является более эффективным, чем парацетамол или другие НПВС [16].
- Анальгин имеет ряд серьезных побочных эффектов, один из них — токсическое влияние на клетки крови, а именно вызывает агранулоцитоз — состояние, при котором уменьшается количество лейкоцитов (снижение нейтрофилов ниже уровня 0.5 х 109 л-1) и организм становится крайне восприимчивым к различным инфекциям [16,17].
Первое описание анальгин-индуцированного агранулоцитоза датируется 1936 годом. Начиная с этой даты, в мире регулярно фиксировались подобные случаи, из которых некоторые имели фатальный исход [19].
По данным ВОЗ (VigiBase) анальгин является причиной агранулоцитоза, вызванного лекарствами примерно в ~5% случаев [19].
Чем больше доза анальгина и продолжительность его приема, тем больше риск реализации его токсических эффектов. Риск постепенно уменьшается только после 10 дней от последнего приема лекарства [17].
II. Аспирин (ацетилсалициловая кислота):
- Относится к нестероидным противовоспалительным препаратам, обладает выраженной антиагрегантной активностью.
- Запрещен к использованию у детей до 15 лет [20].
- Может стать причиной развития острого повреждения печени и головного мозга (синдром Рея) [21].
Если ребенок болеет вирусной инфекцией (грипп, ОРВИ, ветрянка), выздоравливает, или даже в недавнее время находился в контакте с больным указанными инфекциями при приеме аспирина вероятность развития синдрома Рея повышается многократно. Это состояние прогрессирует очень быстро, и неоказание скорой помощи приводит к летальному исходу. Но также стоит заметить, что не только прием таблеток аспирина повышает эту вероятность, но и использование других лекарств (в некоторых противорвотных, противопростудных и обезболивающих препаратах салицилаты являются составным компонентом) и косметических средств (салицилаты в составе многих лосьонов и кремов легко всасываются через нежную детскую кожу) [22].
III. Нимесулид (нимесил):
- Относится к нестероидным противовоспалительным препаратам.
- Запрещен к использованию у детей до 12 лет [23].
- Во многих европейских странах от этого препарата отказались в 2002—2004 годах [24].
- Препарат обладает высокой гепатотоксичностью. Проявления поражения печени могут возникать в течение нескольких дней — 6 месяцев после приема [6,25].
Поражение печени, вызванное нимесулидом, в большом проценте случаев является летальным или требует срочной трансплантации печени.
- Нимесулид не является более эффективным лекарством для устранения боли по сравнению с парацетамолом или другими нестероидными препаратами [26].
И в заключение, перед использованием или покупкой обезболивающего препарата (да и любого другого) стоит обращать особое внимание на его состав. Сиропы или таблетки, доступные в широкой продаже, могут представлять собой комбинацию вышеуказанных или каких-либо других запрещенных препаратов.
Дополнительно о лечении боли можно почитать в статье «Принципы лечения боли у детей».